傷寒雜病:經(jīng)方派與漢方派“方證對(duì)應(yīng)”認(rèn)識(shí)的比較

1．經(jīng)方派概說

1．1發(fā)展沿革

經(jīng)方之名由來也久，對(duì)其含義略有歧義，有的認(rèn)為是指經(jīng)驗(yàn)之方，有的認(rèn)為是經(jīng)典之方，有的認(rèn)為是泛指唐朝以前的方劑，但目前大多數(shù)學(xué)者均認(rèn)為經(jīng)方即指張仲景《傷寒論》、《金匱要略》之方。《傷寒雜病論》之后，不斷有學(xué)者投身研究其條文、方劑以及臨床運(yùn)用的工作中去，在歷史的長(zhǎng)河中形成了一支獨(dú)特的、非家傳的卻綿延不絕的流派——經(jīng)方派。

一般普遍認(rèn)為，《傷寒》以六經(jīng)辨外感，《金匱》以臟腑辨雜病。但實(shí)際上，很多經(jīng)方家都認(rèn)為，把一本《傷寒雜病論》這樣割裂開來看是不妥當(dāng)?shù)�，《金匱》也應(yīng)當(dāng)納入六經(jīng)辨證體系中，萬病都在六經(jīng)中；有的醫(yī)家則認(rèn)為，六經(jīng)辨證應(yīng)當(dāng)同八綱辨證結(jié)合來認(rèn)識(shí)；還有的醫(yī)家，認(rèn)識(shí)到經(jīng)文中對(duì)個(gè)性化“人”的描述，認(rèn)為應(yīng)當(dāng)建立“方－病－人”互相關(guān)聯(lián)的“方證對(duì)應(yīng)”思路。簡(jiǎn)而分之，可以分為六經(jīng)辨證和方證對(duì)應(yīng)兩種思維方式，下面著重介紹方證對(duì)應(yīng)。

1．2經(jīng)方派對(duì)“方證對(duì)應(yīng)”的認(rèn)識(shí)

“方證對(duì)應(yīng)”理論仍發(fā)端于《傷寒論》，論中“桂枝證”、“柴胡證”等即是，在論中還指出了治療疾病的法則“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。唐代孫思邈在《千金翼方》運(yùn)用“方證同條，比類相附”的方法對(duì)方證進(jìn)行了新的總結(jié)。至此以后研究“方證對(duì)應(yīng)”者甚少，直到清代，柯韻伯將經(jīng)方湯證分別隸屬于六經(jīng)脈證之下，認(rèn)為傷寒六經(jīng)是“分六區(qū)地面，所該者廣，雖以脈為經(jīng)絡(luò)，而不專在經(jīng)絡(luò)上立說”[1]；并且分經(jīng)闡述了本證主治、變治、隨證治逆等方法。徐靈胎將《傷寒論》之113方歸類于桂枝湯、麻黃湯、葛根湯等12類，各類主證中先出主方，隨以論中用此方之證列于方后，成為以方類證、證從方治的“方證對(duì)應(yīng)”學(xué)說[2]。

胡希恕先生考證《傷寒雜病論》的主要內(nèi)容源自于《伊尹湯液經(jīng)法》，尤其以道家的大小、二旦、六神為名的個(gè)方劑及其適應(yīng)證，如四逆湯源自于小瀉脾湯，理中湯源自于小補(bǔ)脾湯，括蔞薤白半夏湯源自于小補(bǔ)心湯等等[3]。而關(guān)于張仲景改變方證中臟腑名稱的原因，陶弘景說得很清楚：“張機(jī)撰《傷寒雜病論》避道家之稱，故其方皆非正名也，但以某藥名之，以推主為識(shí)之耳”[4]。

因此胡希恕先生主張仲景的六經(jīng)辨證不是臟腑經(jīng)絡(luò)辨證，而是八綱辨證，并大力倡導(dǎo)方證對(duì)應(yīng)法，“方證對(duì)應(yīng)是辨證論治的尖端”。他認(rèn)為，太陽(yáng)、少陰為表，皮膚、毛發(fā)等的病變均屬表；陽(yáng)明、太陰為里，消化道病變均屬里；少陽(yáng)、厥陰為半表半里，介于體表和消化道之間的各種臟器以及胸腔、腹腔均屬半表半里[5]。而日本漢方界在進(jìn)行不同病位的寒熱研究時(shí)，將無合并癥的膽石癥做為半表半里證，無遠(yuǎn)位傳播的乳癌做為表證，胃癌與結(jié)腸癌做為里證[6]，可謂有異曲同工之妙。

胡老認(rèn)識(shí)的方證對(duì)應(yīng)，是用經(jīng)方治療各種疾病時(shí), 在六經(jīng)辨證后再進(jìn)一步辨方證，要掌握方藥和方劑的適應(yīng)證。辨方證是繼六經(jīng)八綱辨證之后，更具體、更詳細(xì)地辨證，而不是只要記住一些方藥和其適應(yīng)證，或套用條文，“對(duì)號(hào)入座”就行了。沒有六經(jīng)八綱理論指導(dǎo)為前提，就不能把握方證[7]。

劉渡舟先生在晚年感慨地說：“認(rèn)識(shí)疾病在于證，治療疾病則在于方，方與證乃是傷寒學(xué)的關(guān)鍵” [8]。南京中醫(yī)藥大學(xué)黃煌教授也指出:“方證識(shí)別、藥證識(shí)別，它樸實(shí)而具體，是中醫(yī)辨證論治的基本單位�！盵9]

黃煌還認(rèn)為，“方證”就是用方的指征與證據(jù)。這個(gè)證，是以人的外在表現(xiàn)為依據(jù)的。古代的方證屬于用望聞問切采集到的患者的外在表現(xiàn)�！秱�寒論》、《金匱要略》中“酒客”、“濕家”、“失精家”、“尊榮人”等提法，就是古方證重視“人”的反映。在這些方證基礎(chǔ)上研究其病理實(shí)質(zhì)，尋找方證定性定量的客觀指標(biāo)，將大大提高中醫(yī)用藥的準(zhǔn)確率[10]。

為了尋找經(jīng)方方證之間存在的關(guān)聯(lián)，用經(jīng)方這把“鑰匙”打開人體證的“鎖”，黃煌先生在方、藥、人的基礎(chǔ)上做出了不懈地嘗試。他提出了五種“藥人”：“桂枝體質(zhì)”、“麻黃體質(zhì)”、“柴胡體質(zhì)”、“大黃體質(zhì)”和“黃芪體質(zhì)”[11]�！八幦恕睕Q不止五種，以上五種僅是臨床常見的。這些體質(zhì)類型的識(shí)別,主要是運(yùn)用中醫(yī)傳統(tǒng)的望診、切診、問診來觀察患者的體型、皮膚、脈象、舌象而完成的。另外還有“附子脈”、“黃連舌”、“桂枝舌”、“當(dāng)歸膚”[12]的提法，是為了更為直觀地反映“病著的人”與藥物的對(duì)應(yīng)點(diǎn)，便于記憶和臨床應(yīng)用[13]。

經(jīng)方派與漢方派“方證對(duì)應(yīng)”認(rèn)識(shí)的比較（中) (2008-08-01 22:13:48)
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傳統(tǒng)定義的“證”為“證即癥候，疾病過程中某一階段或某一類型的的病理概括……如風(fēng)寒感冒、肝陽(yáng)上亢、心血虧虛、心脈痹阻等，都屬癥候的概念”[14]，這個(gè)“病理概括”的內(nèi)涵是相當(dāng)復(fù)雜的，也不易把握�！氨孀C論治”作為一種臨床思維過程，不僅要受客觀因素的影響，還要受一些主觀因素——如醫(yī)生的學(xué)術(shù)水平、學(xué)術(shù)流派、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)以及臨床思維狀態(tài)等等的制約。這樣，對(duì)于同一患者的同一疾病階段，不同的醫(yī)生就可能得出不同的辨證結(jié)論[15]，如同樣一個(gè)感冒病人，有的醫(yī)生可能會(huì)辨為風(fēng)熱，有的醫(yī)生則會(huì)認(rèn)為仍然有寒邪在表，還有的醫(yī)生可能根據(jù)脈不浮反沉，辨為少陰傷寒，這往往就讓病人和學(xué)生無所適從，也是中醫(yī)倍受詬病的原因之一。加上當(dāng)前中醫(yī)學(xué)庸俗化的趨向比較突出，青年中醫(yī)往往在不切實(shí)際的所謂中醫(yī)理論中糾纏不清，辨證論治成為一種踏虛蹈空式的游戲，而臨床療效的不明確，又極大地挫傷了他們研究中醫(yī)藥的熱情[16]。

而 “方證對(duì)應(yīng)”的“證”指的是疾病在不同體質(zhì)的病人身上體現(xiàn)出來的癥候群，是指向病人所處的唯一病理狀態(tài)，是這個(gè)病理狀態(tài)的即時(shí)信息群所構(gòu)成的適合某方的具體證據(jù)[17]，如黃煌提出的方證為“方－�。�人”三角鏈關(guān)系，舉例來說，一張瀉心湯“方”，它所指向的“病”是如高血壓、出血性疾病、動(dòng)脈硬化等具有發(fā)展變化特點(diǎn)的一組讓人痛苦甚至影響生命的癥候，指向的“人”是營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)好，面部暗紅，腹部充實(shí)有力，食欲較好，大便干結(jié)或便秘，多有出血傾向，咽喉多充血，唇色或舌質(zhì)紅或暗紅，脈象滑數(shù)這樣的患者的體型體貌特征、心理特征、生命指征、營(yíng)養(yǎng)狀況、健康狀況、家族疾病譜等。因此這樣，方證對(duì)應(yīng)具有的重復(fù)性和可操作性相對(duì)來說更強(qiáng)。

1．3經(jīng)方派認(rèn)識(shí)上的不足

    目前的方證辨證，有三個(gè)主要的缺陷。一是方證內(nèi)容顯粗糙，有待進(jìn)一步完善；二是具有臨床使用價(jià)值方證的可用方有限，所以它只能解決中醫(yī)臨床的部分；三是方證表述中有些中醫(yī)的專用術(shù)語(yǔ)，現(xiàn)在還找不到貼切的現(xiàn)代語(yǔ)言來對(duì)譯，這與方證的本質(zhì)尚未完全研究清楚有關(guān)。

方證內(nèi)容的粗糙，是因?yàn)楹暧^體征和指征的表象性和模糊性，也由于醫(yī)家個(gè)體經(jīng)驗(yàn)造成的認(rèn)識(shí)差異和表述的術(shù)語(yǔ)差異，還有患者自覺感受的敏感度不同等，造成目前方證的界定存在一定程度的不規(guī)范與不確定。而中醫(yī)癥候的規(guī)范化工作，開展已經(jīng)十多年，卻難以最終完成，其原因是規(guī)范化診斷標(biāo)準(zhǔn)在臨床上難以得到普遍承認(rèn)，絕大多數(shù)醫(yī)生的證候診斷仍有各自的經(jīng)驗(yàn)性“規(guī)范”。如此循環(huán)的怪圈，使得中醫(yī)方證的規(guī)范化工作仍然處于起步階段，許多醫(yī)家只是對(duì)方藥的所謂功效大談一通，但對(duì)關(guān)鍵的用藥指征卻一筆帶過[18]。



2．漢方派概說

2．1漢方派的發(fā)展沿革

中醫(yī)學(xué)在公元6世紀(jì)左右傳入日本，至14世紀(jì)止，日本仍滯留在對(duì)中醫(yī)學(xué)的模仿階段。1498年田代三喜和弟子曲直瀨道三等人創(chuàng)立了日本化的金元李朱學(xué)說，即“后世學(xué)說”。江戶時(shí)代中期，在鎖國(guó)體制制約下，復(fù)古思想抬頭，出現(xiàn)了以吉益東洞為代表的推崇《傷寒論》的實(shí)證醫(yī)學(xué)的“古方派”，倡導(dǎo)親試實(shí)驗(yàn)，主張眼見為實(shí)，排斥陰陽(yáng)五行理論。劉渡舟先生曾撰文指出：日本江戶時(shí)期的古方派《類聚方》，是在唐本《傷寒論》的影響下形成的[19]。其后出現(xiàn)的以和田東郭為代表的“折衷派”，認(rèn)為應(yīng)以古方為主，以其長(zhǎng)補(bǔ)后世方之短[20]。明治維新以后，西醫(yī)學(xué)傳入日本，逐漸成為醫(yī)學(xué)的主體，中醫(yī)學(xué)始被稱為漢方。然而在這場(chǎng)西學(xué)風(fēng)暴中，中醫(yī)在日本幾乎被扼殺殆盡。直至明治四十三年，身為西醫(yī)的湯本求真長(zhǎng)女以疫痢而殤,遂發(fā)憤學(xué)習(xí)《傷寒雜病論》，廣泛吸收古方派的經(jīng)驗(yàn)和著作，結(jié)合自己的臨床體驗(yàn)，于昭和二年（1927年)著成《皇漢醫(yī)學(xué)》，于是又使日本的漢方醫(yī)學(xué)重振旗鼓，使“方證對(duì)應(yīng)派”成為日本的主流派。

目前大家公認(rèn)的認(rèn)識(shí)是，漢方醫(yī)學(xué)是綜合多國(guó)醫(yī)學(xué)發(fā)展而來的日本傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，在其發(fā)展過程中受到中醫(yī)藥和西洋醫(yī)學(xué)的巨大影響，形成的現(xiàn)代以中醫(yī)藥為主，日本獨(dú)特的體質(zhì)醫(yī)學(xué)、體質(zhì)預(yù)防為基本方針，結(jié)合西醫(yī)診斷與方法論的醫(yī)學(xué)[21]。
經(jīng)方派與漢方派“方證對(duì)應(yīng)”認(rèn)識(shí)的比較（下) (2008-08-01 22:16:09)
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日本藥店里的漢方制劑，足以讓中國(guó)醫(yī)生汗顏！

2．2漢方派對(duì)“方證對(duì)應(yīng)”的認(rèn)識(shí)

日本漢方界盡管對(duì)《傷寒論》極為崇拜，認(rèn)為該書是在長(zhǎng)期人體實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)上加以總結(jié)，以方證形式寫成的，簡(jiǎn)明實(shí)用，再現(xiàn)率高，但他們認(rèn)為書中的理論與解說部分乃后人所加，因此主張《傷寒論》方可用，論不可取，從而形成了獨(dú)特的“方證對(duì)應(yīng)”與“藥證對(duì)應(yīng)”的臨床方式[22]。

日本古方派代表吉益東洞認(rèn)為:“醫(yī)之學(xué)也，方焉耳”；“《傷寒論》唯方與證耳”；“醫(yī)之方也，隨證而變，其于證同也，萬病一方，其于證變也，一病萬方”。其著作《類聚方》只述方證, 不及方意藥理, 識(shí)證更重視實(shí)證[23]。因此在這樣思想的影響下，漢方派更注重的是經(jīng)方對(duì)應(yīng)的癥狀，而不是病機(jī)，因此他們應(yīng)用經(jīng)方治療的疾病譜相當(dāng)廣泛。如他們從溫經(jīng)湯條文的“手掌煩熱，唇口干燥”一語(yǔ)，強(qiáng)調(diào)手掌和唇口方面變化的指征是溫經(jīng)湯證的重要識(shí)別點(diǎn)，因此他們用來治療指掌角化癥。除此之外，他們還用葛根湯治療結(jié)膜炎、乳腺炎、濕疹，桂枝茯苓丸治療更年期綜合癥，五苓散治療宿醉、腎炎，柴胡桂枝干姜湯治療心臟衰弱失眠，半夏厚樸湯治療心性哮喘等，不一而足[24]。

在藥證對(duì)應(yīng)方面，亦不能不提吉益東洞的《藥徵》一書�！端庒纭芬浴秱�寒論》、《金匱要略》為依據(jù)，對(duì)古方中常用的53味藥物主治進(jìn)行了考證。從著書宗旨來看，《藥徵》只講藥效，不講寒熱溫涼；從論證方法來看，《藥徵》重在歸納[25]。在《皇漢醫(yī)學(xué)》中，更在每一方下單獨(dú)討論單味藥的應(yīng)用指征，如連翹：“治瘡瘍、癭瘤、結(jié)核有神效……大人、小兒嘔吐不止，可用連翹加入任何藥方之內(nèi)……據(jù)諸說觀之，則本藥為解凝消炎性利尿藥，有時(shí)得為鎮(zhèn)吐藥者，抑亦可謂具消炎利尿之作用也�！盵26]這樣就為經(jīng)方的每一味藥的增減提供了一定的規(guī)范，并且揭示了經(jīng)方化裁的內(nèi)在規(guī)律。

漢方派對(duì)腹診非常重視，而輕視脈診。如吉益東洞說“腹者，生之本，故診病必須候腹也”。矢數(shù)道明說“外感證以脈診為主，內(nèi)傷病以腹診為主”[27]。在漢方家的著作如《腹證奇覽》中，還將各種腹證與經(jīng)方聯(lián)系，形成了別具一格的腹證“方證對(duì)應(yīng)”學(xué)。

時(shí)至現(xiàn)代，日本對(duì)于漢方中藥物的研究盡管也應(yīng)用了現(xiàn)代科技的手段，進(jìn)行過有效成分的提取和觀察，但是他們同時(shí)也認(rèn)識(shí)到，把人的疾患和類似狀態(tài)人為地在動(dòng)物身上制造出來是困難的。藥物的效果，最終只能在臨床上判定，而且必須經(jīng)常全身地、綜合地觀察藥物反應(yīng)，慎重地作出結(jié)論。東大的朝比奈泰彥教授認(rèn)為，還是應(yīng)當(dāng)站在漢方本來的綜合觀念的立場(chǎng)上來進(jìn)行研究[28]。

2．3漢方派認(rèn)識(shí)上的不足

漢方派在藥物劑型方面多采用顆粒劑，也即散劑，用量亦不大。像八味丸、桂枝茯苓丸、五苓散、小柴胡湯等許多漢方藥已廣為日本國(guó)民所接受、喜愛[29]。這樣的方法雖然方便服用，也有利于觀察和統(tǒng)計(jì)方證的療效，卻也在一定程度上限制了醫(yī)生加減的自由。

目前日本的主流醫(yī)學(xué)還是西醫(yī)學(xué)，漢方醫(yī)學(xué)仍然還是一種輔助或補(bǔ)充而且日本醫(yī)學(xué)界對(duì)中醫(yī)學(xué)的理論整體重視不夠，臨床治療以“辨病”為主，而不是“辨證”。由于完全拋棄了中醫(yī)理論，只注重方證，漢方派最大的缺點(diǎn)就是失去了辨證用藥的指導(dǎo)和約束，有時(shí)容易陷入憑病名用藥的誤區(qū)。這其中最典型的醫(yī)療事故，便是大名鼎鼎的“小柴胡湯”事件：20 世紀(jì)70年代，日本的津村順天堂將小柴胡湯制成了顆粒劑，被譽(yù)為“非常安全，長(zhǎng)期服用也沒有問題”。但是，20世紀(jì)90年代后小柴胡湯有不良反應(yīng)的新聞不斷爆出，在日本累計(jì)有26 人服用后死亡，其結(jié)果使津村順天堂于1997年破產(chǎn)，2000年津村昭社長(zhǎng)被判刑3年。津村順天堂由小柴胡湯而興，又因小柴胡湯而亡，其主要原因就是只知道使用中藥，忽略了中醫(yī)必須辨證用藥這一精髓[30]。

3．小結(jié)

如何取兩者之長(zhǎng)以補(bǔ)短，才能使得“方證對(duì)應(yīng)”在臨床上取得最大優(yōu)化的效果？

反觀日本對(duì)經(jīng)方今后的前景展望，或許也可以對(duì)我國(guó)經(jīng)方派的發(fā)展起到一定的啟發(fā)意義。日本東洋醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)石橋晃氏指出：“因?yàn)槿毡疽呀?jīng)進(jìn)入高齡化的社會(huì)，高齡者因?yàn)榛加卸嗯K器的疾病，作為西醫(yī)學(xué)的治療必須使用多種藥物，從治療方面、醫(yī)療費(fèi)方面必然會(huì)產(chǎn)生很多問題。而作為漢方醫(yī)學(xué)在治療上是采用綜合治療方法而且能取得較好的療效，所以高齡者疾患的治療不可缺少漢方醫(yī)藥” [31]。1993年神奈川縣統(tǒng)計(jì)指出：如果日本虛弱老人的數(shù)量降低一個(gè)百分點(diǎn)，每年就能節(jié)約3000億日元的醫(yī)療費(fèi)，而達(dá)到這一目的的唯一途徑就是漢方醫(yī)學(xué)。1996年厚生省長(zhǎng)壽科學(xué)研究班對(duì)東洋醫(yī)學(xué)的未來的預(yù)測(cè)是，在2013年前闡明各種漢方藥對(duì)增齡所致的腦、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)等功能減退的作用機(jī)制。[32]

因此首先是要豎立古方能夠治療今病的信念，病雖然是不斷變化的，但是人體對(duì)疾病的反應(yīng)方式幾乎不變。由于中醫(yī)治病針對(duì)的主要是“人”，而不是“病”，所以古方完全可以治今病。我們也只有在古方今用的實(shí)踐中，才能發(fā)展古方。要真正用活古方，單靠研究《傷寒論》、《金匱要略》也是不夠的。后世名醫(yī)的醫(yī)案，特別是經(jīng)方家的醫(yī)案，也有很大的研究?jī)r(jià)值[33]。中國(guó)也已經(jīng)步入了老齡化社會(huì)，日本的經(jīng)驗(yàn)和目標(biāo)我們完全可以參考。

其次中醫(yī)的指導(dǎo)理論不能廢除。誠(chéng)如前文黃煌所說，“中醫(yī)學(xué)庸俗化的趨向比較突出”，其所說庸俗化，主要針對(duì)中醫(yī)界過于熱衷對(duì)五運(yùn)六氣、易理河圖等玄學(xué)的現(xiàn)象而言，年輕中醫(yī)不應(yīng)當(dāng)在這方面浪費(fèi)精力，而應(yīng)更多地思考實(shí)實(shí)在在的中醫(yī)療效問題，最樸實(shí)的中醫(yī)療效莫過于經(jīng)方的研究。我們不能忽視仲景書中的指導(dǎo)理論，而存方廢醫(yī)。畢竟我們誰(shuí)都不希望最終出現(xiàn)藤平健所說“只要能完全搞清楚古方的意義，就能獲得很好的療效。不要太拘泥于這中醫(yī)學(xué)、那中醫(yī)學(xué)，不應(yīng)過分左顧右盼。現(xiàn)在的中醫(yī)學(xué)或許最終地倒下日本傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)地一邊”這樣可怕而悲哀的情形的。

第三如前所述，對(duì)證的準(zhǔn)確而完備的描述，要建立在病理和藥理徹底研究清楚的基礎(chǔ)上，也只有這樣，方證才可能實(shí)現(xiàn)真正意義上的規(guī)范化，方證對(duì)具體癥狀的界定與狀態(tài)的界定才可能接近對(duì)等[34]。而病理和藥理要徹底研究清楚，有賴于方證和藥證的清晰化，以及現(xiàn)代科技和醫(yī)學(xué)的發(fā)展和幫助�？梢哉f在這方面，中西醫(yī)的結(jié)合是可以探討的，而不太會(huì)淪落到“全盤西化”、“辨病用藥”的地步。



參考文獻(xiàn)：（略，共34項(xiàng))


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－－－－－－－－－－－一篇好貼子，對(duì)學(xué)習(xí)傷寒論、應(yīng)用經(jīng)方有裨益
－－－－－－－－－－－非常不錯(cuò)，謝謝！
－－－－－－－－－－－企圖將醫(yī)經(jīng)與經(jīng)方割裂開來的思想與做法是膚淺的。日本人對(duì)中華文化不了解，這么做還情有可原，國(guó)人同道要是也跟風(fēng)的話，就必須批評(píng)了