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三十年臨證經(jīng)驗(yàn)集:中風(fēng)偏枯治法芻議

古稱風(fēng)、癆、臌、膈為四大難癥,而中風(fēng)居其首焉?梢娭酗L(fēng)一病自古以來即難治療,歷代醫(yī)家無不究心于斯癥。唐宋以前,每以“內(nèi)虛邪中”立論,多主外風(fēng)學(xué)說,及至金元,則內(nèi)風(fēng)之論出而醫(yī)家多宗之。其問劉河問主“心火暴盛,”李東垣倡“正氣自虛”,朱丹溪持“濕痰生熱”…

古稱風(fēng)、癆、臌、膈為四大難癥,而中風(fēng)居其首焉?梢娭酗L(fēng)一病自古以來即難治療,歷代醫(yī)家無不究心于斯癥。唐宋以前,每以“內(nèi)虛邪中”立論,多主外風(fēng)學(xué)說,及至金元,則內(nèi)風(fēng)之論出而醫(yī)家多宗之。其問劉河問主“心火暴盛,”李東垣倡“正氣自虛”,朱丹溪持“濕痰生熱”。而明·張景岳又作“非風(fēng)”之說,以內(nèi)虛積損立論,而明·李中梓,則將卒中分為閉、脫二證。時(shí)至清代,溫病大家葉天士經(jīng)過深入之理論研究及長期臨床觀察,闡明中風(fēng)之病因病機(jī)為“精血耗損,水不涵木”而致“肝陽偏亢,內(nèi)風(fēng)時(shí)起!辈(chuàng)用“滋液熄風(fēng),補(bǔ)陰潛陽”治法,開養(yǎng)陰柔肝、清熱熄風(fēng)以治本病之先河。

中風(fēng)患者經(jīng)治療后病勢漸衰,正氣稍復(fù),危象已解而后遺肢體不遂,舌強(qiáng)語蹇,筋脈拘急或弛縱不收等癥者,看似漸趨向愈,實(shí)則漸成頑疾。當(dāng)此之時(shí),務(wù)宜不失時(shí)機(jī),速投對(duì)證恰當(dāng)之藥,則多能緩緩康復(fù),若仍失治、誤治,則難免抱疾終生,病愈無日矣。是故醫(yī)家于斯時(shí)之決策,對(duì)患者之預(yù)后,至關(guān)重要,治療之或成或敗全系于斯。

中風(fēng)偏癱之治療法則,歷代名賢各有獨(dú)到之見解心得,且經(jīng)千百年之實(shí)踐總結(jié),已積累許多寶貴經(jīng)驗(yàn)。其中余深契于胡念庵與葉天士兩位昔賢之說。胡念庵在《醫(yī)家心法》評(píng)語中曰:“其大要和其陰陽,調(diào)其氣血,或有兼證,隨所現(xiàn)而治之,或溫,或清,或補(bǔ),或散,以無失其宜為貴。”而清代溫病大家葉天士則以“益氣血、清痰火、通經(jīng)絡(luò)”為大法。胡葉二賢之論,認(rèn)識(shí)相近,議論平允,可為治療斯癥之準(zhǔn)繩。

世傳高效驗(yàn)方,以《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》之鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯及《醫(yī)林改錯(cuò)》之補(bǔ)陽還五湯最為著名。前者用治陰虛陽亢,氣逆火升之證,于此姑置不論。

清代王清任著《醫(yī)林改錯(cuò)》,專主氣虛血瘀立說,立補(bǔ)陽還五湯以治偏枯。此方一出后世醫(yī)家靡不樂從。殊不知偏癱一癥之病因病機(jī)常常錯(cuò)綜復(fù)雜,固不可用一方統(tǒng)治偏癱之病。仍宜辨證求因,審因論治。再就補(bǔ)陽還五湯本身而論,方中黃芪用量特重,黃芪有補(bǔ)氣升陽之功。而內(nèi)虛暗風(fēng)之人,多由肝陽肝火為其主因,又常兼肝腎虧損,或有痰熱內(nèi)戀。若營衛(wèi)空疏者,易兼外風(fēng)襲人。雖中風(fēng)以后,多數(shù)患者陽升火逆之勢漸減,但一經(jīng)引動(dòng)則死灰易于復(fù)燃。所慮黃芪大劑服用,其溫燥之性易傷肝腎之陰。其補(bǔ)氣而兼升陽之能,易助肝陽亢逆之勢,或致木火升騰。其氣盛而不疏易使痰熱阻滯。故補(bǔ)陽還五湯并不適用所有中風(fēng)后遺癥病人。此方之適應(yīng)證候惟以氣虛為主而稍兼血絡(luò)瘀阻者。若氣虛而兼痰熱,宜佐消痰清熱;氣虛而火盛gydjdsj.org.cn,宜參降火泄熱;惟氣虛而兼肝腎虧損者,不可早投滋膩血藥,蓋卒仆大勢雖衰,而五臟六腑,經(jīng)絡(luò)隧道,陰陽氣血及四肢百骸之功能,尚在復(fù)蘇之初,其力甚微,而于氣虛之人尤然。若滋膩浪投,則扼其生生之氣,難免不致夭傷也。必待元?dú)鉂u充,中土消導(dǎo)運(yùn)化之力已能勝任,始可漸漸加入。若其證不以氣虛為主,而是肝腎虧損,或肝陽上亢,或痰熱內(nèi)戀等證型者,則不在此例。余于臨證問,細(xì)察病者之脈證,氣虛者委實(shí)不少,而血虛,陰虛,確有所遜,是以知王清任之偏重補(bǔ)氣立論,自有臨床依據(jù)。然氣虛之中偏于中氣虛而兼痰滯熱郁者居多,故明代孫文垣于其醫(yī)案中屢用六君子湯或四君子湯加減化裁,而競?cè);谏鲜稣J(rèn)識(shí),余自制偏枯健全湯,以治中風(fēng)偏癱中氣虛而兼痰熱、風(fēng)邪阻絡(luò)者,方中重用黨參以建中氣而健脾胃,脾胃健運(yùn)則痰濁易化。茯苓、橘紅、膽星竹瀝以化痰通絡(luò)。遠(yuǎn)志、菖蒲開心氣之凝而出音聲。秦艽、防風(fēng)祛經(jīng)絡(luò)之風(fēng)而達(dá)四肢。鉤藤專清厥陰風(fēng)木,潛其陽氣。紅花獨(dú)理血液之滯,助熄風(fēng)邪。甘草調(diào)和諸藥。方中諸藥均有職司,惟有石斛一味,似屬多余。尤在涇曰:“類中風(fēng)者,風(fēng)自內(nèi)生,肝臟之厥氣也。肝之生氣暴而病速,肝氣既厥,諸氣從之。諸液又從之。諸氣化火,諸液化痰,輻湊上焦,流澀經(jīng)絡(luò),如風(fēng)雨之驟至,如潮汐之驟涌不可當(dāng)也。”尤氏明確指出此證生于肝氣暴厥,氣升火逆,聚液成痰,阻滯經(jīng)絡(luò)隧道之間。液既凝而為痰,其液必傷,臟腑經(jīng)絡(luò)自然燥澀。津液能滲灌諸竅及關(guān)節(jié),具滑利濡潤之功,氣血乏津液之潤滑,必礙于運(yùn)行。若津液不充,欲其肢體之速愈實(shí)為不能。又津液參與人體精液及血液之化生,精血枯涸,欲其豐腴肌體并使運(yùn)動(dòng)自如者,亦不可思議!是以方中必加養(yǎng)陰生津之品。然患者元?dú)馑ヮj,脾胃不健,而投以滋膩,易致藥傷。惟石斛凜清虛純潔之質(zhì),無有此弊。且胃為津液之海,胃津足則五臟六腑皆得其灌溉流益。又腎為水臟而主精,腎精充則生生之機(jī)運(yùn)行不息。石斛入胃生津,入腎滋液,無有過其右者,故獨(dú)選石斛入于方中。

至于秦艽、防風(fēng)兩味祛風(fēng)之品似屬不輕,真中風(fēng)為外風(fēng)乘虛襲入機(jī)體,固當(dāng)祛風(fēng)之法。而類中風(fēng)為風(fēng)自內(nèi)生,多為肝腎陰虧,厥陽化風(fēng),治當(dāng)涵育滋填,潛鎮(zhèn)攝gydjdsj.org.cn/wsj/納,何得亦用風(fēng)藥?徐靈胎曰:“凡古圣定病之名,必指其實(shí)。名曰中風(fēng)則其為病屬風(fēng)可知。既為風(fēng)病,則主病之方必以治風(fēng)為本,故仲景候氏黑散、風(fēng)引湯、防己地黃湯及唐人大小續(xù)命湯,皆多風(fēng)藥而因證增減。蓋以風(fēng)人經(jīng)絡(luò),則內(nèi)風(fēng)與外風(fēng)相煽,以致痰火一時(shí)壅塞,惟宜先驅(qū)其風(fēng),續(xù)清痰火。而后調(diào)其氣血,則經(jīng)脈可以漸通!毙焓现榉侄沃委煟瑢哟畏置骺蓭熆煞。而余則將祛風(fēng)、消痰、清熱、益氣之品雜于一方,以求簡易。

附:偏枯健全湯方

黨參9~24g、茯苓9g、橘紅6g、膽南星4~9g、炙遠(yuǎn)志6~9g、石菖蒲3~6g、鉤藤15~30g、秦艽9~15g、石斛9~15g、防風(fēng)6~9g、紅花3~4.5g、炙草1.5~3g、鮮竹瀝l~2支(沖服)

記憶口訣:偏枯健全湯,苓橘南星黨,菖遠(yuǎn)鉤艽斛,瀝草紅花防。

此方使用時(shí),視患者之病狀,隨證加減之可也。

下附驗(yàn)案兩則以就正于讀者諸君。

例一 金某,男,退休工人。夙有高血壓病,于1971年11月突然中風(fēng),送至某區(qū)中心醫(yī)院搶救,繼發(fā)嘔血,屢經(jīng)救治,始脫危險(xiǎn)。歷四閱月,方得出院。后邀余診治,診見半身不遂,上下肢痙攣強(qiáng)直,稍稍活動(dòng)關(guān)節(jié),則劇痛不可忍,言語蹇澀不清,自覺頭腦脹熱。脈澀滯,舌淡紅,苔則厚膩。顯然類中風(fēng)后遺癥。中風(fēng)之治法已如上述,丹溪主乎痰,河間主乎熱,東垣主虛,而王清任則主氣虛血瘀。就金某脈癥而論,良由肝陽素亢,內(nèi)風(fēng)暗動(dòng),痰濕中阻,絡(luò)道痹窒,致左右兩半身之氣血運(yùn)行違其常度而然。當(dāng)先行化痰祛風(fēng),用膽星、半夏貝母、茯苓、竹瀝、橘紅、秦艽、防風(fēng)、地龍烏梢蛇等出入為方,送服大活絡(luò)丸。服至1972年春,漸漸言語清朗,患側(cè)手腳亦稍能活動(dòng),可由家人扶掖之而躑躅于室內(nèi),至初夏,則可策杖緩行,慢步于街頭巷尾矣雖左手痙攣之狀未易全除,而精神飲食均覺健旺。

例二 上海某手表廠干部王某,宿有高血壓病史,1984年年屆半百,春間于無錫出差突患腦溢血,經(jīng)無錫市第一人民醫(yī)院搶救脫險(xiǎn),后遺言語蹇澀及半身不遂。返滬后邀余診視;颊呱聿牟桓叨诬|敦實(shí),見證右側(cè)手足不能運(yùn)動(dòng),有輕微抽掣疼痛,關(guān)節(jié)弛緩而不強(qiáng)直,足部內(nèi)翻。面紅色赤,言語不甚清晰,二便自調(diào),胃納正常。脈小滑,舌質(zhì)淡紅,舌苔薄白。據(jù)上述脈證分析,此證屬肝陽挾痰上亢,乘春令木氣生發(fā)之勢,陽升過極而致卒中。經(jīng)治后雖血止神清,危象已除,然元?dú)獍祿p,經(jīng)絡(luò)空疏,痰瘀乘機(jī)流入,膠滯不解,致使隧道瘀塞,氣血難以運(yùn)行,遂成偏枯之象。治擬益氣、化痰、通絡(luò)法。內(nèi)服方以“偏枯健全湯”為主方:

黨參24g、茯苓9g、橘紅6g、膽星9g、炙遠(yuǎn)志9g、石菖蒲9g、鉤藤30g、(后入)秦艽15g、石斛15g、紅花3g、鮮竹瀝1支(沖入)炙草3g

上藥每日服一帖,每隔七日復(fù)診一次,以察脈證之變化,病情之進(jìn)退而調(diào)整用藥,同時(shí)給予針刺。取穴以通調(diào)血脈、活利關(guān)節(jié)、平衡陰陽氣血為主旨。上肢所用主穴:肩髑、曲池、合谷、陽池。

下肢所用主穴:環(huán)跳、居髂、風(fēng)市、陽陵泉、足三里、懸鐘、丘墟、解溪。

另取廉泉,一穴二針。進(jìn)針1.5~2寸深,以利其言語。針?biāo)幉⑦M(jìn)。兩周后可在室內(nèi)緩行,言語較清,兩月后已可自理生活,上街散步;四個(gè)月后上班復(fù)工,直至退休。至今十有余年矣,一向健康安適。

關(guān)于此病調(diào)理之法,老中醫(yī)夏宇仁先生,生前為余之忘年交也。曾對(duì)余曰:其友周某之母,年五十余,中風(fēng)半身不遂,治之病雖愈,而患肢酸麻乏力,恒不從心。每至秋冬之交,周親去鄉(xiāng)間采掘全棵枸杞數(shù)十株,洗凈陰干,連根莖葉花子,一起碾末蜜丸,每日以開水送服數(shù)克,如此終年不斷,服年余后,肢麻乏力、關(guān)節(jié)酸軟之象均失。服三、四年精神倍壯,服之十余年,已在古稀之外,卻如五、六十歲之人,可謂得其功效矣。

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