作者：黃煊
關(guān)鍵詞:《內(nèi)經(jīng)》 咳 病因病機(jī)
摘要：本文通過(guò)分析《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)“咳”的論述， 探討其發(fā)病學(xué)觀點(diǎn)以及對(duì)
咳嗽病證在病因病機(jī)、辨證鑒別和轉(zhuǎn)歸諸方面的認(rèn)識(shí)。
咳，是肺系主癥之一，《
黃帝內(nèi)經(jīng)》中以《素問(wèn)•咳論》論述最詳，對(duì)后世影響最深。另在《素問(wèn)•生氣通天論》等39篇中見(jiàn)“咳”字近百，涉及內(nèi)容廣泛。其中包括“咳喘”或“喘咳”連用，意為咳嗽氣急或咳嗽頻繁；“咳逆”或“咳嗽上氣”連用，意為劇咳氣逆；“咳唾”連用，即咳兼咯痰之意。此外尚有“嗽”字7見(jiàn)，其義同“咳”，多見(jiàn)于《素問(wèn)•本病論》等諸篇。若予全面分析，更利于理解經(jīng)中深蘊(yùn)。
咳為肺之變動(dòng)
《素問(wèn)•宣明五氣》所謂“五氣所病……肺為咳”，是言咳嗽因于肺之氣機(jī)升降出入失常，其氣上逆而作�？仁欠渭舶Y狀之一，如《靈樞•經(jīng)脈》曰：“是主肺所生病者，咳，上
氣喘渴，煩心胸滿，臑臂內(nèi)前廉痛厥，掌中熱�！�
《內(nèi)經(jīng)》所言肺病范疇，涵蓋了多種現(xiàn)代解剖意義上的
肺臟疾病，體現(xiàn)當(dāng)時(shí)對(duì)肺臟解剖的認(rèn)識(shí)水平。如《素問(wèn)•四時(shí)刺逆從論》和《素問(wèn)•刺禁論》中均有針刺傷肺的記載，今謂之“醫(yī)源性
氣胸”。其曰：“刺中肺，三日死，其動(dòng)為咳�！�
再如《素問(wèn)•評(píng)熱病論》載“勞風(fēng)”一病，“其為病也，使人強(qiáng)上冥視，唾出如涕，惡風(fēng)而振寒……咳出青黃涕，其狀如膿，大如彈丸，從口中若鼻中出，不出則傷肺，傷肺則死也�！迸c今“肺膿瘍”甚似。
又如《靈樞•刺節(jié)真邪》適合“振埃”刺法的癥狀與
過(guò)敏性哮喘相似。其狀“陽(yáng)氣大逆，上滿于胸中，憤瞋肩息，大氣逆上，喘喝坐伏，病惡埃煙……其咳上氣窮詘
胸痛者……取之廉泉”。目前臨床針灸治療咳嗽哮喘，也常取穴廉泉，效果明顯。
《素問(wèn)•刺熱篇》曰：“肺熱病者，先淅淅然厥，起毫毛，惡風(fēng)寒，舌上黃身熱。熱爭(zhēng)則喘咳，痛走胸膺背，不得大息，
頭痛不堪，汗出而寒……�！边@是對(duì)肺部感染性疾病較為完整的癥狀描述。
盡管如此，《內(nèi)經(jīng)》詮釋咳嗽與肺臟病變的關(guān)系，更多的是基于五行學(xué)說(shuō)和經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)。如《素問(wèn)•陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺，……其在天為燥，在地為金，在體為皮毛，在臟為肺……在變動(dòng)為咳……。”
咳因邪傷于肺
綜觀《素問(wèn)》、《靈樞》，其論咳條文尤以外感咳嗽居多，反映了當(dāng)時(shí)
流行病學(xué)特點(diǎn)。在以五運(yùn)六氣學(xué)說(shuō)闡釋四季氣候變化與疾病關(guān)系的《素問(wèn)》七篇大論中，見(jiàn)咳之癥35處，占《內(nèi)經(jīng)》全篇三分之一多。如《氣交變大論》曰：“歲金太過(guò)，燥氣流行，肝木受邪……甚則喘咳逆氣，肩背痛……咳逆甚而血溢�！薄段宄Ｕ笳摗吩唬骸皥�(jiān)成之紀(jì)是為收引……其病咳……邪傷肺也�！睔v數(shù)四時(shí)六yin諸邪均可襲肺致咳，且六yin之中尤以風(fēng)寒之邪更易犯肺。《素問(wèn)•玉機(jī)真藏論》曰：“風(fēng)者，百病之長(zhǎng)也。今風(fēng)寒客于人……病入舍于肺，名曰肺痹，發(fā)咳上氣�！�
《素問(wèn)•六節(jié)藏象論》曰：“肺者，氣之本，魄之處也；其華在毛，其充在皮，為陽(yáng)中之太陰，通于秋氣�！睆哪壳暗呐R床資料分析，因咳嗽而就診的病人中，以上呼吸道急性感染、急性氣管支氣管炎和肺部急性感染為主，占70%以上。這與肺臟的解剖結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，盡管一年四季均有發(fā)病，但咳嗽病癥在秋冬季節(jié)發(fā)病率更高，而合“乘秋則肺先受邪”之意。由此再分析《咳論》，其所謂“五臟咳”，以五臟名作分類，實(shí)屬外感咳嗽范疇，后世或謂之“新咳”。其分類依據(jù)是以臟腑經(jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ)，運(yùn)用五行學(xué)說(shuō)，結(jié)合病邪特性，將咳的兼癥與相關(guān)臟腑功能及經(jīng)絡(luò)循行部位相聯(lián)系，以利于臨床鑒別。如：“肝咳之狀，咳則兩脅下痛，甚者不可以轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)則兩胠下滿�！迸c《素問(wèn)•繆刺論》“邪客于足少陽(yáng)之絡(luò)，令人
脅痛不得息，咳而汗出……咳者溫衣飲食”意義相同。因感風(fēng)寒，故當(dāng)溫衣飲食。再如“腎咳之狀，咳則腰背相引而痛，甚則咳涎�！迸c《靈樞•五邪》所言“邪在肺則病皮膚痛，寒熱，上氣喘，汗出，咳動(dòng)肩背”意義相近，為外感熱病初期常見(jiàn)癥狀。而“心咳”之狀，則與感受風(fēng)熱之邪有關(guān)。除六yin外，《內(nèi)經(jīng)》尚有水飲犯肺致咳，可能與今之
心力衰竭相類。如《素問(wèn)•評(píng)熱病論》曰：“真氣上逆，故口苦舌干，臥不得正偃，正偃則咳出清水也。諸水病者，故不得臥，臥則驚，驚則咳甚也。”
所以《素問(wèn)•調(diào)經(jīng)論》概曰：“氣有余則喘咳上氣，不足則息利少氣�！贝怂^不足者，正氣也；有余者，邪氣也。
咳以肺胃為重
《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為：外邪傷肺為咳嗽主因，而就臟腑病機(jī)而言，則突出肺和胃的重要性。正如《咳論》所謂“此皆聚于胃，關(guān)于肺”�！峨s病廣要》亦云：“岐伯雖言五臟六腑皆令人咳，其所重全在肺胃�！�
《咳論》曰：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為
肺咳。”依據(jù)經(jīng)絡(luò)理論，手太陰肺經(jīng)起于中焦，還循胃口，上膈屬肺，一旦胃受寒，可通過(guò)經(jīng)絡(luò)聯(lián)系，影響到肺而致咳。宋代醫(yī)家楊仁齋曾云：“肺為嬌臟，外主一身之皮毛，內(nèi)為五臟之華蓋，形寒飲冷，最易得寒……所以內(nèi)外交侵，動(dòng)則邪氣窒塞矣�！�
肺為水之上源，肺氣肅降失職，津液敷布障礙，水飲停聚為痰，痰阻氣道，則肺氣愈逆，咳愈甚；又胃為水谷之海，脾為后天之本，主運(yùn)化水谷精微。故
久咳肺氣上逆，子病及母，脾失運(yùn)化，
胃氣上逆，則痰濁內(nèi)生，上阻于肺，而見(jiàn)“三焦咳狀，咳而腹?jié)M，不欲食飲”。正如劉完素所云：“寒暑燥濕風(fēng)火六氣皆令人咳，唯濕病痰飲入胃留之而不行，止入于肺則為咳嗽。”由此，經(jīng)言“聚于胃”者，痰飲
積聚在胃也；“關(guān)于肺”者，痰飲閉阻在肺也。此即成為健脾化痰法治療慢性咳嗽的理論依據(jù)。
筆者曾治一楊姓患者，男，46歲。反復(fù)咳痰十余載，加重2月；來(lái)診時(shí)，咳嗽陣作，喉癢，日咯痰百余口，質(zhì)粘色白易咯出，甚則隨氣而浮，痰聲漉漉，胸悶納呆，口干飲不多。苔白膩根微淡黃，舌暗紅邊有齒印，脈細(xì)弦滑。素有胃竇炎史，善噯氣泛酸。證屬：脾失健運(yùn)，肺失所養(yǎng)，痰飲壅盛，閉阻氣道，宣肅失令。治宜擬健脾理氣，化痰止咳。方擬：香砂六君合
澤漆湯加減；藥用：
黨參15g，
白術(shù)15g，
茯苓15g，
甘草9g，
陳皮9g，
木香6g，
砂仁3g，制
半夏9g，澤漆30g，
紫苑15g，
白前10g，
黃芩15g，生
姜3片，
黃連3g，
吳萸1 g，
海螵蛸30g，7劑。二診：咳嗽減半，痰減三成，胃納稍增，胸悶仍作，苔膩漸化，脈象同前。前法合度，再守原方續(xù)進(jìn)。10劑后，咳嗽偶作，痰量減至日咯痰20余口，胸悶亦減。久咳痰盛者，治肺不忘健脾，化痰兼顧胃氣，實(shí)為培土生金，以寓制水之意。
咳辨新久虛實(shí)
《內(nèi)經(jīng)》論咳之傳變轉(zhuǎn)歸，根植于臟腑經(jīng)絡(luò)理論�？扔赏飧芯佣啵涡安唤�，自肺而傳于諸臟，他經(jīng)亦病�！端貑�(wèn)•標(biāo)本病傳論》曰：“肺病喘咳，三日而脅支滿痛�！币蚍涡安唤�，延日影響肝膽之絡(luò)，故見(jiàn)咳嗽兼“脅支滿痛”諸癥，此言咳嗽的近期變化。至于遠(yuǎn)期變化，《咳論》曰：“五臟之久咳乃移于六腑……久咳不已，則三焦受之……�！�
如前所述，《內(nèi)經(jīng)》所謂“五臟咳”多由外感所致，屬后世“新咳”范疇；通過(guò)表里關(guān)系，積久發(fā)展為“六腑咳”，則屬后世 “久咳”范疇，是以咳兼遺矢、失氣、遺溺等癥，作六腑之名歸類，多見(jiàn)于外感咳嗽，未經(jīng)正治或不及，或老年、體弱而積久遷延者，非言咳因六腑病變而致。表明一方面病邪由表入里，另方面正氣漸弱，病情加重。這是《內(nèi)經(jīng)》論述咳嗽病機(jī)的特點(diǎn)，有別于中醫(yī)理論中，病位由臟入腑一般表示病邪由里出表、病勢(shì)由重轉(zhuǎn)輕的病機(jī)變化。
三焦者，主氣化、通調(diào)水道，為氣機(jī)升降出入之所。久咳傷肺，
肺氣虛弱，宣肅無(wú)權(quán)，津失布敷，痰濁停聚，以致三焦氣化不利，故見(jiàn)咳嗽痰多、納呆腹?jié)M、頭面浮腫、氣喘等癥。“三焦咳”由“久咳不已”而來(lái)，而非三焦病變兼有咳嗽之癥。其病勢(shì)更重，病程更長(zhǎng)，對(duì)機(jī)體全身的影響更深，正氣亦更虛，甚至出現(xiàn)“腎足少陰之脈……是動(dòng)則病，饑不欲食，面如漆柴，咳唾則有血，喝喝而喘，坐而欲起，目(目巟) (目巟)如無(wú)所見(jiàn)，心如懸若饑狀，氣不足則善恐，心惕惕如人將捕之”（《靈樞•經(jīng)脈》)，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，從“急支”到“慢阻肺”，直至“肺心病”、“
呼吸衰竭”的臨床演變過(guò)程。
所以《雜病廣要》曰：“咳之為病有新久虛實(shí)之殊，新咳者肺有實(shí)邪……久咳者屬虛屬郁�！薄秲�(nèi)經(jīng)》論咳嗽臟腑之辨，不僅是發(fā)病時(shí)間的新久，更有病邪的輕重及正氣虛實(shí)之別。
體 會(huì)
通過(guò)分析《內(nèi)經(jīng)》有關(guān)論述，可見(jiàn)《內(nèi)經(jīng)》論咳，重在外感和內(nèi)傷飲食，既強(qiáng)調(diào)風(fēng)寒襲肺致咳的普遍性，又闡明了四時(shí)六yin之邪的多樣性。筆者認(rèn)為：經(jīng)文所謂“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，側(cè)重于病因?qū)W概念。所謂“秋傷于濕，冬生咳嗽”，是言秋冬季節(jié)咳家易作。然而，四時(shí)之氣、六yin之邪侵襲于體，雖癥狀表現(xiàn)各異，但均可傷及肺臟而致咳，非獨(dú)寒邪令人咳。而后世醫(yī)家根據(jù)臟腑間生理、病理聯(lián)系提出“咳不止于肺而亦不離于肺”，則側(cè)重于病位概念，兩者意義不盡相同。《內(nèi)經(jīng)》作者臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)疾病的觀察和認(rèn)識(shí)，較為直觀樸素。以《咳論》為例，非經(jīng)長(zhǎng)期觀察和總結(jié)，對(duì)于“臟咳”、“腑咳”、“三焦咳”及至浮腫的演變過(guò)程，難作如此精辟概括，與今以“慢支”為代表的慢性肺部疾病演變過(guò)程甚合。
由于《內(nèi)經(jīng)》成書年代久遠(yuǎn)，且著作者眾，于今讀來(lái)，難免文字奧澀。但若掌握其基本理論和思維方式，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)，避免以點(diǎn)概全、片面理解之弊，則使《內(nèi)經(jīng)》思想益彰，更利于臨床實(shí)踐。
參考文獻(xiàn)
1 南京中醫(yī)學(xué)院.黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)譯釋（第三版)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1996.
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－－－－－－－－－－－很有深度,奧澀難明,仔細(xì)揣摩,而不得皮毛,能簡(jiǎn)述一下嗎?
