經(jīng)方讀書社:槐杏醫(yī)話：傷寒論復習和疑問階段小結(桂枝類方)

   通過近階段復習，加深了對部分傷寒條文的理解。尤其是桂枝類方，在解讀過程中對一些疑問提出了一些尚不成熟的看法，供同道探討批評和指正。
   中醫(yī)認為陰陽平衡是人體健康的前提條件、基本要求和重要標志。健康就是人體處于一種可調(diào)控的自穩(wěn)狀態(tài)。即陰陽在生命活動過程中，處于一種即使有波動有盛衰也能通過自身能力調(diào)整并恢復的動態(tài)平衡狀態(tài)。這種動態(tài)平衡一旦被打破，人體即進入病理狀態(tài)。
   人體維持可調(diào)控的自穩(wěn)狀態(tài)，分有無明顯不適兩種。一是身體無任何不適，人體處于陰陽平衡狀態(tài)，二是身體出現(xiàn)了這樣那樣的不適，甚至有些已經(jīng)處于病理狀態(tài)，但經(jīng)過一段時間的自我調(diào)整，這些不適又消失了，人體又恢復到平衡狀態(tài)。第二種狀態(tài)可以稱之為疾病自愈。醫(yī)生除了自身體會，一般是看不到此類疾病的。當病人帶著疾病找醫(yī)生時，基本上是病人不能自愈了才需要請醫(yī)生看，尋找?guī)椭�。對疾病自愈機制的研究并不多。
   從陰陽狀態(tài)來看，人體大致處于陰陽自和，陰陽失和（無盛衰或允許兼有不明顯的盛衰)、陰陽盛衰（明顯)和亡陰和或亡陽四種狀態(tài)。
   本文論述的重點就是第二種，以第三種來對比論述，其他暫不涉及。容以后復習更多條文以后再行總結。從陰陽狀態(tài)，適宜治則治法和藥物的關系來探討桂枝湯及部分增損方的作用機理，供同道參考。
一 
   疾病產(chǎn)生的主要原因是人體已經(jīng)難以通過自身能力有效調(diào)整陰陽的波動和盛衰，使其恢復平衡狀態(tài)。必須借助藥物的幫助，才能治愈疾病，恢復健康。這種自身不能調(diào)整的波動和盛衰，大致有兩種表現(xiàn)：一是產(chǎn)生了明顯的陰陽盛衰，二是陰陽沒有產(chǎn)生明顯的盛衰，但因陰陽的相互位置關系變動影響，相互關系功能改變的影響，導致陰陽相離不相守，不能同行同周流，出現(xiàn)了營衛(wèi)失和陰陽失和脾胃失和而致的病理改變。此三種失和一原三歧，本質(zhì)相同。這種失和是導致陰陽波動的主要原因，如表現(xiàn)在肌表的衛(wèi)陽的浮越，營陰的郁滯，心陽的郁滯，腹中的陰分沉結等等。其本質(zhì)是陰陽之行不循常道。
   疾病具有明顯的陰陽盛衰，需要用對陰陽具有明顯增損作用的藥物來治療。如補陽藥，滋陰藥等。其治則為瀉有余補不足，治法為補陽和陰或滋陰和陽，如壯水之水以鎮(zhèn)陽光，益火之源以消陰翳等。以補瀉為主的方法達到恢復陰陽平和的目的。陰陽狀態(tài)治則治法和藥物之間具有較為嚴格的對應關系。即沒有明顯的陰陽盛衰，一般不用對陰陽具有明顯增損作用的藥物。比如陽虛不甚，慎用補陽，陰虛不甚，慎用滋陰等等。
   疾病不具有明顯的陰陽盛衰，但有陰陽失和相離不相守陰陽之行不循常道導致的陽郁陽浮陰滯陰結等病理現(xiàn)象。因整體陰陽盛衰不明顯，所以要用對陰陽增損不明顯的藥物來治療。而且藥物的作用主要用來重置陰陽，使其回歸本位得循常道，達到調(diào)和陰陽的目的。所以其治則是和調(diào)陰陽，治法是調(diào)和陰陽，也可言調(diào)和營衛(wèi)，調(diào)和脾胃，選用擅長調(diào)和又不至于對整體陰陽有明顯增損作用的桂枝和芍藥為主要主藥。二藥的主要作用在于調(diào)和陰陽，且對整體陰陽無明顯的增損作用。同樣，陰陽狀態(tài)治則治法和藥物之間具有較為嚴格的對應關系。在陰陽沒有明顯盛衰的情況下，可以用桂枝芍藥等為主治療很多病機屬于營衛(wèi)陰陽乃至脾胃失其和調(diào)的疾病。當然，當兼有盛衰而仍宜用桂枝和或芍藥的情況下可以兼用補或瀉，以共奏調(diào)和陰陽平衡陰陽之目的。此主要以和法為主恢復陰陽的平衡。

 二
如前所述，桂枝和芍藥的使用前提正治預期和作用特點，是調(diào)和而非增損。
  傳統(tǒng)認為桂枝補陽的一個未被引起重視的原因，可能就是芍藥之用為營陰外泄，需要補充汗源之說。但自汗出者，為何就是營陰外泄？桂枝湯證有口渴欲飲等陰分不足之見證否?即便到了漏汗不止的桂枝湯加附子湯證，傷寒論治也沒有加補陰補津液藥物，可見一般。如果如傳統(tǒng)認為的那樣丟失的是營陰，則必然導致陰虛證，或者同時在損失陽氣。那得病之初就是陰陽兩虛證了。事實顯然不是。調(diào)和而非增損，既是桂枝芍藥使用 的前提條件也是正治愈病邪去正安的基本要求。會不會出現(xiàn)陰陽得調(diào)和，整體陰陽出現(xiàn)同增通損的現(xiàn)象？打個簡單的比方，和睦夫妻也有失和失調(diào)的時候，每次有效溝通關系調(diào)和后，感情基礎是否會更加堅實？當然前提是依然和睦，而且引起失和的原因也不能是不可調(diào)和的原則性問題。因為已經(jīng)不適合調(diào)和的辦法來解決了。此是后話，暫不先表。
傷寒言桂枝湯證衛(wèi)強而營弱。衛(wèi)強是是指衛(wèi)陽浮越不循常道因浮因郁積聚而見多。假令桂枝解肌祛風消除病邪收斂通散浮陽使衛(wèi)陽復位，則所謂衛(wèi)強則消失，這是病理性衛(wèi)強而不是正常衛(wèi)氣之增強。桂枝的作用結果看似損掉了這部分衛(wèi)陽，但實質(zhì)是把這部分衛(wèi)陽搬回到原來應該和營陰相隨行周流的位置。正常衛(wèi)陽依賴于整體正陽，桂枝不得傷正陽，當然不得傷正常衛(wèi)陽。同理自汗出者，也非營陰外泄，內(nèi)經(jīng)仍歸咎于傷于風衛(wèi)氣不循常道所致。芍藥之用亦不得對整體陰陽盛衰有明顯影響，當然不用作補充營陰。所以也不存在芍藥為營陰外泄而設之理。因為不存在明顯的陰虛，所以不需要補陰。
   衛(wèi)陽衛(wèi)外，并對營陰產(chǎn)生溫煦作用。若衛(wèi)陽浮越，離開本位，則就減弱或失去這種溫煦作用，必然導致營陰功能的減弱。營陰性本偏于安靜，凝滯，趨下，易于沉結。正常情況下必須得到衛(wèi)陽得溫煦才能與其相隨行周流。陽加之陰謂之汗，今營陰所得之溫煦大大減少，無陽之加陰何以成汗？桂枝湯證的自汗出與營陰沒有明顯的因果關系。
  傷寒之用桂枝芍藥，當為肉桂和赤芍。下文所言桂枝與肉桂同，芍藥即赤芍，不再一一說明。
  桂枝辛溫散收，芍藥酸涼散斂。
  從散的角度看，桂枝辛溫散，赤芍酸涼散，一散陽郁，桂枝甘草湯是也，一散陰結，桂枝去桂加茯苓白術湯是也，芍藥甘草湯亦是也。且都能出入營血分。從收的角度看，桂枝能收不下之浮陽，桂枝甘草龍骨牡蠣湯是也（后世亦有肉桂引火歸元之說)，赤芍酸能斂不起之沉陰，小建中是也。此能散能收之藥性特點暗合人體陰陽升降之機。
   陽趨上，上極而能下，陰趨下，下極而能上。陽不上則郁，上而不下則浮。陰不下則結，下而不上則沉。陽在下不上則清陽下陷，陰在上不下則濁音陰不降。此與陰陽相離不相守之陰陽營衛(wèi)脾胃失和可以互為因果。治之總屬調(diào)和，或用桂枝原方，或隨證增損藥物以治。
   從桂枝湯及其加減方來看，整體失和，上下兼顧，則桂芍同用，同用基礎上還兼上或下的不同見證，則或加桂或加芍，或去桂或去芍，各隨證以治。如不同用，則上以留桂為主，下以留芍為主。
轉(zhuǎn)錄一段蘿卜網(wǎng)友的：
【桂枝湯之曹穎甫版】桂枝能活“動脈”之血，芍藥能活“靜脈”之血。動脈之血由心臟放射，外達于毛細血管，桂枝助之發(fā)散，為陽；靜脈之血由毛細血管收回，內(nèi)歸于心臟，芍藥助之收斂，為陰。收斂之后，繼以發(fā)散，發(fā)散之極，轉(zhuǎn)又收斂。二者互為起訖，如環(huán)無端，是故收斂并無停滯之意，發(fā)散更非不復之謂。
收斂之后，繼以發(fā)散，發(fā)散之極，轉(zhuǎn)又收斂。二者互為起訖，如環(huán)無端，是故收斂并無停滯之意，發(fā)散更非不復之謂。此言同
或再加，活動脈血者，桂枝甘草湯是也，活靜脈血者，芍藥甘草湯是也？

   三
   汗吐下燒針治之不愈或本屬誤治，損傷里陽，如能繼續(xù)服用桂枝湯或隨證增損方，則可知里陽受損不嚴重，必滿足整體陰陽盛衰不明顯，此用調(diào)和法之前提條件和邪去正安的基本要求。
   此所指里陽虛，傷寒認為即是整體陽虛。此陽的概念是絕對意義上的人體正陽，而且在使用桂枝湯或隨證增損方過程中不會有明顯改變，這個既是前提，也是正治的結果預期。除非出現(xiàn)誤治或因其他原因?qū)е逻M一步受損達到需要補陽的程度。這個與可用桂枝來治的很多病證中出現(xiàn)的郁陽浮陽概念有本質(zhì)區(qū)別。后者是邪陽。其特點是并非僅以強弱為致病的機理，而以其位置的變動及與陰相離不相守的程度為致病的主要機理，所以治療的手段和目的，是通過藥物的作用重置陽氣，使其回復到正常位置與陰相守，隨陰而行，重歸正常周流，以和陰陽。陰的理解亦如此。
   比如桂枝甘草湯證的心陽郁，陽郁則與陰相離，解郁則陽散，散則隨陰而去則陰陽和。比如桂枝甘草龍骨牡蠣湯，桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯證的陽浮上而不下，則與陰相離，以桂枝收斂浮陽，并得龍骨牡蠣等助潛陽而與陰相隨而去，則陰陽和。比如桂枝湯本證，風傷衛(wèi)而使衛(wèi)陽浮越，則與陰相離，用桂枝解肌祛風收斂浮陽，回復本位與營陰相守相隨而去，得營衛(wèi)和而陰陽和。
所以需要正確認識陽的概念，正陽與斜陽的區(qū)別，其次是明確邪陽的病理特點。雖然因與陰相離而致肌表或某個局部表現(xiàn)出陽氣的聚集增多，卻不是真正意義上的陽強，這里多了，原來它待的地方就少了。比如心陽浮越，浮越之處陽多了，而心本臟部位就少了。派桂枝龍牡去請回來與陰相守相隨行而復歸周流，則陰陽得以調(diào)和。所以桂枝和芍藥的作用是調(diào)整陰陽的位置，重置陰陽而和陰陽，不是對人體陰陽在總體上產(chǎn)生明顯的增損作用。

凡藥都有專能，陰陽也只是一種中介解釋方法，其實我們后人的一些解釋實在很多已經(jīng)脫出仲景原意。若鉆而難出，其解自意強為。

明白。謝謝善意提醒。強調(diào)一家之言，個人體會而已，別無深意，不欲招致誤解，若覺無稽之談，則打醬油即可。

我始終相信不會有那么復雜的 。

極易通:我始終相信不會有那么復雜的 。?(2013-08-27 18:02)?700)this.width=700;" >

這個回復的深意能夠體會到。學習一下，我始終相信不學傷寒照樣能夠做個好醫(yī)生。

自汗出，是否就是營陰外泄，而且自汗出的意思就是不治療的話這個癥狀會一直存在。自汗出就是營陰外泄，難道不會導致陰虛?假如芍藥用來補營陰，是否就是補陰之不足？陽強就是衛(wèi)強，因營陰弱代表陰虛，則衛(wèi)陽強當然代表陽強。如此看來桂枝湯證的陰陽狀態(tài)就是陽強陰弱，這種情況才適合補瀉治則，損陽益陰。但當一個人得病后表現(xiàn)出明顯的陰陽盛衰，所得之病應屬陽虛外感或陰虛外感。此又與桂枝湯證明顯不同。這個就是矛盾所在。芍藥補營陰有大疑問。有虛才能補，陰虛才能補。桂枝湯證有陰虛說不通.
如果存在陰虛，那桂枝加附子湯的漏汗不止，陰虛更加嚴重，但傷寒為何只在桂枝湯的基礎上但加附子而沒有加任何補陰藥，這樣嚴重的營陰外泄難道還不是陰虛？其實這個疑問早就應該有，而未見有合理解釋�？梢杂^察桂枝湯證，桂枝加附子湯證，根本就不可能出現(xiàn)明顯陰傷津虧的舌像。如果會出現(xiàn)，怎能不加補陰藥？陽虛則自汗，陰虛則盜汗。這個也能解釋一部分疑惑。就桂枝加附子湯來說，是在桂枝湯基礎上增加了陽虛這種明顯陰陽偏勝的成分，就是陽虛，所以但加附子即可。反推這兩個方證因該與陰虛關系不大。芍藥補陰就成問題

可能是營陰因衛(wèi)陽浮越離開本位得不到溫煦，所以出現(xiàn)營陰功能的減弱，而稱營弱。營陰屬陰性，本安靜，遲緩，趨下，今不得溫煦則更加容易郁滯沉結，不能隨衛(wèi)陽正常隨行周流。是靜脈血回流功能減弱？陽加之陰謂之汗，今營陰自身功能持續(xù)減弱，更加失去活性，又失衛(wèi)陽溫煦，何有陽加之陰而得汗？后世陰虛盜汗的道理在哪里？入夜，衛(wèi)陽潛入營陰，因陽加之陰，得病理性溫煦而營陰本弱，所以盜汗出。今二者相離不相守，何有陰虛出汗之理？此推測主要希望得到釋疑，無他。

所以芍藥之用，仍因營陰郁滯，以酸涼散之性并能出入營血分而散營陰之郁滯。此與桂枝辛溫散并能出入營衛(wèi)而散衛(wèi)陽之浮郁。衛(wèi)陽不循常道，非常道則必不暢，故言既浮且郁。二藥之用相得益彰，共使失和之營衛(wèi)歸于正常，相守相隨行循環(huán)往復周流不息。
桂枝湯證必惡寒。雖以風邪為主，但畢竟兼寒邪，寒則傷營，所以營陰郁滯。此點看風傷衛(wèi)寒傷陰，桂枝和麻黃皆存在，桂枝以風傷衛(wèi)為主，麻黃以寒傷營為主。而非言風傷衛(wèi)即桂枝，寒傷營就是麻黃�？倐�于風寒之邪，一以風為主兼寒，一以寒為主兼風。所以桂枝營陰郁滯輕，衛(wèi)陽浮越為主因，用桂枝即可，芍藥散營陰郁滯為輔。麻黃營陰郁滯重，以麻黃用為解營陰郁滯，輔以桂枝解衛(wèi)陽浮郁為輔。如有此基本病理的相通性只是程度輕重偏頗，則麻黃湯是否成桂枝湯加減方了？營陰郁滯之重已非芍藥而能勝任，非麻黃不開此結？此點解釋如有不當待復習麻黃湯類方后再加以總結更正。