五苓散新解——試論仲景治
脫水洪鈞按：本文最早大約1994（5？)年發(fā)表于《中醫(yī)教育》，后收入舊著《
傷寒論新解》，尚未聽到過批評意見，故此次上網(wǎng)就是想聽取不同意見。
需說明的是，拙見一反舊說而能在中醫(yī)教育核心雜志上發(fā)表，說明學(xué)界不是完全聽不得全新的見解。
五苓散證多不危重，似不必多費辭討論。然粗看仲經(jīng)治法頗矛盾，后人誤會其意，以致解此方此證者沿誤近千年，故不得已勉為新解。
一 五苓散主證
今經(jīng)文五苓散證共八條（第71—74、141、156、244、386條)，其中七條有渴或煩渴，第141條不渴而欲飲水。簡而言之，無不見渴。倘僅就此一證立論，則五苓散便為治渴。然而，仲景雖未明訓(xùn)五苓散功用，但小
柴胡等加減法，見小便不利例加
茯苓。又五苓散原名
豬苓散，而
豬苓湯之功用明訓(xùn)利小便。如此愈渴愈利小便，豈非南轅北轍！前人不得甚解，巧言五苓散可化膀胱之水氣上承以止渴，五苓散證因水液內(nèi)停。此說實一觸即潰，見下文。本文先立后破，故先全面看五苓散主證。
分析上述八條經(jīng)文可知，五苓散主證為：
１．表未解：8條中有６條可肯定表未解。其余兩條，第73條亦疑有表證。唯第156條基本無表證。
２．有里熱證：渴如上述，煩見4條，
發(fā)熱或發(fā)熱汗出者計5條，但熱不劇。
無大寒、大熱、大實、大虛之脈象。
３．小便不利；明言者僅71、156兩條，實則不止此數(shù)。
４．曾經(jīng)汗下或大吐利，或失治。總之均非傷寒初起。
綜合以上各證 ，可知五苓散所主多為太陽陽明并病之輕證。此證邪不盛而正稍奪。其渴及小便不利 是因汗下或失治而傷津。
如此說來，該證仍不宜利尿，用五苓散是何意？此需再分析經(jīng)文及五苓散用量用法。
二 五苓散功用新解
五苓散正并非均須用藥。如71條，發(fā)汗后，煩躁欲飲水者，少少與之，使胃氣和便愈。244條又重復(fù)此意�？傊�，若表已解，病已純屬陽明，無熱而渴，只需適當(dāng)飲水即愈。此時，水乃和胃氣最和平之“藥物”。
需服藥之五苓散證，除156條外，均兼有表里證。所以，五苓散實為一種解表和里的權(quán)變法。其目的為使患者多飲水且得水而解。此時患者之表不解（脈浮、身疼)因失津不得汗，里不解（煩、渴)因失津不得潤。試觀副五苓散后，需多飲暖水，使之汗出，便知方義。
或曰：此仍不足解釋五苓散 之利尿多津。
請試看五苓散組方及用量。
此方由豬苓、
澤瀉、
白術(shù)、茯苓、
桂枝五味藥組成，全方僅四兩。每次僅服一方寸匕，折合今公制約6—9克，而且是散劑，其利尿作用極微，但有助于飲水后之輸布。
即便如此，五苓散亦不宜用于純陽明病之燥渴。試看豬苓湯，仲景有明訓(xùn)：“陽明病，汗出多者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯復(fù)利其小便故也�！保�224條)豬苓湯為湯劑，組方與五苓散稍異，用量亦稍大，故利尿作用強。
何以知五苓散有助于飲水后之吸收與輸布？此仍待試驗證實，但必不可以治蓄水解五苓散。
三 五苓散證治舊說之誤
舊說五苓散證為停飲、為蓄水、為水氣不化、為水蓄下焦。今教材仍主此說。試問：此證之水何從來而能蓄？莫非發(fā)汗后，大汗出，胃中干，水仍蓄于太陽（膀胱)？莫非
霍亂吐利后，水停于胃或下焦？莫非下之后復(fù)攻痞，渴而口燥，而太陽、陽明有停飲？況且既為蓄水，當(dāng)見其形，或身腫，或少腹?jié)M，或心下有水氣。何以經(jīng)文中無一字言及？即使水蓄于下焦（太陽之表及陽明之胃完全不可能)，用五苓散利之，小便一利，蓄水即盡，何以止胃中干、口中燥渴？即使五苓散可化膀胱之水氣上承，此時化已蓄之水尤恐不及，服散后豈可多飲暖水？總之，舊說完全不可通。不通之由，乃注家只知藥物可以去病邪，不知水谷可以補津血；只知病由邪實起，不知病由正奪生。
四 關(guān)于水逆及霍亂而渴
學(xué)者或問：無蓄水何以有水逆？答曰：若水逆之意僅為飲水即吐，無礙飲食，則水逆不必為病（或?qū)偻萄收系K，亦非傷寒)，亦不必服五苓散。此類患者不能飲水，更不能進食，是五苓散證中最劇者。何以如此？脫水失津嚴重故也。請讀者參看西醫(yī)水電解質(zhì)平衡紊亂病理。此證服五苓散不效，當(dāng)別求他法，否則不治。切莫以為有下焦蓄水可恃也。
霍亂渴而能飲水，便可不藥而愈。用五苓散有助于水吸收，則尤佳。且五苓散實可補充部分電解質(zhì)，又兼有補中作用，此系自中西醫(yī)結(jié)合角度看。故即非霍亂，用五苓散后，最好加入
食鹽和糖，此即口服補液法。
五 利尿止渴和五苓散雙向調(diào)節(jié)
西醫(yī)治尿崩，用利尿藥雙氫克尿塞。尿不多者，用之能利尿；尿過多者，用之反而縮尿（其中原理請參看西醫(yī)書)�；蛟死忉屛遘呱⒅箍剩�
尿崩癥均渴)，非所宜也，因五苓散證必見尿少。
或謂五苓散可雙向調(diào)節(jié)人體水液分布，說五苓散證并無脫水，甚且水多。其渴系水聚于細胞內(nèi)之故。更有以實驗“證實”此說者，尤巧言令色也，混淆青紫也。欲糾此謬，不必再作動物實驗，應(yīng)以其道還治其身，待其渴，不令飲水，只服五苓散，一試便知。
