| 姜海華 摘要 作者通過(guò)《傷寒論》、《金匱要略》的認(rèn)真研讀，對(duì)《傷寒論》與《金匱要略》中張仲景治療便秘的論述與治法、方藥進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的歸納與總結(jié)。認(rèn)為張仲景治療便秘的方法主要有：表里雙解法、瀉下通便法、潤(rùn)腸通便法、溫陽(yáng)通便法等四種方法，涉及外感、津虧腸燥、陰血虧虛、陽(yáng)虛寒凝等病證，并分析其處方用藥特點(diǎn)及病機(jī)特征，應(yīng)用于臨床，收到良好療效。經(jīng)過(guò)作者的臨床實(shí)踐，并舉典型案例加以說(shuō)明，充分展示了張仲景治療便秘的高超技法，認(rèn)為其治療便秘的學(xué)術(shù)思想，對(duì)于指導(dǎo)當(dāng)今臨床結(jié)腸癌、肝性腦病、心功能不全、心腦血管疾病等疾病中便秘的治療，仍有指導(dǎo)意義。改善上述疾病患者的便秘，對(duì)疾病的治療及預(yù)后都有積極的臨床意義。 中醫(yī)對(duì)便秘的病因及治療認(rèn)識(shí)由來(lái)已久，并經(jīng)歷代發(fā)展，積累了豐富而有效的臨床經(jīng)驗(yàn)，《傷寒雜病論》奠定了中醫(yī)治療便秘的理論和臨床基礎(chǔ)。今復(fù)讀《傷寒雜病論》，學(xué)習(xí)其治便秘的學(xué)術(shù)思想，并運(yùn)用于臨床，頗有收獲。 張仲景稱便秘為“大便難”、“大便堅(jiān)”、“脾約”等，認(rèn)為便秘病因病機(jī)多與外感、津虧腸燥、陽(yáng)虛寒凝、陰血虧虛等有關(guān)，治療上或予小柴胡湯，或予大承氣湯，或予麻子仁丸等，隨證而異，施用不同治法，未獨(dú)持瀉下一端，但皆可達(dá)通利大便之目的，其診治思路至今仍對(duì)臨床具有指導(dǎo)意義。 1 表里雙解法 產(chǎn)后血虛便秘兼外感者，仲景以小柴胡湯治之，“產(chǎn)婦郁冒，其脈微弱，嘔不能食，大便反堅(jiān)，但頭汗出……大便堅(jiān)，嘔不能食，小柴胡湯主之”（《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治第二十一》)。婦人產(chǎn)后血液虛耗，腸道失于濡潤(rùn)，陰衰于內(nèi)，陽(yáng)張于外，令腸胃內(nèi)燥而大便難，肌腠外疏，易汗液出、中風(fēng)邪，予小柴胡湯治療可使風(fēng)邪外出，津液得留，復(fù)潤(rùn)腸道。 例：王某某，女，29歲。產(chǎn)后4天，未解大便，腹部脹滿，鼻塞，出汗，乏力，納呆，面色少華，舌淡、苔白，脈細(xì)弱。證屬血虛便秘，又外感風(fēng)寒。治宜小柴胡湯合四物湯加減，擬方：柴胡、制半夏、甘草、黃芩、紅棗、當(dāng)歸、川芎各10g，熟地30g，白芍15g。3劑，服藥后，次日解較大量干結(jié)宿便2次，3劑后再以養(yǎng)血活血之品調(diào)理告愈。 按：患者產(chǎn)后血虛，腸道失濡，腸胃內(nèi)燥，大便難解，肌腠不固，易感受風(fēng)寒，故見便秘，腹部脹滿，鼻塞，出汗，乏力，納呆，面色少華，舌淡、苔白，脈細(xì)弱。予小柴胡湯使風(fēng)邪外出，又合四物湯以補(bǔ)血養(yǎng)血，使津液得留，腸道得潤(rùn)，大便易解。全方并未使用大黃、芒硝之類攻下藥也能使大便得通。 2 瀉下通便法 表邪已退，而見便秘，或者兼見陽(yáng)明腑實(shí)證者，予瀉下通便之承氣湯，中病即止�！叭舯硪呀�，而內(nèi)不消，大滿大實(shí)，堅(jiān)有燥屎，自可除下之”(《傷寒?論·?傷寒例第三》)，“太陽(yáng)病，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明。不更衣，內(nèi)實(shí)，大便難者，此名陽(yáng)明也”，“陽(yáng)明病脈遲，雖汗出，不惡寒者，其身必重，短氣腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也，手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之”，“陽(yáng)明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯”(《傷寒?論·?辨陽(yáng)明病脈證并治法第八》)。太陽(yáng)表證已去或未去，大便多日不通提示胃津不足，但正氣不衰，故以大承氣湯蕩積除滯，瀉下導(dǎo)滯，“急下存陰”。便秘兼腹痛者，予厚樸三物湯(《金匱要?略·?腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》)。但是無(wú)陽(yáng)明腑實(shí)證者，不可予瀉下通便法。 例：姜某某，男，44歲。因“左上腹痛伴嘔吐1天”入院，診為“急性胰腺炎”，請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診�；颊甙l(fā)病前有暴飲暴食史，大便3天未解，脘腹脹痛，惡心嘔吐，舌紅、苔黃厚，脈實(shí)。證屬陽(yáng)明腑實(shí)。予以大承氣湯加味，擬方：生大黃(后下)、芒硝(沖入)、枳實(shí)、川厚樸各20g，桃仁10g，蒲公英、赤芍、敗醬草各30g。先予2劑，水煎250ml，50ml口服200ml灌腸。次日大便得通，生大黃、芒硝減半，余藥不變，繼服5劑，鞏固療效。 按：患者表現(xiàn)為痛、脹、嘔、秘，陽(yáng)明腑實(shí)證顯然，用大承氣湯“自可除下之”，輔以活血之桃仁、赤芍，清熱之蒲公英、敗醬草增強(qiáng)療效，故而積滯得以蕩滌，痛、脹、嘔、秘立消。 3 潤(rùn)腸通便法 用于脾約之便秘患者�！秱�?論·?辨陽(yáng)明病脈證并治法第八》、《金匱要?略·?五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一》、《金匱要?略·?消渴小便不利淋病脈證治第十三》等篇均有論及脾約。一般注家認(rèn)為：脾約發(fā)生機(jī)理是脾為胃行津液的功能受到制約。其強(qiáng)調(diào)脾約，多指腸道氣機(jī)不利、傳導(dǎo)不力。臨床上慢傳輸型便秘患者，特別是消渴病患者常見脾約這種情況，多由于胃中陽(yáng)氣亢盛，使脾行津液之功能不足，無(wú)以潤(rùn)澤腸道，推動(dòng)糞便行進(jìn)的功能受到制約，故見消谷善饑、大便干結(jié)而小便數(shù)多等癥，治療重在潤(rùn)腸通便。 例：鄭某某，男，59歲。原有“糖尿病”史10余年，近期消谷善饑，大便干結(jié)而小便數(shù)，舌質(zhì)紅、苔少，脈細(xì)。屬津虧便秘之脾約證。擬麻子仁丸加減，擬方：火麻仁、生地、玄參各15g，杏仁、大黃(后下)、枳實(shí)、厚樸、麥冬各10g，芍藥20g。5劑后病情好轉(zhuǎn)，改為中成藥麻仁丸6g，1天3次，連續(xù)服用1月告愈。 按：患者消渴，消谷善饑，大便干結(jié)而小便數(shù)，舌質(zhì)紅、苔少，脈細(xì)，證屬脾約。用麻子仁丸潤(rùn)腸通便，可謂對(duì)癥。麻子仁丸(麻子仁、芍藥、大黃、枳實(shí)、厚樸、杏仁)方中，以麻子仁為君藥，潤(rùn)腸通便，輔以小承氣湯等。全方即可祛邪又不傷正，并且為丸劑，可長(zhǎng)期服用。 4 溫陽(yáng)通便法 用于寒濕或虛寒內(nèi)停之便秘患者�！皞司湃�，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若大便堅(jiān)，小便自利者，去桂枝加白術(shù)湯主之”（《金匱要?略·?痙濕暍病脈證治第二》)；“趺陽(yáng)脈微弦，法當(dāng)腹?jié)M，不滿者必便難，兩胠疼痛，此虛寒從下上也，當(dāng)以溫藥服之”（《金匱要?略·?腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》)。桂枝附子湯去桂枝加白術(shù)湯方中，藥有白術(shù)、附子、甘草、生姜、大棗，白術(shù)扶脾通便，附子振奮陽(yáng)氣，使寒濕或虛寒之邪溫化，寒邪得去，大便自可因溫下而通。 例：姜某，男，68歲�；颊弑忝�，腹痛拘急拒按，四肢關(guān)節(jié)酸痛，手足不溫，舌苔白膩，脈弦緊。證屬寒邪內(nèi)郁，腑氣不通，風(fēng)濕外搏。治擬溫里散寒，通便止痛。桂枝附子湯去桂枝加白術(shù)湯加減，擬方：熟附子(先煎)、干姜、獨(dú)活、威靈仙、大棗、甘草各10g，白術(shù)、木瓜各15g，小茴香3g。水煎2次分服，每日1劑，連續(xù)服用14劑而愈。 按：患者便秘，腹痛拘急拒按，四肢關(guān)節(jié)酸痛，手足不溫，舌苔白膩，脈弦緊，系虛寒內(nèi)停，挾有風(fēng)濕外搏，法仲景用溫藥法，以附子、干姜、小茴香等溫中散寒，輔以祛風(fēng)濕藥獨(dú)活、威靈仙、木瓜等而收效。此證型臨床上較少見，因此用溫?zé)崴幹伪忝貦C(jī)會(huì)較少，但也提醒我們治療便秘不要“獨(dú)持瀉下一端”，一見便秘就用硝、黃。應(yīng)辨證而施，分清寒熱虛實(shí)，而后選方用藥。 5 體會(huì) 便秘既可見于臨床多種疾病，也可病久獨(dú)立成病，其臨床特點(diǎn)為大便排出困難或排便間隔時(shí)間延長(zhǎng)。《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》將它分為熱秘、冷秘、氣秘、虛秘。便秘對(duì)結(jié)腸癌、肝性腦病、心功能不全、急性心肌梗死及腦血管病等危重疾病的預(yù)后有重要影響，甚至可危及生命。目前，有關(guān)便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為慢傳輸型、出口梗阻型、混合型三種。慢傳輸型便秘患者的病理基礎(chǔ)是糞便傳輸緩慢，以糞質(zhì)堅(jiān)硬、多日一行為特點(diǎn)；出口梗阻型的病理基礎(chǔ)是排便障礙，以每次排便費(fèi)力費(fèi)時(shí)為特點(diǎn)；混合型兼見兩者[1-2]。治療上許多患者常自服瀉藥來(lái)治療便秘，而臨床醫(yī)生也常予大黃之類瀉下藥治療，以圖其快。本病的關(guān)鍵在于大腸傳導(dǎo)失常，所以我們要通的不是大便，而是腑氣，腑氣得通，則大便得解，腑氣不通，即使大便得通，不久又會(huì)復(fù)結(jié)。對(duì)于非梗阻性便秘來(lái)說(shuō)，西醫(yī)一般以對(duì)癥治療為主，沒有明顯的治療藥物，所以對(duì)于便秘的治療中醫(yī)有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)。 張仲景科學(xué)地將便秘的癥狀加以區(qū)分，表現(xiàn)有兩種：一是大便堅(jiān)，一是大便難。前者指大便質(zhì)地變干、變硬，后者指排便困難，兩者有所聯(lián)系，但癥狀表現(xiàn)及意義又有所不同，這和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)便秘的認(rèn)識(shí)是一致的。特別是麻子仁丸在臨床應(yīng)用至今，療效卓著，經(jīng)久不衰。張仲景對(duì)便秘的認(rèn)識(shí)，對(duì)目前我們的臨床實(shí)踐仍有深刻的指導(dǎo)意義。 6 參考文獻(xiàn) ［1］柯美云，羅金燕，許國(guó)銘整理.我國(guó)慢性便秘的診治指南(草案)［J］.中華消化雜志,2002,22(11)：684-687. �。�2］尚文瑤，柯美云.慢性便秘的診斷與鑒別診斷［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2004，24(4)：196-198. 收稿日期 2007-01-16 《傷寒雜病論》便秘治法的臨床應(yīng)用體會(huì) 姜海華 |
