望診在四診中排第一，很多人講望診是最神的。我認(rèn)為望診不是最神的，而是最方便的。走在大街上人家不會(huì)讓你摸摸脈、看看舌頭，看看臉總不犯法吧。
今天主要講臨床上的一些體會(huì)。第一部分是望診中的多信息論。有人望診望手、望眼睛、望耳朵……都有，生物全息學(xué)說說明，人體的任何一個(gè)部位都可以作為一個(gè)整體去觀察。既然有那么多機(jī)會(huì)，臉上首先有七竅，有顏面、有臉形、有頭發(fā)，還有胖瘦，有很多供我們看的。所以我們切不可以在學(xué)習(xí)望診時(shí)只在一方面下功夫，而應(yīng)學(xué)習(xí)多方面。
望診的望是觀察而不是簡(jiǎn)單的看。不但有觀，還要有察。難的是你不要抱著這么個(gè)想法：我看鼻子最好，我看眼睛最好……望診再準(zhǔn)，也只有70％的準(zhǔn)確率。我若有三個(gè)方法診一個(gè)胃病，我在三個(gè)地方看出來了，準(zhǔn)確率是不是到80％了？若有五個(gè)方法，是不是到90％了？臨床上不但望多處，還把望、聞、問、切有機(jī)結(jié)合進(jìn)去，準(zhǔn)確率就高的多了。
一．望診中的多信息論：
望診一定要從多方面獲得信息，才能準(zhǔn)確。第一點(diǎn),總結(jié)出兩句話：“從有意處落目，從無意處發(fā)現(xiàn)。”何謂有意？別人找你看病，你還漫不經(jīng)心嗎？“有意”首先是病人來了我要專注于他，聚精會(huì)神，但絕不是死盯著他不放。曾經(jīng)有這樣的情況：病人來了旁邊的學(xué)生死盯著人家看，別說是女的，男的也讓你給看臉紅了，就把某些方面掩蓋了，我們還怎么看呢？
所以，余光特管用，最會(huì)偷看人！這偷看還得有技巧，不能讓別人認(rèn)為你賊眉鼠眼的，得讓別人感覺你很親切，很關(guān)心別人。病人有一個(gè)優(yōu)點(diǎn)，你馬上就點(diǎn)出來，氣氛一下子就緩解了許多。我看病時(shí)，若細(xì)看病人眼上長(zhǎng)的痣，就會(huì)對(duì)他說：“你眼睛長(zhǎng)得真好�！辈∪司蜁�(huì)喜笑顏開，他的面部就放松了。
在專注時(shí)一定要用活法。眼睛大多與舌同時(shí)看。在看一次病時(shí)，通常會(huì)看病人四五次舌頭，實(shí)際在看一次舌時(shí)就偷看一次臉，真的很重要，在看舌時(shí)他不戒備你。
后來發(fā)覺舌頭看三遍后結(jié)果不一樣。我看病很重視津液。一個(gè)人剛進(jìn)門還沒說話，一伸舌頭津液是很好的。如果說半天話后再伸舌津液不少仍然很潤(rùn)的話，這人的病就不要緊，治療起來容易得多；如果說十分鐘話后與初時(shí)舌象不同，治療時(shí)要考慮津液的問題，津液供不上了，這人可能出現(xiàn)急躁、易怒。治療時(shí)我就要加重一些氣陰方面的藥，或加一些升騰方面的藥。
“關(guān)注”還有另一個(gè)含義，就是不停的去看，并把看放在語言交流之中，要盡快地讓病人放松下來配合你。比如說站在這里講課，我就有點(diǎn)緊張，表情就很不自然。我不隨意，你就看不到真正的我。看病時(shí)也是這樣，很多病人一坐下來手心就冒汗，其實(shí)他手心并不是真的出汗，等他坐了十分鐘后再去摸他的手就不一樣了。這時(shí)候才對(duì)他的診斷有一個(gè)大概的了解。
所謂在“無意中發(fā)現(xiàn)”，是指在自然中發(fā)現(xiàn)。我有這么一個(gè)信念：希望在兩分鐘內(nèi)與病人打開隔閡，進(jìn)入默契階段。這很重要。所謂默契，絕不是病人跟你默契，而是你跟病人默契。病人剛進(jìn)來，你有意地觀察他，他卻什么都不知道還跟你說個(gè)不停呢。
第二個(gè)階段是進(jìn)入診病狀態(tài)，病人有不同的心態(tài)，他們跟你配合的程度就不一樣。這時(shí)我就要采取一些方法。我認(rèn)為對(duì)疾病最了解的是病人而不是醫(yī)生。你得先知道病人來求診的目的是什么。作為醫(yī)生來說，病人要解決的是他的所求，不是說你認(rèn)為他有什么病應(yīng)該從哪里治。
第三個(gè)階段是出神入化階段。這個(gè)“神”是病人出來，“入化”是醫(yī)生入進(jìn)去。你要把病人的表現(xiàn)迅速轉(zhuǎn)化為你所掌握的信息，然后在他身上得到反饋。病人說腰疼，你就說好我給你治腰疼。病人肯定不干，他要求你說明腰痛是怎么回事。如果你腦子根本沒有去想，這就麻煩了。病人來看腰痛，我可能在望診中先看他腎的部位——腎的部位在兩頤（即耳前)，如果沒有問題我就看另一個(gè)部位——目外眥下方也屬腎。這一點(diǎn)是怎么得出來的我后面會(huì)說明。
所以要病人配合，不知不覺就進(jìn)入醫(yī)生所設(shè)的圈套之中。這圈套不是要去坑害病人，而是讓病人把他身體上的不適納入你的視線和診療中來。舉個(gè)例子：如果有一病人眼窩深陷，我一般認(rèn)為眼窩深陷是胃氣虛，這時(shí)候我就迅速地看鼻翼顏色的變化，這兩部分都是胃氣的體現(xiàn)，同時(shí)看舌有沒有胃氣，我還看耳朵上的胃區(qū)。若病人只是眼窩深陷，在別的部位都找不到支持胃不好的證據(jù)，這時(shí)再細(xì)心的體會(huì)他的脈，發(fā)現(xiàn)兩寸脈弱，這時(shí)我就不把兩寸脈看作心、肺而是看成是頭部。因?yàn)槊紝侔螂捉?jīng)，膀胱即太陽，太陽居最上，一定要往下照。這是我就認(rèn)為病位在頭。我再看舌，還沒伸舌他就長(zhǎng)出一口氣，這是就要找根據(jù)了。他沒有胃的癥狀就該有頭暈的癥狀，一問果然，并說有家族性血壓.html" target="_blank" >低血壓。以前我一直以為這兒（上眼瞼)只診胃氣虛，這時(shí)我就多了個(gè)發(fā)現(xiàn)。這個(gè)發(fā)現(xiàn)是在診病當(dāng)中無意碰撞得出的，絕不是刻意找的。我就開方，并問他除了治頭暈還有什么要求。他說還有脫肛。大家知道，不管低血壓，還是胃氣下陷，還是脫肛都是一個(gè)方法：提升中氣。這病人是不是給了我一個(gè)信息：以后碰到脫肛的，我就從這個(gè)地方去觀察？從上眼瞼下陷觀察脫肛的符合率是多少？在這之前，我們腦子里之有一個(gè)成見，今天病人無意中給了我們兩個(gè)信息，在這時(shí)候我就特別感謝病人。現(xiàn)在很多醫(yī)生老跟病人發(fā)火，沒有理由啊是不是？病人那么信賴你，把生命交給你，把錢送來，你說干什么就干什么？你說和苦藥湯就喝，你說扎針就扎兩下。
望診一定要注意多信息、多靶點(diǎn)、多方位的豐富診斷。
在看病過程中，有很多是醫(yī)生沒有留意到，因?yàn)椴∪颂嗔�。若是一上午看三十個(gè)、四十個(gè)病人，你不可能每一個(gè)病人都看得那么細(xì)。也有可能你漏掉、丟掉的時(shí)候。有時(shí)候患者的無意的表情可以給醫(yī)生很好的啟迪。曾經(jīng)有那么一個(gè)男性病人，三十多歲，他有一個(gè)動(dòng)作。他還年輕，臉上沒有皺紋，但臉頰上的一塊肌肉老頻繁的往上抽，給我的感覺好像在眨眼。他的動(dòng)作多了我就發(fā)現(xiàn)了。發(fā)現(xiàn)他這地方實(shí)際上有個(gè)印。我問病人你想看什么？他說耳朵老癢。我才知道，他這地方老皺是因?yàn)槎浒W，神經(jīng)反射。后來我在看病時(shí)，一看這里有皺紋就問病人是不是耳癢、耳鳴，病人都說是。耳跟腎有關(guān)系，所以我診斷腎時(shí)也看這個(gè)地方。但也有這里有皺紋的病人無耳癢、耳鳴，腎也不虛。你別著急，慢慢找，一定能找到腎虛的根據(jù)。我曾經(jīng)看一個(gè)病人，腎性高血壓，這時(shí)西醫(yī)的名詞。我問病人你耳癢嗎?不癢。耳鳴嗎？不響。腰疼嗎？不疼。然后我一評(píng)脈，病人是個(gè)男士，兩尺脈卻特別大。我說你有高血壓?jiǎn)�？他說我有啊。我說你的高血壓是腎性高血壓。他說協(xié)和也是這么說的。我發(fā)現(xiàn)這個(gè)地方與腎有關(guān)系，同樣的情況呈現(xiàn)在不同人身上，結(jié)果是不一樣的。所以不要把一樣?xùn)|西看得太死了。有一次我和學(xué)生在討論手診，有一個(gè)擅長(zhǎng)看手診的人給病人看手，說病人胃不好，還得說出胃怎么不好，是胃潰瘍、是膽囊炎什么的，得精確地說出來。我說那就不是中醫(yī)了。我們一定要切忌這種刻舟求劍的望診。后來我發(fā)現(xiàn)愛眨眼的人，你們說眼睛與誰有關(guān)系呀？同學(xué)：肝。只跟肝有關(guān)系嗎？“五臟六腑之精皆上注于目”呀！有人認(rèn)為眨眼病位就在肝，可是那位病人恰恰不在肝在腎。
曾經(jīng)有這么個(gè)病例，我當(dāng)時(shí)過于自負(fù)了，病人眼睛頻繁地眨。我問他眼干嗎？他說眼干。我因?yàn)樘矚g用逍遙散了，所以加味逍遙就上去了。結(jié)果吃完什么事都沒管，還拉稀。我找不到答案啊，我在舌象上、脈上死拉硬拽地硬是要找到肝血不足的證據(jù)，但病人吃了沒效還腹痛，說明我的藥過于涼了。我就反復(fù)地觀察，并與病人交流，最后他告訴我一個(gè)現(xiàn)象：早上一起來腳后跟就疼。我問他睡覺什么姿勢(shì)。同學(xué)們注意啊，早上醒來腳后跟疼也可能與睡姿有關(guān)系。他說：我一般睡覺不枕枕頭。這時(shí)我腦中就有個(gè)想頭了：他不枕枕頭，往頭上去的血就多，腳底的血就少，因?yàn)轭^離心臟比較近，對(duì)不對(duì)？我們說手涼腳涼，但沒人說我腦袋涼的。“頭為諸陽之會(huì)”，它決不能夠腦袋先涼，頭部血管又那么豐富。我問他除了腳后跟疼，有沒有脖子不舒服？
他說有。中醫(yī)講“腎主骨”啊。這時(shí)候我趕緊再在脈上去體會(huì)，這時(shí)的脈不知怎么腎脈竟是虛的。我當(dāng)初怎么就沒發(fā)現(xiàn)呢？然后我就開了獨(dú)活寄生湯加上青黛、木瓜。這兩味藥以前介紹過，是祝老治療腳后跟疼的經(jīng)驗(yàn)對(duì)藥，再來復(fù)診的時(shí)候，病人眨眼的現(xiàn)象得到了改善。這就給了我一個(gè)啟示：若有人早上到我這來看病，上眼皮是腫的，我就問他有沒有脖子梗不舒服，我發(fā)現(xiàn)上眼皮跟頸椎也有關(guān)系。大家試想一下，這個(gè)關(guān)系是怎么聯(lián)系上的。這一是臨床上發(fā)現(xiàn)頸椎不好時(shí)這里有變化，第二從經(jīng)絡(luò)上說這是足太陽膀胱經(jīng)，它是相鄰的。你能眉毛不動(dòng)地眨眼么？試試可以，這是正常的眨眼。但當(dāng)你老是眨眼睛時(shí)，眼眉是不會(huì)不動(dòng)的，它的幅度太大了。它的幅度變大后，一定跟膀胱經(jīng)有關(guān)系。也有的人頻繁眨眼眉毛不動(dòng)的，這時(shí)你就不要考慮腎了，要考慮肝，加上養(yǎng)肝血的藥就有效。
這就是絕活！這就是中醫(yī)整體觀念在望診中的體現(xiàn)！千萬不能一開始就把病給定住了，于是也把你定住了。我看病時(shí)還喜歡問職業(yè)。曾經(jīng)有這么一個(gè)病人，這個(gè)病人是畫京劇臉譜的。我就讓他給我講講，各種劇目不同，霸王項(xiàng)羽的臉譜也不同。這些臉譜間有沒有相同的地方。他說有，眼睛這里是往下垂的。我問他眼睛為什么要畫下垂，他說眼睛下垂的短壽。我覺得挺有意思的，就問他是誰告訴他的，他說他的老師就這么傳的。我認(rèn)為這其中一定有道理。后來我去看醫(yī)院心臟監(jiān)護(hù)室的危重病人，看他們的眼窩是不是低的。真有一部分人是低的。后來我覺得我錯(cuò)了，又跟畫京劇臉譜的人交流。我說我發(fā)現(xiàn)眼睛下垂的人都心胸狹窄。為什么？因?yàn)槲液髞硪幌�，�?xiàng)羽早死是因?yàn)樗鵀踅赖�。這就是悟，我把它弄活了。因?yàn)槲胰バ呐K監(jiān)護(hù)室去看，有人的眼睛不低也照樣死了。我就想項(xiàng)羽不是患心臟病死的，而是自殺死的。這類人有自殺傾向，或者說這類人小心眼，易得郁癥.html" target="_blank" >抑郁癥。后來我臨床觀察，還真的是愛得抑郁癥，所以開方就開十味溫膽湯啦。
第三部分是把望診載于聞、問、切診之中。大家都知道中醫(yī)看病是通過望聞問切進(jìn)行的。現(xiàn)在有非常多的論述望聞問切的文章，但我認(rèn)為分述可以，分用不可以。你可以分別去論述，但絕對(duì)不可分開運(yùn)用，一定要有機(jī)結(jié)合，即是不要怕病人，要學(xué)會(huì)與病人對(duì)話。王萌寫了一篇小文，講得特別好，她看了同學(xué)的同學(xué)，就記下了她是怎么一環(huán)扣一環(huán)地問那個(gè)病人的。盡管那里面沒有太多的望、聞的內(nèi)容，以問為主，但還是說明她掌握了看病的方法，把這些東西很自然的融合到一塊去了。在看病時(shí)若光憑望，常常會(huì)望而不見，滑過去了。如果結(jié)合了舌診、脈診、問診，漏掉的東西就會(huì)很少。經(jīng)常有同學(xué)對(duì)我說：“老師您的望診真神，可是為什么我們拿您教的知識(shí)回去練習(xí)的時(shí)候常常不好使呢？”我說：“那是因?yàn)槟惆淹\和其他三診脫開了，就不準(zhǔn)了。”同學(xué)們說：“那有沒有什么方法讓我們一看就知道，先不管三診，讓我們先掌握點(diǎn)？”大家別著急，到最后我一定有兩招會(huì)告訴大家。
關(guān)于臉面、七竅、身體的外露部位，你一望就知道了。但是，有很多內(nèi)在的東西你看不見。并且即使外在的東西你看見了，不同的人也有不同的結(jié)果。這怎么辦？這時(shí)候就需要把學(xué)過的醫(yī)學(xué)知識(shí)和從病人處得到的信息迅速結(jié)合起來。這就要求學(xué)習(xí)中要有積累。現(xiàn)在有人跟我抄方抄得很辛苦，問有什么感想嗎？“沒有�！被厝ズ笠�?yàn)閷W(xué)習(xí)太忙了，因?yàn)橐^英語六級(jí)，因?yàn)橐觥切┎v抄回去根本就沒有“溫習(xí)”，學(xué)而不思，肯定沒有什么收獲。我今天抄了50個(gè)病例，哪怕只有一個(gè)病例有意思，回去后也改翻翻，不會(huì)感覺自己寫沒的寫，說沒的說，也沒有問題可提了。
下面我講多靶點(diǎn)望診與現(xiàn)代科學(xué)合參。所謂多靶點(diǎn)望診，我已經(jīng)講了很多了。望診有狹義和廣義之分。所謂狹義者多以顏面、七竅為主，這時(shí)我們?cè)诳床≈斜容^方便、常�？吹牟课�。但是在看病時(shí)，病人的手、指甲、甚至坐姿、步態(tài)、穿衣的顏色，都能變成望診的內(nèi)容。收獲一定不會(huì)很大，如果你把神態(tài)、性格、語速、年齡都結(jié)合起來，肯定會(huì)看到更多結(jié)果。一個(gè)病人進(jìn)來，說她胸憋氣短，一看這是位女士，五十多歲，正處于更年期的年齡，我馬上問她有烘熱汗出嗎？她說有。在這時(shí)候她的胸憋、心慌、氣短你就不能看成是心臟病，而是有證據(jù)顯示是更年期的表現(xiàn)，與年齡有關(guān)。還有的人不是，看上去五十歲，其實(shí)人家才三十八，如果一個(gè)人三十八歲就出現(xiàn)五十歲人的面容，那就說明了那人的身體就有五十歲人的狀態(tài)。在三十八歲出現(xiàn)烘熱汗出的，絕不占少數(shù)。我就看過一個(gè)27歲的女孩卵巢就萎縮了，出現(xiàn)了烘熱汗出。她雖然不是那個(gè)年齡而出現(xiàn)了那個(gè)病，我們就按那個(gè)方法治療，效果也挺好。其實(shí)望診里也有診病治病的竅要。
我記得有個(gè)病例，一個(gè)病人說話特快，說話的聲音也特大，你不開口她也不說話，你一張嘴她也跟著講。你想想，她老追著你的話講，她能不累嗎？這個(gè)人一定很疲勞。這類外向的人一直消耗自己，易出現(xiàn)疲勞之象。后來我就不說話了，只平著脈，她就“唉”地嘆了一口氣。我就說：“你何苦呢，這么跟我撐著，給我個(gè)說話的機(jī)會(huì)好不好？”這就說明她這種急于表達(dá)的狀態(tài)反映出她體內(nèi)是上實(shí)下虛的。一平脈也是上實(shí)下虛，一伸舌也是上實(shí)下虛。在這時(shí)我用一個(gè)治療上實(shí)下虛的方子能不好用嗎？在這里我想講一本書，秦伯未先生寫的《清代名醫(yī)驗(yàn)案精華》，大家可以讀讀，我估計(jì)現(xiàn)在的人很難對(duì)它產(chǎn)生興趣。因?yàn)榇蠖鄾]有癥狀，只有舌苔脈象，甚至有些連舌苔都沒有，只有脈象，再簡(jiǎn)單的，只有病名。我們讀起來是不是很困難？留下來的信息太少了。為什么古人在那時(shí)能看病，是他抓住了發(fā)病的機(jī)制和機(jī)理，他掌握了關(guān)鍵的一個(gè)東西。因?yàn)椤肚宕t(yī)驗(yàn)案精華》中有一部分醫(yī)案是宮廷醫(yī)案，你不可能讓皇帝伸舌讓你看兩分鐘，對(duì)不對(duì)？也不可能兩眼盯著嬪妃的臉不放，你根本沒有這個(gè)機(jī)會(huì)。所以唯一能做的就是平脈了。這時(shí)只平脈也能看病，其實(shí)只要伸手過來，你就可以看手。九一年我買了一輛車去南陽，出了車禍，我的司機(jī)就在南陽住院了。住院同屋還有一個(gè)人，頭上全纏滿了繃帶，什么都看不見。那時(shí)候我望診還不行呢，我去看望我的司機(jī)時(shí)，同屋的人聽說我會(huì)看病就要我給他看一下。我想他哪都纏著繃帶，我看哪�。【蛦査抢锊缓冒。克f肚子老抽，我問是受了外傷才抽的嗎？他說不是，平常就一直抽，打上石膏反而不抽了——抽不抽也不知道了。因?yàn)槲乙谀亲滋欤团阒緳C(jī)與同屋的人聊天。后來我發(fā)現(xiàn)那人有一個(gè)動(dòng)作：腳經(jīng)常上下蹺動(dòng)，我就自己體會(huì)這樣不停的動(dòng)，腿肚子老繃著，沒法不疼。后來我在臨床上也看到一些病人坐著沒事腳老那樣動(dòng)，上下敲擊地面，我不能說人家腿肚子有沒有轉(zhuǎn)筋，而是去問他有沒有腰疼。因?yàn)槟遣课皇前螂捉?jīng)，沒有人坐著特舒服腳那樣亂動(dòng)的。
本文來自: 華夏中醫(yī)論壇
