張仲景是經(jīng)方杰出的傳人
仲景所用的方藥屬經(jīng)方，這里首先要弄清什么是經(jīng)方。張湛曰：“夫經(jīng)方之難精，由來尚矣�！比藗冏怨懦缟薪�(jīng)方，但真正認(rèn)識經(jīng)方是非常不容易的。常可聽到人們議論“經(jīng)方派”、“時方派”等，但什么是經(jīng)方?一般人很難說得清楚，即便是中醫(yī)工作者也各說不一。如有人認(rèn)為：“經(jīng)方者，乃經(jīng)典著作中之藥方也，或曰：經(jīng)，常也。經(jīng)方者，謂其乃醫(yī)家所謂常用之藥方也�！薄�1】《中醫(yī)詞釋》謂：“指漢代以前的方劑：①《漢書·藝文志》記載經(jīng)方十一家，實際上是指漢以前的臨床著作；②指《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》所載之方劑；③指《傷寒淪》、《金匱要略》所載之方劑。目前持此說的人占多數(shù)”�！掇o海》謂：“經(jīng)方，中醫(yī)學(xué)名詞，古代方書的統(tǒng)稱，后世稱漢張仲景的《傷寒論》、《金匱要略》等書中的方劑為經(jīng)方，與宋元以后的時方相對而言�！边�有人認(rèn)為：“所謂經(jīng)方，顧名思義，亦即經(jīng)驗之方。它是前人在醫(yī)療過程中久經(jīng)實踐反復(fù)驗證的有效方劑。經(jīng)方的涵義，在中醫(yī)界有兩種看法，一是指宋代以前各醫(yī)家所收集和積累起來的有效方劑；二是指漢代張仲景所著《傷寒雜病論》中之方劑。而一般多指后者�！薄�2】造成說法不一的原因，一是中國尚缺乏一部權(quán)威性的醫(yī)學(xué)史書，更主要的是缺乏對經(jīng)方的真正了解。
經(jīng)方的源流
《漢書·藝文志·方技略》記載有：“醫(yī)經(jīng)七家，經(jīng)方十一家”。醫(yī)經(jīng)七家，指《黃帝內(nèi)經(jīng)》十八卷、《扁鵲內(nèi)經(jīng)》九卷、《白氏內(nèi)經(jīng)》三十八卷、《旁篇》二十五卷、《外經(jīng)》三十七卷、《外經(jīng)》十二卷、《外經(jīng)》三十六卷。經(jīng)方十一家，系指《五臟六腑痹十二病方》三十卷、《五臟六腑疝十六病方》四十卷、《五臟六腑癉十二病方》四十卷、《風(fēng)寒熱十六病方》二十六卷、《泰始黃帝扁鵲俞跗方》二十三卷、《五臟傷中十一病方》三十一卷、《客疾五臟狂顛病方》十七卷、《金創(chuàng)瘲瘛方》三十卷、《婦女嬰兒方》十九卷、《湯液經(jīng)法》三十二卷、《神農(nóng)黃帝食禁》七卷。這可能是有關(guān)經(jīng)方的最早記載。這些書多數(shù)已失傳，抄錄這些書名，從中可以分析，經(jīng)方最初的含義確是指古代臨床著作、記載經(jīng)驗之方。其中有一些著作，已不僅僅是方藥組成及治何病(證)的簡單記載，而是有了方劑理論。【3】這在班固所加的批注中可以看出：“經(jīng)方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊，以通閉結(jié)，反之于平；及失其宜者，以熱益熱，以寒增寒，精氣內(nèi)傷，不見于外，是所獨失也�！苯�(jīng)方治病，是以藥味的寒熱溫涼不同屬性，來治療人體不同部位的寒熱虛實疾病，使人體達(dá)到陰陽平衡。治病時分辨病位的深淺，用藥辨別五苦六辛及寒熱溫涼，已體現(xiàn)了中醫(yī)八綱辨證論治精神。梁代陶弘景《輔行訣臟腑用藥法要》詳述了經(jīng)方源流：“陶隱居云：依《神農(nóng)本草經(jīng)》及《桐君采藥錄》，上中下三品之藥凡三百六十五味，以應(yīng)周天之變，四時八節(jié)之氣。商有圣相伊尹，撰《湯液經(jīng)法》一書，為方亦三百六十首。上品上藥為服食補(bǔ)益方者百二十首。中品中藥為療疾祛邪之方，亦百二十首。下品毒藥，為殺蟲避邪癰疽等方，亦百二十首。凡共三百六十首也。實萬代醫(yī)家之規(guī)范，蒼生護(hù)命之大寶也。今檢錄常情需用者六十首，備山中預(yù)防災(zāi)疾之用耳……檢用諸藥之要者，可默契經(jīng)方之旨焉……外感天行經(jīng)方之治，有二旦、六神、大小等湯。昔南陽張機(jī)，依此諸方，撰為《傷寒論》一部，療治明悉，后學(xué)咸尊奉之�！薄�4】《湯液經(jīng)法》是商代的伊尹所著讓人難以置信，但其書名在《漢書·藝文志》有記載，其書確行于世可信，且在《輔行訣臟腑用藥法要》看到經(jīng)方六十首，即以道教大小、二旦、六神為方劑名稱的五十首，再加急救、雜方十首。并且還記載了張仲景據(jù)《湯液經(jīng)法》撰成《傷寒雜病論》。
對照《湯液經(jīng)法》和《傷寒雜病論》，可看到方劑的組成和方劑的適應(yīng)證是大致相同的，如《湯液經(jīng)法》中的小陽旦湯，方藥組成為：桂枝三兩，芍藥三兩，生姜三兩，切甘草(炙)二兩，大棗十二枚。適應(yīng)證為：治天行病發(fā)熱，自汗出而惡風(fēng)，鼻鳴，干嘔者�！秱s病論》中的桂枝湯，方藥組成為：桂枝三兩，芍藥三兩，生姜三兩，切甘草(炙)二兩，大棗(擘)十二枚。適應(yīng)證為：太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，漸淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者。不同的是《傷寒雜病論》中的桂枝湯在適應(yīng)證前冠以太陽病，并且論述更詳。更不同的是，《傷寒雜病論》論述了以桂枝湯加減治療不同的適應(yīng)證有三十多方證。又如《傷寒雜病論》的小柴胡湯源自于《湯液經(jīng)法》的大陰旦湯，兩者的方藥組成和適應(yīng)證基本相同，只是小柴胡湯去掉了芍藥�？梢姀堉倬巴ㄟ^臨床實踐，對方劑組成進(jìn)行了加減，使方證更加完善。
《湯液經(jīng)法》中的大小、二旦、六神等方，不但總結(jié)了前人的方證經(jīng)驗，也孕育了經(jīng)方理論�！稖航�(jīng)法》原書已失傳，但一些內(nèi)容被梁代陶弘景記載于《輔行訣臟腑用藥法要》。陶弘景以道家思想總結(jié)應(yīng)用經(jīng)方的理論，如《輔行訣臟腑用藥法要》曰：“陽旦者，升陽之方，以黃芪為主；陰旦者，扶陰之方，以柴胡為主；青龍者，宣發(fā)之方，以麻黃為主；白虎者，收重之方，以石膏為主；朱鳥者，清滋之方，以雞子黃為主；玄武者，溫滲之方，以附子為主；補(bǔ)寒之方，以人參為主；瀉通之方，以大黃為主。此八方者，為六合，八正之正精，升降陰陽，交互金木，既濟(jì)水火，乃神明之劑也�！睆堉倬耙葬t(yī)家經(jīng)驗，總結(jié)經(jīng)方的方證撰寫《傷寒雜病論》時“避道家之稱，故其方皆非‘正名’，但以某藥名之，亦推主為識之義耳”。即方證來自《湯液經(jīng)法》，但根據(jù)醫(yī)療實踐進(jìn)行了改進(jìn)、總結(jié)、整理，方劑名改道家習(xí)稱，以主要藥為方名，一看方名便明了方劑主要組成及功能。更重要的是從八綱辨證總結(jié)提高為六經(jīng)辨證，這便是《傷寒雜病論》的主旨。也就是說，經(jīng)方發(fā)展到 《傷寒雜病論》，已有豐富的方證和以六經(jīng)辨證為指導(dǎo)的理論體系。其形成過程見簡圖所示。
《神農(nóng)本草經(jīng)》→《湯液經(jīng)法》→《傷寒雜病論》
道家思想文化→方證豐富積累→方證經(jīng)驗總結(jié)提高
古代諸多醫(yī)方醫(yī)理 八綱辨證 六經(jīng)辨證
春秋戰(zhàn)國 西 漢 東 漢
由以上可看出，經(jīng)方在東漢以前就已出現(xiàn)，至東漢《傷寒雜病論》著成，形成了完整的辨證論治體系�！掇o海》所稱“與宋元以后的時方相對而言”，顯系畫蛇添足。不過《辭�！饭谝浴昂笫婪Q”，因后世有了“時方”才與“經(jīng)方”相對，這確是不少人的觀點。這些劃分主要是從時間前后著眼，并不能概括兩者的特點。事實上“時方”中都有如桂枝湯、小柴胡湯、瀉心湯、腎氣丸等經(jīng)方，之所以不再叫經(jīng)方，主要是指導(dǎo)用方的理論不同了�！敖�(jīng)方之旨”，不僅是指其代表的方劑，還指其代表的方證及指導(dǎo)理論。
由以上也可知，賴有《傷寒雜病論》一書，我們能看到經(jīng)方的方證和完整獨特的理論體系，張仲景不愧是經(jīng)方的杰出傳人。
經(jīng)方的特點
許多人稱贊經(jīng)方：“經(jīng)方的特點：藥少而精，出神入化，起死回生，效如桴鼓。”【5】這主要是評價經(jīng)方方劑的功效，當(dāng)然是經(jīng)方的特點之一，但經(jīng)方更突出的特點則是獨特的理論體系。
經(jīng)方發(fā)展到《傷寒雜病論》，已形成了完整的中醫(yī)學(xué)派——經(jīng)方學(xué)派，它具有獨特的、科學(xué)的理論體系。對其科學(xué)性公認(rèn)無爭，對其獨特性尚缺乏足夠的認(rèn)識，其原因不止一端：東漢后至宋朝《傷寒論》被秘藏江南而不傳；王叔和整理，成無己以《內(nèi)經(jīng)》注《傷寒雜病論》，于是有張仲景依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》撰寫了《傷寒雜病論》之論，經(jīng)方理論與《內(nèi)經(jīng)》也就沒有什么獨特之處。隨著考古、考證及臨床實踐，人們漸漸發(fā)現(xiàn)經(jīng)方具有獨特的醫(yī)療體系。劉渡舟老師在晚年終于悟到中醫(yī)有派系之分，他說：“我從‘仲景本伊尹之法’、‘伊尹本神農(nóng)之經(jīng)’兩個‘本’字中悟出了中醫(yī)是有學(xué)派之分的，張仲景乃是神農(nóng)學(xué)派的傳人�！薄�5】這正告訴我們，從學(xué)派不同人眼，可洞察經(jīng)方的主要特點。
1．秉承道家思想
從《輔行訣臟腑用藥法要》已知，經(jīng)方的發(fā)展，是從嚷神農(nóng)本草經(jīng)》《湯液經(jīng)法》等到《傷寒雜病淪》，其方證主要來源于道家的大小、二旦、六神等。就是說，經(jīng)方的框架根源于道家，受道家思想影響�！�6】從《傷寒雜病論》的主要內(nèi)容看，老子《道德經(jīng)》“道法自然”的思想影響著經(jīng)方的理論和治療。如表證，是人體患病，正邪相爭于體表，人體處于欲借排汗的自然良能推邪外出而不得汗出，此時借助藥力發(fā)汗解表，所用方劑如麻黃湯、桂枝湯(表陽證)、麻黃附子甘草湯、麻黃附子細(xì)辛湯(表陰證)等，是順應(yīng)人體欲借汗出驅(qū)邪的自然良能來治愈疾病。又如里證，邪熱在下，用大承氣湯、小承氣湯等攻下；邪熱在上，用瓜蒂散吐法；邪在中，用白虎湯等清法(里陽證)；里中寒，用理中湯等溫中法(里陰證)；半表半里證，邪居半表半里用和法，治用小柴胡湯(半表半里陽證)、烏梅丸、柴胡桂姜湯(半表半里陰證)等，皆是順應(yīng)人體自然的良能，即經(jīng)方的治病之道，皆遵循“道法自然”的思想。
2．不用五行學(xué)說
從《傷寒論》的內(nèi)容看，不見五行的蹤影，這是因為，經(jīng)方重視癥狀反應(yīng)，略于邏輯推理。先由經(jīng)驗方的積累，到諸多方證，由諸多方證分類而產(chǎn)生八綱、六經(jīng)辨證，也就無須用五行學(xué)說去推理。六經(jīng)辨證是區(qū)別于其他中醫(yī)理論的關(guān)鍵。此外，在《傷寒論》中可以看到近似于《馬王堆漢墓帛書》的內(nèi)容，如冬葵子治小便不利、烏頭治痹痛、燒揮散治瘥后勞復(fù)陰陽易、風(fēng)引湯除熱癱癰等，說明《馬王堆漢墓帛書》也是經(jīng)方派系，“書中看不到五行學(xué)說”，【3】也示經(jīng)方不用五行學(xué)說。以此分析，當(dāng)知《金匱要略》第一篇顯不屬經(jīng)方理論體系，著名經(jīng)方研究者胡希恕先生指出：“此篇文章聲調(diào)和學(xué)術(shù)源流顯與辨?zhèn)}證并治諸篇為一家之言，而與仲景所論大相徑庭，當(dāng)系叔和撰次之文。”日本的“古世方”派興起后，認(rèn)清了這一點，在研究經(jīng)方時，“剔除了陰陽五行籠統(tǒng)的推測與假說，重視仲景學(xué)說的方證相對，以證定方”，【7】也是證明。從經(jīng)方形成特點“藥少而精，出神人化，效如桴鼓”來看，不屏棄五行學(xué)說是做不到的。例如遇有：“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚”這一證候時，如用五行、五臟辨證則會出現(xiàn)兩種甚至兩種以上的辨證結(jié)果，而經(jīng)方辨證從癥狀反應(yīng)認(rèn)證只有一個結(jié)果、一個方證，那就是桂枝加桂湯。
3．獨特的理論體系
經(jīng)方發(fā)展到《傷寒雜病論》已形成了辨證、用藥完整獨特的理論體系。它的獨特之處，即是六經(jīng)辨證和方證體系。這里要特別注意的是，《傷寒雜病論》以方名證，如書中有桂枝湯證、柴胡湯證等，這些方證名，不僅代表其方藥組成及功用，而且還代表了病位、病情，即六經(jīng)所屬。如桂枝湯證，它代表方藥組成是桂枝、芍藥、生姜、大棗、炙甘草，功用是調(diào)和營衛(wèi)、發(fā)汗解表，病位屬太陽病。又如小柴胡湯方證，它的方證概念包括方藥組成，即柴胡、黃芩、人參、生姜、大棗、炙甘草、半夏，又包括其功用，即適用于太陽病不解，致血弱、氣盡、腠理開，邪氣因人，出現(xiàn)往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔的半表半里之證，即少陽病。諸多方證不同，治療疾病不同，有規(guī)律、按八綱分類即形成六經(jīng)辨證體系，體現(xiàn)了中國醫(yī)學(xué)辨證論治的獨特體系，【8】也即經(jīng)方的主旨。
4．既治急性病也治慢性病
急性病中既包括傳染病傷寒、溫病、瘟疫，也包括普通熱病感冒、咳嗽、痹痛等雜病。陶弘景在《輔行訣臟腑用藥法要》提到“外感天行經(jīng)方之治”即是指急性傳染病，當(dāng)時稱天行、瘟疫。因此，學(xué)好經(jīng)方不但能治慢性病，也能治急性病、急性傳染病傷寒、溫病、瘟疫。
總之，經(jīng)方是具有獨特理論體系和方證體系的中醫(yī)學(xué)派之一，其代表著作是《湯液經(jīng)法》、《傷寒論》等，其主要特點是用六經(jīng)辨證(而不用臟腑經(jīng)絡(luò)辨證)和辨方證。
怎樣掌握經(jīng)方
學(xué)好仲景原文
《傷寒論》是經(jīng)方理論體系的主要著作，要反復(fù)研讀仲景原文，即《傷寒論》及《金匱要略》原文，真正弄清原文意義。歷代不少人對仲景學(xué)說進(jìn)行了探討，留下許多珍貴的資料，對比這些資料將耗費(fèi)一個人的許多精力，有的能鉆進(jìn)去，卻不能鉆出來，讓一種觀點影響，而不能真正了解仲景的用方經(jīng)驗。只有結(jié)合臨床反復(fù)研讀原文，才是可行的。這里提示一個簡捷易行的方法，即先弄清六經(jīng)實質(zhì)，再理解各個方證。六經(jīng)是八綱變化而來，實質(zhì)是疾病癥狀反應(yīng)在病位，又據(jù)病情、病性分陰陽的六種病證。辨清了六經(jīng)再辨方證，這便是治病的全過程。本書只提示了六經(jīng)大意，如再參看《傷寒論》原文則容易明確六經(jīng)概念。本書重點介紹仲景所用方證，掌握這些方證，即可靈活運(yùn)用于臨床。
注重臨床體驗
張仲景所著《傷寒論》流傳近兩千年興盛而不衰，其主要原因是創(chuàng)立了六經(jīng)辨證理論體系和豐富的方證，一直有效地指導(dǎo)中醫(yī)臨床，甚則被奉為“方書之祖”。30多年來，在高等中醫(yī)院校一直被列為基礎(chǔ)課。值得注意的是，由于有的任課教師長期脫離臨床實踐，缺乏臨床經(jīng)驗，講課時理論脫離實際，因此，學(xué)生學(xué)完后不會運(yùn)用經(jīng)方，學(xué)科也得不到應(yīng)有發(fā)展。有的院�！秱摗穼W(xué)時被縮減，更甚者把《傷寒論》列為選修課。究其原因，主要是沒有注重臨床體驗。《傷寒論》是張仲景總結(jié)前人及他本人臨床體驗的著作，學(xué)習(xí)掌握張仲景用方，必須通過臨床反復(fù)印證、體會，才能達(dá)到真正理解。有一青年醫(yī)師來進(jìn)修，對《傷寒論》倒背如流。遇一慢性鼻炎患者屢治不效，我改開方為大青龍湯，三劑顯效，嘆曰：“這就是大青龍湯證!”
正確對待中西醫(yī)結(jié)合
20世紀(jì)50年代我國就提出了中西醫(yī)結(jié)合。但是，中西醫(yī)怎樣結(jié)合、怎么算中西醫(yī)結(jié)合，國內(nèi)仍在奮力探討中。中西醫(yī)學(xué)各有其漫長的發(fā)展歷程，從不成熟到成熟，從總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)而成為完整科學(xué)的理論體系。做為一個醫(yī)生，兩種醫(yī)學(xué)都應(yīng)該努力學(xué)習(xí)，兩種基本理論都要掌握。西醫(yī)發(fā)展于近代，由近代高科技所武裝，而邑日新月異，很易被人們認(rèn)識、接受。中醫(yī)成熟于中國古代，主要來自實踐經(jīng)驗總結(jié)，其理論雖具科學(xué)性，卻往往不為人們理解，尤其是沒有中醫(yī)臨床經(jīng)驗及不了解中華文化的人理解，而認(rèn)為中藥治病雖有效，但理論不及西醫(yī)先進(jìn)、科學(xué)。因此主張以西醫(yī)的理論方法來探討中醫(yī)藥，如有人從腸傷寒病看《傷寒論》六經(jīng)病(藤平健)，有人從細(xì)胞和細(xì)胞因子水平看《傷寒論》六經(jīng)學(xué)說(楊麥青)，有人觀察了小青龍湯治療慢性支氣管炎有效，有人觀察越婢加術(shù)湯治療腎炎有效……中西醫(yī)結(jié)合熱至今不衰。這些探討、研究無可厚非，皆給人以啟迪，但一定要注意不可輕視中醫(yī)理論。
日本的“小柴胡湯事件”值得注目：20世紀(jì)70年代初期，日本的津村順天堂制成了小柴胡湯顆粒制劑，不久近畿大學(xué)東洋醫(yī)學(xué)研究所主任有地滋教授在日本和漢藥研討會上發(fā)表了“津村小柴胡湯顆粒對慢性肝炎有效果”的報告。利時間小柴胡湯在日本成了暢銷藥，輿論認(rèn)為日本漢方走向現(xiàn)代化。短短的幾年里，津村順天堂便成了日本乃至世界注目的制藥企業(yè)，財富積累走向巔峰。但自20世紀(jì)90年代初不斷爆出服小柴胡湯造成“間質(zhì)性肺炎”的新聞，1991年4月日本厚生省向醫(yī)師、藥師下達(dá)了要注意小柴胡湯導(dǎo)致間質(zhì)性肺炎的通告。至1999年12月報告因服小柴胡湯顆粒出現(xiàn)了188例間質(zhì)性肺炎，其中22人死亡。結(jié)果津村順天堂1997年破產(chǎn)，2000年津村順天堂社長津村昭被判刑3年。
一個中醫(yī)用了2000年的藥方可使一個企業(yè)興旺，又可使其破產(chǎn)，這是值得人們深思的。
究其原因，即有地滋以西醫(yī)診斷慢性肝炎，用小柴胡湯治療，不尊重中醫(yī)理論，不辨六經(jīng)，不辨方證，不依據(jù)《傷寒論》所指出的小柴胡湯的適應(yīng)證用藥。更嚴(yán)重的是，有地滋在學(xué)習(xí)會上指責(zé)青年人：在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)的時代，學(xué)習(xí)《傷寒論》是完全落后于時代的、徒勞的，禁止徒弟讀《傷寒論》。有地滋還強(qiáng)調(diào)：“慢性肝炎、肝硬化患者有關(guān)小柴胡湯‘證’消失后，還要繼續(xù)長期服用小柴胡湯”；“漢方藥非常安全，長期服用也沒有問題”。這無疑給濫用小柴胡湯大開綠燈。中醫(yī)認(rèn)為，是藥三分毒，中醫(yī)治病是以毒攻毒，“有”是證，“用”是方，是根據(jù)疾病反應(yīng)出的癥狀特點用藥。不據(jù)證用藥，或無癥狀用藥，是讓人體服毒藥，必定給人體造成毒害。這正是服小柴胡湯造成間質(zhì)性肺炎的主要原因。由此所得到的教訓(xùn)，很值得深思，首先要重視中醫(yī)的理論，學(xué)好張仲景原著，再學(xué)習(xí)使用仲景用方。尤其在最初學(xué)習(xí)中醫(yī)時，不要急于用西醫(yī)理論去理解、解釋中醫(yī)，不然一葉障目，不見泰山。待到對中醫(yī)、西醫(yī)有較深了解后，可作中西醫(yī)結(jié)合方面的探索，但不能忽視中醫(yī)理論。
總之，張仲景用方，是從臨床實踐中來，又經(jīng)幾千年的臨床考驗，已證明它的科學(xué)性，如潛心學(xué)習(xí)，研究掌握它是不難的。如跟隨有經(jīng)驗的醫(yī)師從臨床學(xué)習(xí)，那就會掌握得更快、更牢實。
