骨髓炎
骨髓炎是指細(xì)菌感染骨髓 ，骨皮質(zhì)、骨膜和軟組織破壞的骨科疾病。中醫(yī)稱為附骨疽。民間俗稱鐵
骨瘤。臨床多見(jiàn)的是化膿性細(xì)菌感染，即化膿性骨髓炎。骨髓炎按病情的發(fā)展可分為急性和
慢性骨髓炎。
急性血源性骨髓炎常發(fā)生于小兒長(zhǎng)管狀骨干骺端，常見(jiàn)的致病菌是金黃色
葡萄球菌。其次為乙型鏈球菌和白色葡萄球菌，偶有大腸桿菌，綠膿桿菌，
肺炎雙球菌感染。小兒長(zhǎng)管狀骨生長(zhǎng)活躍，干骺端毛細(xì)血管豐富，血流緩慢，血中細(xì)菌容易沉積于此。有時(shí)因外傷使干骺端血管網(wǎng)破裂出血，局部抵抗歷程低下，易致感染，因身體其他部位活動(dòng)性感染病灶的細(xì)菌進(jìn)入血循環(huán)，引起
菌血癥并傳播到骨內(nèi)，在干骼端生長(zhǎng)繁殖，形成感染灶。當(dāng)骨內(nèi)的感染灶形成后，其發(fā)展后果取決于病人的抗病能力，細(xì)菌的毒力和治療的措施。身體抵抗力強(qiáng)，細(xì)菌毒力低，治療及時(shí)，病變可能痊愈或形成局限性膿腫，身體抵抗力弱，細(xì)菌毒力強(qiáng)，治療不及時(shí)則病灶迅速擴(kuò)大而形成彌漫性骨髓炎。此時(shí)病灶的膿液首先在骨髓腔內(nèi)蔓延，再到骨膜下形成骨膜下膿腫，膿腫穿破骨膜進(jìn)入軟組織，形成軟組織膿腫，然后可穿透皮膚流出體外，形成竇道。此后急性癥狀逐漸消退，臨床上轉(zhuǎn)入慢性骨髓炎階段。
－－－－－－－－－－－急性血源性化膿性骨髓炎
多發(fā)生于兒童及青少年，起始于長(zhǎng)骨的干骺端，成團(tuán)的細(xì)菌在此處停滯繁殖。病灶形成后膿腫的周圍為骨質(zhì)，引流不好，多有嚴(yán)重的
毒血癥表現(xiàn)，以后膿腫擴(kuò)大依局部阻力大小而向不同方向蔓延。
1.干骺端化膿病灶向骨髓腔發(fā)展
2.穿破骨皮質(zhì),侵入骨膜下
3.骨膜下與骨髓腔經(jīng)骨小管相通
4.至關(guān)節(jié)腔
5.穿破骨膜至關(guān)節(jié)周圍
6.穿破骨膜至軟組織
－－－－－－－－－－－
急性化膿性骨髓炎治療結(jié)果
1.經(jīng)早期藥物和支持療法，炎癥消退。病變吸收，不形成死骨，完全治愈沒(méi)有遺患。
2.急性期未獲得及時(shí)正確的治療，可因嚴(yán)重的
敗血癥或
膿毒血癥而死亡。
3.轉(zhuǎn)為
慢性化膿性骨髓炎，形成大塊死骨，死腔，外有新骨，經(jīng)一次或多次去除死骨等病灶后痊愈；如不能徹底消除病灶，常有復(fù)發(fā)。
－－－－－－－－－－－臨床表現(xiàn)及診斷
急性血源性化膿性骨髓炎可發(fā)生在任何年齡，但以學(xué)齡兒童及青少年為多見(jiàn)，新生兒亦可發(fā)生。男孩較多，可能由于活動(dòng)多易受外傷所致。以脛骨及股骨為最多，其次為肱骨。外傷性骨髓炎則因外傷情況可發(fā)生于任何年齡及部位，戰(zhàn)傷中多見(jiàn)。
1.全身癥狀 在急性血源性骨髓炎，全身癥狀嚴(yán)重。前軀癥狀有全身倦怠，繼以全身酸痛，食欲不振，畏寒，嚴(yán)重者可有寒戰(zhàn)，多有馳張性高熱達(dá)39～41℃，煩燥不安，脈搏快弱，甚至有譫妄，
昏迷等敗血癥現(xiàn)象，亦可出現(xiàn)腦膜刺激癥狀。此病人往往有貧血
脫水和
酸中毒。
外傷后引起的急性骨髓炎，除非有嚴(yán)重并發(fā)癥或大量軟組織損傷及感染等，一般全身癥狀較輕，感染多較局限而少發(fā)生敗血癥，但應(yīng)注意并發(fā)厭氣菌感染的危險(xiǎn)。
2.局部癥狀 血源性骨髓炎早期有局部劇烈疼痛和跳痛，肌肉有保護(hù)性痙攣，肢體不敢活動(dòng)�；疾磕[脹及壓痛明顯。如病灶接近關(guān)節(jié)，則關(guān)節(jié)亦可腫脹，但壓痛不顯著。當(dāng)膿腫穿破骨質(zhì)、骨膜至皮下時(shí)，即有波動(dòng)，穿破皮膚后，形成竇道，經(jīng)久不愈。
在外傷性骨髓炎，有開(kāi)放
骨折及軟組織損傷等，根據(jù)局部損傷程度，感染范圍而有不同表現(xiàn)。
X線檢查
急性血源性骨髓炎早期無(wú)明顯變化，發(fā)病后3周左右可有骨質(zhì)脫鈣、破壞，少量骨膜增生，以及軟組織腫脹陰影等。
化驗(yàn)檢查
并發(fā) 在急性血源性骨髓炎，早期血培養(yǎng)陽(yáng)性率較高，局部膿液培養(yǎng)有化膿性細(xì)菌，應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，以便及時(shí)選用有效藥物。血化驗(yàn)中白血球及中性多核白血球均增高，一般有貧血。
應(yīng)盡早診斷血源性骨髓炎，以便及時(shí)治療。早期診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和血培養(yǎng)；如有局部蜂窩組織炎表現(xiàn)，應(yīng)考慮有骨髓炎并給適當(dāng)抗菌藥物等治療，必要時(shí)，局部穿刺抽取膿液作細(xì)菌骨髓炎，根據(jù)外傷病史及局部癥狀即可診斷。
臨床鑒別：
1.蜂窩組織炎，全身中毒癥狀較輕，局部炎癥較廣泛，壓痛范圍也較大。
2.急性
化膿性關(guān)節(jié)炎，腫脹、壓痛在關(guān)節(jié)間隙而不在骨端，關(guān)節(jié)動(dòng)度幾乎完全消失，有疑問(wèn)時(shí)，關(guān)節(jié)腔穿刺抽液檢查可明確診斷。
3.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，一般病情較輕，
發(fā)熱較低，局部癥狀亦較輕，病變部位在關(guān)節(jié)，且常有多個(gè)關(guān)節(jié)受累。
癥
－－－－－－－－－－－并發(fā)癥
由于骨骼感染引起骨質(zhì)破壞，形成死骨，常轉(zhuǎn)為慢性化膿性骨髓炎，甚至發(fā)生各種并發(fā)癥，影響功能。常見(jiàn)的并發(fā)癥為：
�。ㄒ�)化膿性關(guān)節(jié)炎。
�。ǘ�)病理骨折。
�。ㄈ�)肢體生長(zhǎng)障礙，如骨骺破壞，肢體生長(zhǎng)長(zhǎng)度受影響，患肢變短；或因骨骺附近炎癥，血液供給豐富，使骨骺生長(zhǎng)較快，患肢反而稍長(zhǎng)。有時(shí)亦因骨骺部分受累，形成畸形生長(zhǎng)，如
膝內(nèi)翻或外翻等。
�。ㄋ�)
關(guān)節(jié)攣縮及強(qiáng)直。
（五)外傷性骨髓炎常因感染而有骨折延遲連接和不連接，以及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等。
－－－－－－－－－－－創(chuàng)傷骨髓炎
創(chuàng)傷后骨髓炎是指開(kāi)放性骨折、或骨折手術(shù)切開(kāi)重定后并發(fā)感染所致的骨髓炎。可分急、慢性。病變范圍可局限創(chuàng)口附近骨折端，也可波及較廣的范圍。 本病有外傷骨折病史、或骨折手術(shù)切開(kāi)重定病史。前者多因受傷后傷口污染嚴(yán)重雖經(jīng)消毒清創(chuàng)處理等仍未能控制感染者，此類型臨床多見(jiàn)。及時(shí)和徹底清創(chuàng)處理是預(yù)防本病的關(guān)鍵。一旦感染經(jīng)及時(shí)有效處理，往往可避免發(fā)生感染成骨髓炎。
－－－－－－－－－－－中醫(yī)對(duì)骨髓炎的病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)
骨髓炎屬于中醫(yī)學(xué)“附骨疽"之范疇，其致病因素，概括起來(lái)可分內(nèi)因和外因兩大類。
（1) 內(nèi)因：包括內(nèi)傷七情和飲食勞傷兩個(gè)方面。七情過(guò)度刺激，可影響內(nèi)臟的功能，使其發(fā)生紊亂，氣血瘀帶，瘀毒內(nèi)生，發(fā)為"疽變"。此類多以思、憂、郁、怒為常見(jiàn)。五味不節(jié)，恣食膏粱厚味及刺激之品，可使脾胃功能失調(diào)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，炎毒內(nèi)生，灼筋傷骨，發(fā)為骨疽。房勞過(guò)度，腎精內(nèi)傷，
腎氣虛弱，正氣不足，風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲，脈瘀血滯，亦可為患。
（2) 外因：可分為六yin所傷和外來(lái)傷害兩個(gè)方面。六yin尤以風(fēng)、寒、濕、火邪致病為多。風(fēng)、寒、濕皆可化火，炎毒內(nèi)傷，便可生疽，故《外科心法》
癰疽原是火毒生"之說(shuō)。凡跌打損傷，金刃創(chuàng)傷，水火燙傷，蟲(chóng)害咬傷皆屬外來(lái)傷害，也可成疽。
以上各種因素，常有連帶關(guān)系。不論內(nèi)因還是外因都可使?fàn)I衛(wèi)不和，氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)痹陰，傷筋損骨。下如《素問(wèn)•生氣通天論》說(shuō)："營(yíng)氣不從，逆于肉理，乃生癰腫。"《靈樞•刺節(jié)真邪》說(shuō)："……有所結(jié)，深中骨，氣因于骨，骨與氣并，日以益大，則為骨疽。"《靈樞•玉版》說(shuō)："病之生時(shí)，有喜怒不測(cè)，飲食不節(jié)，陰氣不足，陽(yáng)氣有余，營(yíng)氣不行，乃發(fā)為癰疽。陰陽(yáng)不通，兩熱相搏，乃化為膿 "。這些經(jīng)文，都深刻地揭示了"疽"的發(fā)病機(jī)制，為我們研究骨髓炎的病因病機(jī)奠定了理論基礎(chǔ)。一般來(lái)說(shuō)，骨髓炎的病理機(jī)制包括以下幾個(gè)方面：
（1) 風(fēng)寒濕邪：由于體虛之人，衛(wèi)營(yíng)不足，風(fēng)寒濕邪乘虛侵入，客于經(jīng)脈之中，阻于筋骨之間，陰血凝滯，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，筋骨失養(yǎng)而致骨髓炎；或是邪氣入內(nèi)，郁而化熱，熱毒內(nèi)盛，腐肉成膿，膿毒內(nèi)攻，傷及筋骨而致病。此類多屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中所論述的血源性骨髓炎。
（2) 熱毒余邪：由于機(jī)體虛弱易患瘡、瘍、
癤腫，經(jīng)久不愈，或是治療不徹底，余毒未清，熱毒內(nèi)陷，客于筋骨，經(jīng)脈被阻，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，氣血不和，繼發(fā)為骨髓炎。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所論述的感染性骨髓炎相似。
（3) 跌打損傷：跌打、金刃、水火燙傷均可傷及筋骨，使經(jīng)敵國(guó)瘀阻，又感受毒邪，瘀血久而化熱，熱毒相搏，傷于筋骨，則可導(dǎo)致骨髓炎的發(fā)生。此類多屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所論述的外傷性骨髓炎。
典型病例：
例1：蘭成官，男，38歲，大同礦務(wù)局四礦，1999年9月3日就診，患者四年前因外傷引起右腿脛骨骨髓炎，先后在國(guó)內(nèi)知名骨髓炎�？漆t(yī)院治療，曾手術(shù)兩次，未愈。Ｘ片示：右脛骨骨髓腔硬化，髓腔堵塞。診斷：
硬化性骨髓炎。給予中藥服用半年后痊愈。Ｘ片示。骨輪廓清楚，髓腔通暢。
例2：房龍祥，山東省樂(lè)陵市農(nóng)行干部，解放戰(zhàn)爭(zhēng)中腿部受傷，后患“硬化性骨髓炎”，多年治療不愈，痛苦不堪，84年聞治愈患者介紹，亦食中藥良方。半年痊愈。
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本帖最后由 神奇居士 于 2007/12/17 10:34 編輯 gydjdsj.org.cn/yishi/]
