藥有相反，其說始見于《神農(nóng)本草經(jīng)序例》（原書早佚，現(xiàn)行本為后世從歷代本草書中所輯出者)。五代時韓寶升《蜀本草》指出：“相反者十八種”，當為十八反說的藍本。迨至金代，張元素《
珍珠囊補遺藥性賦》將?十八反?以及?十九畏?編成歌訣廣為流傳，相沿至今。千百年來，父以傳子，師以授徒，藥房見有“反藥”，則拒絕配藥；若干有“反藥”的良方，被束之高閣；至于醫(yī)生因用“反藥”而負屈含冤者，古往今來，更不知凡幾！尤有甚焉，“十八反”之外，還有“株連”：筆者一次處方中
半夏與
附子同用，病人去市內(nèi)藥店配藥，藥工一看，面露鄙夷地說：“醫(yī)生連半夏反附子都不知道么？這應(yīng)該是常識�！备阶幽烁缴�
川烏者，半夏反附子，便是因母而牽連到子，這不是“株連”、“擴大化”是什么？
對此，我們先不妨看一下前人的論述。
處方中用反藥者，首推漢代醫(yī)圣張仲景，《金匱要略?痰飲篇》之
甘遂半夏湯（甘遂、半夏、
芍藥、
甘草、蜜)，甘遂和甘草同用；同書腹?jié)M寒疝宿食病篇之赤丸（
茯苓、
細辛、
烏頭、半夏)，烏頭與半夏同用。
唐代有藥王之稱的孫思邈，在其兩部《千金方》中，用反藥的處方乃多達數(shù)十方，如《千金要方》卷七之風緩湯，烏頭與半夏同用；大八風湯散，烏頭與
白蘞同用；卷十茯苓丸，
大戟與甘草同用；卷十八大五飲丸既有
人參、
苦參與
藜蘆同用；又有甘遂、大戟、
芫花與甘草同用，皆其例也。
宋代官方頒布推行的《局方》，其潤體丸、
烏犀丸二方皆川烏與半夏同用。陳無擇《三因方》卷十四大豆湯，甘草與甘遂同用。許叔微《本事方》星附散、趁痛丸二方皆半夏與川烏同用。
金代李東垣散腫潰堅湯，
海藻與甘草同用。
元代
朱丹溪《脈因證治》
蓮心散芫花與甘草同用。
明代吳昆《醫(yī)方考》卷一通頂散，人參、細辛與
藜蘆同用。陳實功《外科正宗》
海藻玉壺湯海藻與甘草同用（此方后來載入?yún)侵t等編《醫(yī)宗金鑒》中)。
清代余聽鴻《外證醫(yī)案匯編》輯錄名家方案，其中瘰癘門亦有海藻甘草者。
以上例子，不過信手拈來，漢唐宋金元明清皆有了，可見所謂反藥也者，“古人立方，每每有之”（余聽鴻語)。那么，前人于此持什么態(tài)度呢？一種意見是：既有成說，不如不用為好。如陶宏景說：“凡于舊方用藥，亦有相惡相反者，如仙方甘草丸，有
防己、細辛；俗方
玉石散，用
瓜蔞、干
姜之類，服之乃不為害，或有將制者也，譬如寇賈輔漢，程周佐吳，大體既正，不得以私情為害。雖爾，不如不用者良。”（原書佚，轉(zhuǎn)引自《本草綱目》)。另一種意見是：賢者用得，昧者用不得。如虞摶說：“其為性相反者，各懷酷毒，如兩軍相敵，決不與之同隊也。雖然，外有大毒之疾，必有大毒之藥以攻之，又不可以常理論之也。如古方感應(yīng)丸用
巴豆、牽牛同劑，以為攻堅積藥，
四物湯加人參、
五靈脂輩，以治血塊。丹溪治尸瘵二十四味蓮心散，以甘草、芫花同劑，而謂好處在此。是蓋賢者真知灼見方可用之，昧者固不可用妄試以殺人也。夫用藥如用兵，善用者置之死地而后成，若韓信行背水陣也；不善者徒取滅亡之禍耳，可不慎哉。”再一種是李時珍的意見，他說：“古方多有用相惡相反者。蓋相須相使用同者，帝道也；相畏相殺同用者，王道也。（注：這里的‘相畏’是依《本經(jīng)名例》：‘有毒者宜制，可用相畏相殺者’與后世‘十九畏’之‘畏’完全不同)；相惡相反同用者，霸道也。有經(jīng)有權(quán)，在用者識悟耳�！彼�指出：“胡洽居士治痰澼，以
十棗湯加甘草、
大黃，乃是痰在膈上，欲令通泄以拔去病根也。東垣李杲治頸下結(jié)核，海藻潰堅湯，加海藻；丹溪朱震亨治勞瘵蓮心飲，用芫花，二方皆有甘草，皆本胡居士之意也。故陶弘景言古方亦有相惡相反，并乃不為害。非妙達精微者，不能知此理。”他的意思是說，用者能夠“妙達精微”，有所“識悟”，還是可以用的，不過需要特別慎重而已。以上這三種意見，應(yīng)該是有一定的代表性的。
對于“十八反”的問題，朱良春老曾多次向吾儕道及：
①我從來都是有斯癥用斯藥，當用則用，不受“十八反”、“十九畏”之類成說的約束。臨床六十年來，海藻與甘草同用治療頸淋巴結(jié)核、單純性及地方性甲狀腺腫大、腫瘤；人參（
黨參)與五靈脂同用治慢性萎縮性胃炎、胃及十二指腸潰瘍；海藻、甘遂與甘草同用治療胸水、滲出性
胸膜炎，皆效果甚佳而未見任何毒副作用。
②“十八反”之說，本身就有很多可商之處。如人參、苦參、
丹參、
沙參等反藜蘆，四種藥雖皆以“參”為名，而眾所周知，其功能性味主治各異，豈有一沾上“參”之名，便皆有反藜蘆之理？又，海藻與
昆布性味主治皆相同，常常二者同用，為何甘草只反海藻不反昆布？
③“十八反”為何相反？即其相反的道理是什么？古今皆沒有一個說法。只能說是古人的實踐經(jīng)驗，很可能是古人在實踐中把偶然當作了必然。要說實踐經(jīng)驗，那么，前述從漢代張仲景，唐代孫思邈，宋代陳無擇、許叔微，金元李東垣、朱丹溪，明代陳實功，清代余聽鴻等記載的又是不是實踐經(jīng)驗？
④“十八反”的三組藥中，芫花、大戟、甘遂、烏頭（川
草烏)、藜蘆皆有毒的劇藥，即芫花、大戟、甘遂不與甘草配伍，藜蘆不與諸參、辛、芍等配伍，烏頭不與半、蔞、貝、蘞、及配伍，都會因用量太大，煎煮不當，服藥太多，或患者體弱不支，而出現(xiàn)中毒，甚至可致死亡。因此，古人?十八反?之說，很可能是在這種情況下作出來的錯誤判斷。
⑤如果拘于“十八反”之說，一方面，許多古人包括張仲景的名方都得不到運用（當然也有人用)，勢必使許多古人的好經(jīng)驗被廢棄不用；另一方面，中藥配伍中很可能存在真正相反的藥，即絕對不能配合使用，誤用后會有中毒、死亡危險的中藥，“十八反”反而會使人們對這些可能存在的真正相反的藥物的進一步的認識和探索帶來負面影響。
⑥朱良春老最后指出：“十八反”之說不能成立，“十九畏”更屬無謂。對于古人的東西，應(yīng)予批評地吸收，不是凡古人說的就一定對，古人有大量好的經(jīng)驗，但限于時代條件，也有不少不可取的，如《神農(nóng)本草經(jīng)》說
丹砂（
朱砂)“可久服”，李時珍《本草綱目》說
馬錢子（
番木鱉)“無毒”等皆是。現(xiàn)在應(yīng)該是為“十八反”平反的時候了！不知醫(yī)界賢達以為然否？
－－－－－－－－－－－以毒攻毒從這里得到了論證
－－－－－－－－－－－在臨床十幾年，也有一些機會應(yīng)用驗證十八反。因為有人親身試驗后，總結(jié)出十八反均是不合實際的（原話記不清了，其意來自《重審十八反》)。但我的體會是，十八反是有應(yīng)用和禁用條件的。
舉一例，本人曾經(jīng)在一個年紀較輕的人身上使用過附子和瓜蔞 ，附子5克，瓜蔞10克，以及其它藥物，效果是不錯，這個人素體健康，來治的是外科�。欢硪粋�人（女，將近50歲)用之就不好了，因為此女原有心臟疾病，盡管這兩位藥用量并沒有前一例男子的用量大，仍然出現(xiàn)心慌加重、心率加快的現(xiàn)象。因處方中有明顯的十八反，藥房要求在處方上雙簽字，以示醫(yī)者負責，我當時雙簽字時，反復(fù)檢查了患者的辨證結(jié)論，自認除了心臟的病史外并無禁忌，而其當時來診時并無心慌，心率也正常。因此在這位女病人身上使用時是從很小的量開始，而且使用制附子先煎至少半小時。
從這兩個人應(yīng)用附子和瓜蔞的經(jīng)歷使我認識到，十八反十九畏可能不是虛言，可能也是由血的教訓的，只不過在古人當時的條件下，無法進一步明確它們的適應(yīng)癥，禁忌證。如果諸位同道有意、有機會，不妨在這方面多做些實際工作。
－－－－－－－－－－－夾生醫(yī)先生,可以把你說的兩例之全部用藥列出嗎?
除了患者病情的不穩(wěn)定因素外,有時
心悸也可以是一些想象不到的因素引起的.
比如,丹參反而是頗易加重心悸反應(yīng)的常用藥.
目前的制附工藝,附子泡膽巴後,要再活水漂洗五天!
5g的藥力,恐連古法砂炒炮附之0.5g左右,也不知有沒有?
附子劑的副作用,其實多數(shù)是加工時的多種工業(yè)添加劑引起的,但一般是在大量(100g以上)且持續(xù)用藥時才出現(xiàn).
[
本帖最后由 上正 于 2007/10/10 14:24 編輯 www.med126.com]
