中西匯通:008 疑為急腹癥——糖尿病酮癥酸中毒

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患者女，20歲。因急性腹痛3小時急診就醫(yī)。
入院前3小時突發(fā)彌漫性腹痛，呈持續(xù)性，無放射痛，件有惡心，嘔吐水樣物一次。不發(fā)熱。無腹瀉。無暴飲暴食史。
既往有“胃痛”史。月經(jīng)正常。

體格檢查
T 37℃   Bp120/70mmHg
痛苦病容，呼吸較急促。皮膚色澤和彈性良好，鞏膜無黃染。兩肺清音。HR 100次/分，心律整齊。腹部平坦，無胃腸型，全腹肌緊張，上腹部有壓痛，無反跳痛。肝脾觸診不滿意。腸鳴音較弱。無移動性濁音。神經(jīng)系統(tǒng)檢查（—)。
擬診為“急腹癥？”，在外科急診室留觀。

實驗室診斷
血常規(guī)：WBC 10*10(9)/L
尿糖+++，尿酮體+++
血糖 51.2mmol/L
電解質(zhì) K+5.6mmol/L  Na+135mmol/L  Cl-98mmol/L
生化 BUN3.57mmol/L  CO2CP 6.7mmol/L
血淀粉酶35IU/L
X線胸、腹透視及立位腹部平片（—)。
右側(cè)位腹腔穿刺抽得少許透明液體，其常規(guī)檢查：WBC 0~1個/HP，RBC 0~1個/HP。

住院經(jīng)過
確診為糖尿病酮癥酸中毒。給予小劑量胰島素靜脈滴注，同時輸入生理鹽水1000ml和4%碳酸氫鈉400ml。4h后復(fù)查血糖20.2mmol/L，血K+5.4mmol/L ，血Na+142mmol/L， CO2CP 13.4mmol/L。尿糖+++，尿酮體+。此間，腹痛明顯減輕，腹壁肌緊張消失。

該患者3年前診斷為1型糖尿病，一直用胰島素治療。發(fā)病前一天，因外出與同學(xué)聚會而未用胰島素。次日感乏力和食欲不振，并覺口渴，尿量增多。

一型糖尿病，暫時還不敢弄。
這個醫(yī)案給我啟發(fā)很大，謝謝。

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前幾天也收了一個外科轉(zhuǎn)來的病人，癥狀與上面的病人一樣，外科診斷為急性胰腺炎；后來查了尿常規(guī)，酮體++，血糖40多，嚴重酸中毒。其實就是糖尿病酮癥酸中毒。

酮癥也會表現(xiàn)為腹痛，血尿淀粉酶升高，但其腹部不漲，關(guān)鍵是伴有高血糖，酸中毒（深大呼吸)，尿酮體陽性。此等癥狀胰腺炎解釋不了。

治療1 大量補液；2 胰島素控制血糖；3 注意水電解質(zhì)平衡（高鉀經(jīng)過補充胰島素和糾正酸中毒后很容易變成低鉀，普通病房曾經(jīng)這個導(dǎo)致低鉀死過人！)。

這等病人中醫(yī)如何辨證呢？

病人會有呼吸爛蘋果味道，大煩渴不解，神昏煩躁。

自己覺得應(yīng)該是屬于陽明癥，所以大劑量的人參白虎湯可能會有效。

不知道中醫(yī)的兄弟們有何高招？

另外對于很多既往體健，突發(fā)酮癥酸中毒的病人，都有感冒的前驅(qū)病史，所以我自己覺得是感冒后機體產(chǎn)生了特殊的胰島細胞抗體，這些病人以后會發(fā)展成1型糖尿病。

而這個更是證明仲景醫(yī)圣的厲害，其實就是傷寒病，這時候進入陽明了嘛！

樓上·你能確定一型糖尿病都是外感引起嗎？大概比例有多少，感冒后多久發(fā)��？

有資料顯示大概1/3的1型糖尿病人之前有感冒病史(外國的資料是大流感后1型糖尿病的發(fā)生率大大增多).至于感冒后多久,我自己見過的幾個是一周左右.這等病號體形都是瘦小的多(平素體液不足?).

至于上面我的病人酮癥酸中毒,其體型肥胖,查了糖化血紅蛋白有15%,既往有多飲多尿的病史.所以應(yīng)該是有2型糖尿病基礎(chǔ),感冒后誘發(fā)了酮癥.

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認為1型糖尿病與病毒感染密切相關(guān)。具有對特殊病毒易感性的HLA抗原的體質(zhì)，當(dāng)病毒感染時，β 細胞遭到破壞，而有些細胞則相反，當(dāng)分泌胰島素的細胞破壞到一定程度時，即出現(xiàn)胰島素絕對或相對的不足，進而引起嚴重的代謝紊亂，導(dǎo)致胰島素依賴型糖尿病的發(fā)生。但所占比例極為少數(shù)。
糖尿病酮癥少數(shù)人可有腹痛，尤以兒童最為明顯，有時呈急腹癥表現(xiàn)，如廣泛的劇烈腹痛，腸鳴音減弱或腹肌緊張等等，其原因和低鉀性胃擴張及麻痹性腸梗阻有關(guān)。一般在輕度糖尿病酸中毒時偶會出現(xiàn)，在重度糖尿病酸中毒時可以出現(xiàn)類似急腹癥的表現(xiàn)。

病毒感染后 導(dǎo)致腺體破壞的的有：亞急性甲狀腺炎、病毒性肝炎、1型糖尿病，病毒真可惡，治療病毒可以用中藥里的哪些類型的藥？

  是白虎黃連湯證嗎？