患者,陳某,女性,89歲,素有慢性阻塞性肺病、
高血壓、2型
糖尿病病史,堅持服用解痙平喘藥物及降壓、降糖藥,并長期使用表面激素。2013年7月19日,患者受涼后出現(xiàn)鼻塞,流涕,間中
咳嗽,當時未就診。2013年7月20日傍晚開始出現(xiàn)高熱,最高38.5℃,無惡寒、汗出,伴
頭痛,即由家屬送至我市某三甲醫(yī)院就診,予熱毒寧針靜滴,處理后體溫有所下降。
2013年7月21日晨,患者仍
發(fā)熱,體溫37.6℃,無惡寒、汗出,頭痛劇烈,四肢乏力,全身骨節(jié)疼痛,難以起床,甚至來不及上廁所,引致
遺尿,勉強扶行時,幾乎不能舉步。遂由家屬送至我院門診,予
清開靈針靜滴,處理后,癥狀未見緩解,遂我院住院。
刻診:低熱,無惡寒、汗出,頭痛難忍,全身乏力,骨節(jié)疼痛,以雙膝及腰部為主,語聲低弱無力,不欲言語。查體:心率:86次/分,雙肺未聞及干濕啰音,伸舌居中,雙上肢肌力5級,雙下肢肌力4+級,舌暗紅,苔少,脈弦數(shù)。
當時考慮,患者以發(fā)熱、無汗,全身骨節(jié)疼痛為主要表現(xiàn),全身癥狀較重,既往有慢性阻塞性肺病病史,雖肺部無明顯干濕啰音,未排肺部感染的可能。即予查血象及胸片,結(jié)果回復(fù),均未見感染征象,故考慮為全身癥狀較重的
上呼吸道感染。
再者,患者頭痛劇烈,四肢乏力,行走蹣跚,未排存在急性腦血管意外,但血壓不高,未見明顯神經(jīng)系統(tǒng)定位體征,故暫觀察。
囑安靜休息,多喝水,中藥湯劑處以小
柴胡湯合
葛根湯,處方如下:
柴胡45g
黃芩15g
法夏24g
黨參30g
大棗15g
甘草20g 葛根60g
桂枝15g
麻黃15(先)
白芍20g
石膏60g(包)
白芷15g
兩劑,再煎,日一劑。
在煎藥過程中,下午2點左右,患者出現(xiàn)明顯寒戰(zhàn),寒戰(zhàn)后,體溫升高至37.9℃,囑覆被保暖。并囑患者趁熱服藥,服藥后覆被靜臥,并喝一杯溫水以取汗。
患者下午五時及晚上九時各服藥一次,服藥后有小汗出。
次晨查房,患者精神明顯好轉(zhuǎn),無發(fā)熱頭痛,體溫36.5℃,全身骨節(jié)疼痛明顯減輕,以可以下床走動,今晨解大便一次,量較多;颊咝袆幼匀,急性腦血管意外已可排除。
按:觀此病例,有多處值得我們思考的地方:
第一:此患者高齡,入院時,癥狀較重,但胸片和血象皆不支持存在肺部感染,如果見其癥狀重便使用抗生素,那就是濫用抗生素了。
第二:此案之所以能取效,除了中藥的作用,將息法亦功不可沒。仲景“汗法”的方藥幾乎都要覆被、啜粥以助發(fā)汗。
第12條
桂枝湯的服法有“服已須臾,啜熱稀粥一升余,以助藥力”,“溫覆令一時許,遍身漐漐微似有汗者益佳”,
桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯皆將息如桂枝湯法。
葛根湯、
麻黃湯則需溫覆,而不須啜粥以助藥力。
大青龍湯則無需溫覆、啜粥。
上呼吸道感染,要治愈,靠的是自身的抵抗力,藥物只是協(xié)助。中醫(yī)治療表證,主要是通過發(fā)汗,使汗出熱退。要使邪從汗解,發(fā)汗藥只是一個協(xié)助。使用發(fā)汗藥后,我們要通過溫覆、啜粥,守護、鼓動陽氣,使陽氣與藥力共同作用,驅(qū)邪外出。而且此時當須靜養(yǎng),以免擾動陽氣。如果是輕癥的
感冒,只是溫覆、啜粥以取汗也能治愈,無須服藥。
第三:此案用的應(yīng)該是小柴胡加石膏湯合葛根湯。小柴胡加石膏湯合葛根湯乃仿
柴胡桂枝湯,《
傷寒論》第146條“傷寒六七日,發(fā)熱,微惡寒,支節(jié)煩疼,微嘔,心下支結(jié),外證未去者,柴胡桂枝湯主之!
第四:此案選用葛根湯的原因是發(fā)熱、無汗、骨節(jié)疼痛。麻黃有很好的止痛作用,《傷寒論》第35條“太陽病,頭痛發(fā)熱,身疼
腰痛,骨節(jié)疼痛,惡風無汗而喘者,麻黃湯主之!甭辄S湯8大證,有四證是痛癥,所以發(fā)熱、骨節(jié)疼痛當選麻黃劑。不過,第146條也有“支節(jié)煩疼”。第62條:“發(fā)汗后,身疼痛,脈沉遲者,新加湯主之”。不選用這些桂枝類方,關(guān)鍵則在于無汗。患者有明顯的腰痛癥狀,也即“項背強幾幾”,故選葛根湯。
第五:本案選
小柴胡湯,小柴胡湯非專為少陽而設(shè),太陽、少陽、陽明、厥陰、瘥后諸篇均錄有小柴胡湯的條文,共20條之多,其中14條論及發(fā)熱。
究其熱型,以“往來寒熱,休作有時”、“嘔而發(fā)熱”、“潮熱”、“日晡所發(fā)潮熱”、“四肢苦煩熱”、“手足溫”等為主。究其病因,則存在正邪交爭,正氣不足的因素,第97條“血弱氣盡,腠理開,邪氣因入,與正氣相搏,結(jié)于脅下”,“正邪分爭,往來寒熱,休作有時,默默不欲飲食,臟腑相連,其痛必下,邪高痛下,故使嘔也”。 究其病位,則如第148條所言“此為半在里半在外”,并非很多人以為的“半表半里”。
其實,服小柴胡湯后往往會汗出,小柴胡湯也有發(fā)汗的效果,如第101條所言,“凡柴胡湯病證而下之,若柴胡證不罷者,復(fù)與柴胡湯,必蒸蒸而振,卻復(fù)發(fā)熱汗出而解”。 第230條“身濈然汗出而解”。
“蒸蒸而振”,其實也就是寒戰(zhàn),本例患者下午2點,服藥前,有明顯寒戰(zhàn)。
服小柴胡湯得汗后,往往會大便通利,這也是正氣抗邪外出的表現(xiàn)。如第148條“可與小柴胡湯,設(shè)不了了者,得屎而解!钡230條“上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解!北净颊叩谝惶旆幒蠼獯蟊阋淮危稳绽^續(xù)服此藥,大便3次,皆成形,瀉后覺得全身舒服很多。
仲景本無小柴胡加石膏湯,日本經(jīng)方家喜用之,胡希恕亦喜用之!秱摗返97條“服柴胡湯已渴者,屬陽明,以法治之”,第104條“潮熱者實也,先宜服小柴胡湯以解外,后以柴胡加
芒硝湯主之!比艏鏌o形之熱者可加石膏,其實已在不言中。關(guān)于小柴胡加石膏湯在《黃仕沛經(jīng)方亦步亦趨錄》中有詳盡論述,這里不再贅述。
第六,小柴胡湯用于表證,與麻黃類方比較,小柴胡湯證往往有“蒸蒸而振”,而麻黃類方則有全身骨節(jié)疼痛而無汗。
第七,患者脈弦數(shù),數(shù)指至數(shù)而言,心率快,自然會脈數(shù),引起脈數(shù)的原因很多,體溫升高1℃,心率加快10-20次/分。所以發(fā)熱的病人一般脈數(shù)。如果說“數(shù)則為熱”,把“脈數(shù)”作為外感風熱的特征,其實是一種誤解。
第4條開張明義說“脈若靜者為不傳……脈數(shù)急者為傳也”是指出脈數(shù)是有病情發(fā)展的趨勢,并無寒熱之分。而第52條:“脈浮而數(shù)者,可發(fā)汗,宜麻黃湯!钡49條:“脈浮數(shù)者,法當汗出而愈,”第57條:“傷寒,發(fā)汗已解,半日許復(fù)煩,脈浮數(shù)者,可更發(fā)汗,宜桂枝湯!笔钦f明“數(shù)則為熱”是“發(fā)熱”不是所謂“外感風熱”仍可用桂枝湯或麻黃湯“法當汗出而愈”。
第八,此案使用白芷,實屬敗筆,因麻黃劑本已有較強的止痛效果。
第九,從現(xiàn)代醫(yī)學的理論看來,發(fā)熱伴有惡寒、寒戰(zhàn),是因為細菌、病毒等外生致熱源及其他內(nèi)生致熱源,使體溫調(diào)定點上調(diào),體溫較體溫調(diào)定點相對偏低,而寒戰(zhàn)產(chǎn)熱,惡寒、寒戰(zhàn)必然是出現(xiàn)在體溫升高之前,有些病人發(fā)熱之前不定有惡寒、寒戰(zhàn),這與患者反應(yīng)強度和敏感性有關(guān)。此患者開始發(fā)熱時,并無寒戰(zhàn),第二天再次體溫升高之前卻出現(xiàn)寒戰(zhàn),可能因為第一天患者體質(zhì)尚強,癥狀較輕,所以耐受性較好,對當時的寒戰(zhàn)產(chǎn)熱不太敏感。