放射診斷學(xué):第六節(jié)　骨腫瘤及腫瘤樣病變

X線檢查在骨腫瘤的診斷中具有重要價(jià)值。它能顯示腫瘤的部位、大小，并可能推測(cè)為良性或惡性。這對(duì)制定治療方案和判斷預(yù)后有參考意義。但有的難以定性，甚至不能判斷為原發(fā)或繼發(fā)骨腫瘤。因此，骨腫瘤的診斷必須遵循臨床、X線和病理三結(jié)合的原則。

骨腫瘤可分為良性及惡性，而惡性腫瘤又可分為原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性�，F(xiàn)將較常見(jiàn)者簡(jiǎn)述如下：

一、良性骨腫瘤（Benign tumors of bone)

（一)骨軟骨瘤（Osteochondroma)

為一種最常見(jiàn)良性的骨腫瘤。在組織結(jié)構(gòu)上由松質(zhì)骨、軟骨及纖維包gydjdsj.org.cn/sanji/膜組成。該瘤頂端為分化程度及含量不一的軟骨帽。有完整的骨皮質(zhì)，與主骨相聯(lián)。瘤蒂可細(xì)可寬。

X線表現(xiàn)（圖2－61)：

圖2－61 股骨下端，干骺端骨軟骨瘤有蒂型

1．部位多見(jiàn)于股骨及肱骨等長(zhǎng)骨干骺端。腫瘤自骺端斜向骨干方向生長(zhǎng)gydjdsj.org.cn/Article/，基部可為一窄蒂或?yàn)閷挶�，前者為有蒂型，后者為無(wú)蒂型。

2．結(jié)構(gòu)腫瘤頂端軟骨含量及鈣化程度變異大，多者可為不規(guī)則鈣化如菜花狀。骨皮質(zhì)向遠(yuǎn)端逐漸變薄甚至消失。骨松質(zhì)內(nèi)，有時(shí)可有軟骨所致不規(guī)則的透光區(qū)。

3．此腫瘤于附近骺線融合后即停止生長(zhǎng)，如繼續(xù)生長(zhǎng)則應(yīng)警惕惡性變。

（二)骨巨細(xì)胞瘤（Giantcell tumor)

是一種常見(jiàn)的骨腫瘤。起源于非成骨性間葉組織，腫瘤主要由富有血管的圓形或卵圓形實(shí)質(zhì)細(xì)胞及分布于其間的多核巨細(xì)胞組成。大多數(shù)為良性，有復(fù)發(fā)及惡變傾向（約15％)�；颊叨酁�20－40歲左右的青壯年。好發(fā)于四肢長(zhǎng)骨的骨端，尤其是股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端和橈骨遠(yuǎn)端，約占60－70％。其X線表現(xiàn)（圖2－62)：

1．常見(jiàn)于長(zhǎng)骨的骨端，多呈偏心性膨脹性生長(zhǎng)，局部骨質(zhì)破壞，骨皮質(zhì)變薄，生長(zhǎng)緩慢者，邊緣因有肌質(zhì)硬化而清楚，發(fā)展迅速者，邊緣常不清楚及不規(guī)整。周?chē)�一般無(wú)骨膜反應(yīng)。

2．在骨腫瘤中可有數(shù)量不等，方向不一，互相交錯(cuò)的骨性間隔出現(xiàn)，而形成“肥皂泡”狀或蜂窩狀透光區(qū)。此種征象以往認(rèn)為是骨巨細(xì)胞瘤典型特征，實(shí)際上，此征在骨巨細(xì)胞瘤中并不多見(jiàn)，也非特征性改變。這些骨性間隔隨著病變的發(fā)展，又可相繼遭到破壞。

3. 在X線片上若出現(xiàn)骨皮質(zhì)多處被腫瘤穿破，軟組織腫塊形成并迅速增大：腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，邊緣模糊，周?chē)�骨質(zhì)無(wú)硬化；骨膜反應(yīng)增多，增生的骨膜新骨又很快被破壞時(shí)，應(yīng)考慮有惡性變的可能，必要時(shí)可作血管造影進(jìn)一步確定。

圖2－62 股骨下端巨細(xì)胞瘤

（三)骨瘤（Ostema)

常起自膜化骨，多見(jiàn)于顱蓋骨外板向外生長(zhǎng)及額竇、篩竇。X線表現(xiàn)為瘤體邊緣清楚，多為圓形，瘤體由密質(zhì)骨或松質(zhì)骨構(gòu)成，因此，可分為密質(zhì)骨型和松質(zhì)骨型兩種。如發(fā)生于篩竇或額竇，可見(jiàn)局部竇壁有骨性突起。

二、惡性骨腫瘤（Malignant tumors of bone)

（一)骨肉瘤（Osteosarcoma)

是最常見(jiàn)的原發(fā)性惡性骨腫瘤，好發(fā)于長(zhǎng)骨的干骺端，尤以股骨下端及脛骨上端多見(jiàn)。瘤組織主要成分為瘤性成骨組織和類(lèi)骨組織。根據(jù)瘤性成骨組織多少分為硬化型、溶骨型及混合型。

1硬化型骨肉瘤（Osteosaromasclerosing type)腫瘤常始自骨膜下及皮質(zhì)內(nèi)，向各方向發(fā)展，侵犯骨皮質(zhì)及骨松質(zhì)。其X線表現(xiàn)如下（圖2－63)：

（1)骨膜變化：骨膜被刺激首先產(chǎn)生平行型骨膜反應(yīng)，有時(shí)可見(jiàn)蔥皮型骨膜反應(yīng)。由于腫瘤的發(fā)展快而起出骨膜的適應(yīng)能力，在平行型骨膜反應(yīng)的中部被腫瘤穿破，進(jìn)入周?chē)�軟組織，兩側(cè)殘留的骨膜反應(yīng)呈三角形，即三角型骨膜反應(yīng)。

（2)骨質(zhì)變化：由于瘤性成骨組織的分化較好而使瘤區(qū)密度明顯增高，瘤內(nèi)結(jié)構(gòu)及該處的正常骨結(jié)構(gòu)不易分辨。致密的瘤區(qū)邊緣不清楚。

（3)軟組織腫塊：瘤組織不僅在骨內(nèi)蔓延，更易在骨外浸潤(rùn)生長(zhǎng)，形成軟組織腫塊。X線片上可見(jiàn)界線清楚的類(lèi)圓形塊影及界線模糊的彌漫性軟組織腫脹。在軟組織內(nèi)可見(jiàn)針狀瘤骨及棉絮狀大塊骨影（團(tuán)狀瘤骨)。

2．溶骨型骨肉瘤（Osteosarcomaosteolytic type)腫瘤常始自骨松質(zhì)，以溶骨性破壞為主，瘤區(qū)內(nèi)血管豐富，瘤性骨組織及類(lèi)骨組織都少。X線表現(xiàn)為：大片的溶骨性骨破壞區(qū)，邊界模糊�？赡苡袦\淡的三角型骨膜反應(yīng)，當(dāng)腫瘤侵犯組織時(shí)，軟組織中亦無(wú)瘤骨形成。

3．混合型骨肉瘤（Osteosarcomamixed type) 其X線表現(xiàn)為介于上述兩型間，有不同程度的骨膜反應(yīng)及骨質(zhì)改變（圖2－64)。

圖2－63 股骨遠(yuǎn)側(cè)干骺端骨肉瘤（硬化型)，顯示有瘤骨增生，蔥皮型及三角型骨膜反應(yīng)，軟組織腫塊內(nèi)有針狀及團(tuán)狀瘤骨。

圖2－64 脛骨上端骨肉瘤（混合型)顯示軟組織腫塊內(nèi)團(tuán)狀瘤骨，有三角型骨膜反應(yīng)，脛骨上端有瘤骨增生及溶骨破壞。

（二)軟骨肉瘤（Chondrosarcoma)

它分原發(fā)和繼發(fā)兩種。原發(fā)者來(lái)自骨內(nèi)或肌腱附著處殘存的軟骨細(xì)胞。繼發(fā)者來(lái)自骨軟骨瘤或軟骨瘤的惡變。它主要由分化與鈣化程度不同的腫瘤性軟骨細(xì)胞組成。好發(fā)部位為四肢長(zhǎng)骨，以股骨、肱骨及脛骨最常見(jiàn)。依其發(fā)病部位可分為中央型和周?chē)�型兩種。

X線表現(xiàn)：

1中央型多發(fā)生于長(zhǎng)骨的骨髓腔內(nèi)，出現(xiàn)骨質(zhì)破壞，呈單房或多發(fā)透光區(qū)，其中可見(jiàn)不規(guī)則的鈣化。骨皮質(zhì)輕度向外膨脹、變薄或破壞，有時(shí)可見(jiàn)蔥皮型或三角型骨膜增殖。

2．周?chē)�型主要是骨旁的軟組織腫塊，其中可見(jiàn)不規(guī)則的鈣化。可出現(xiàn)輕微骨膜反應(yīng)。骨質(zhì)破壞出現(xiàn)較晚且較輕。

三、轉(zhuǎn)移性骨腫瘤（Metastatic tumors of bone)

為身體其他結(jié)構(gòu)的惡性腫瘤經(jīng)循環(huán)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至骨骼，或直接侵犯骨骼，常轉(zhuǎn)移至骨骼系統(tǒng)中含紅骨髓豐富區(qū)域，以軀干骨特別是骨盆和脊柱最常見(jiàn)。大多數(shù)轉(zhuǎn)移性骨腫瘤始自骨髓腔，向各方發(fā)展，侵犯骨松質(zhì)及骨皮質(zhì)造成破壞。常見(jiàn)的原發(fā)腫瘤部位為乳腺、前列腺、肺及腎。根據(jù)X線表現(xiàn)分述如下：

（一)溶骨型

常見(jiàn)。早期為多發(fā)的斑點(diǎn)狀骨質(zhì)破壞，邊緣無(wú)硬化現(xiàn)象。有的破壞區(qū)較大，嚴(yán)重者可造成病理性骨折。椎體轉(zhuǎn)移瘤破壞嚴(yán)重時(shí)，被壓縮呈扁平形，椎間隙保持正常，為與脊椎結(jié)核的鑒別點(diǎn)。絕大多數(shù)無(wú)骨膜反應(yīng)。

（二)成骨型

較少見(jiàn)。多為生長(zhǎng)緩慢的轉(zhuǎn)移瘤。前列腺癌細(xì)胞所含酸性磷酸酶有促進(jìn)鈣化作用，常轉(zhuǎn)移至盆骨及腰椎，在骨內(nèi)呈片狀或團(tuán)狀邊緣模糊的致密影，因而不易產(chǎn)生病理性骨折，也不見(jiàn)骨膜反應(yīng)。

四、骨腫瘤良性與惡性的鑒別

良性與惡性骨腫瘤的臨床及X線表現(xiàn)各有其特點(diǎn)，現(xiàn)將其歸納如下：

表2－3 良性、惡性骨腫瘤比較表

五、骨腫瘤樣病變

骨骼的某些病變，在臨床、X線甚至病理上均與骨腫瘤的改變相似，故稱之骨腫瘤樣病變，其中常見(jiàn)者有孤立性骨囊腫、骨纖維異常增殖癥、動(dòng)脈瘤樣骨囊腫�，F(xiàn)簡(jiǎn)述如下：

（一)孤立性骨囊腫（Solitarybone cyst)

它好發(fā)于長(zhǎng)骨干骺端，尤以股骨及肱骨上端為多見(jiàn)。主要見(jiàn)于兒童及青少年。發(fā)病原因不明，可能與骨內(nèi)出血引起進(jìn)行性骨吸收及液化有關(guān)。病理上囊腫壁被間皮細(xì)胞覆蓋，囊腔內(nèi)有草黃色液體�；颊叨嘁虿±硇怨钦鄄艁�(lái)就診。其X線表現(xiàn)為干骺端中央有橢圓形、邊界清楚的透光區(qū)，其長(zhǎng)軸與骨干方向一致，局部骨皮質(zhì)變薄，囊內(nèi)無(wú)鈣斑，周?chē)鸁o(wú)骨膜反應(yīng)（圖2－65)。隨著骨骼生長(zhǎng)，囊腫逐漸移向骨干。當(dāng)并發(fā)病理骨折時(shí)，因囊內(nèi)液體流出，致使骨折片向囊內(nèi)移位，這一征象為“碎片陷落征。

（二)骨纖維異常增殖癥（Fibrousdysplasia of bones)

它是以纖維組織的大量增殖，以取代正常骨組織為特征的骨病。按照病變的范圍及有無(wú)合并內(nèi)分泌障礙，分為單骨型、多骨型及奧布賴特（Albright)氏綜合征三種。后者為合并皮膚色素沉著及性早熟。本病的X線表現(xiàn)為長(zhǎng)骨骨干內(nèi)囊狀透光區(qū)，邊界清楚，骨皮質(zhì)膨脹變薄。一般無(wú)骨膜反應(yīng)。透光區(qū)的密度取決于病變區(qū)的病理成份：以纖維組織為主者，呈囊狀透光區(qū)；以砂礫狀鈣化、新生骨為主者，呈磨玻璃狀改變；新生骨、鈣化較多時(shí)，則呈片狀密度增高區(qū)。在透光區(qū)內(nèi)有時(shí)可見(jiàn)舌狀骨嵴自周邊伸入中心。顱面骨病變常表現(xiàn)為骨質(zhì)硬化及顏面畸形等。

圖2－65 肱骨干骺端單房性骨囊腫，輕度膨脹，皮質(zhì)變薄

（三)動(dòng)脈瘤樣骨囊腫（Aneurysmalbone cyst)

它是一種含血性囊腫。因患骨外形類(lèi)似動(dòng)脈瘤狀膨脹而得名。常有外傷史。四肢長(zhǎng)骨、脊柱及骨盆為好發(fā)部位，尤以股骨上端最多見(jiàn)。其X線表現(xiàn)常為偏心性膨脹性氣球樣透光區(qū)，內(nèi)有骨小梁或骨間隔。有時(shí)呈皂泡樣改變，不易和骨巨細(xì)胞瘤區(qū)分。