默克家庭診療手冊:第38節(jié)　職業(yè)性肺病

職業(yè)性肺病是由于工作時(shí)吸入有害的粉塵、煙霧或氣體所致。吸入物停留于肺或氣道的何處及引起何種類型的肺部疾病取決于吸入物的大小和性質(zhì)。較大的物質(zhì)沉積于鼻腔和大氣道，最小的物質(zhì)則可達(dá)肺部。在肺內(nèi)，有些物質(zhì)可被溶解并吸收入血，大多數(shù)固體物質(zhì)既不能被溶解亦不能被機(jī)體清除。

機(jī)體具有幾種清除吸入物的方式。氣道內(nèi)的粘液將吸入物覆蓋，使之容易被咳出。肺內(nèi)特殊的具清除功能的細(xì)胞吞噬大多數(shù)吸入物并消除其危害。

不同的物質(zhì)導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生不同的反應(yīng)。植物花粉可引起過敏反應(yīng)，如枯草熱或一種類型的哮喘。而煤塵、碳及氧化錫等不會(huì)導(dǎo)致明顯的肺內(nèi)反應(yīng)。石英粉塵和石棉則可引起肺內(nèi)顯著的瘢痕形成（肺纖維化)。一些物質(zhì)（如石棉)數(shù)量較多時(shí)，可致吸煙者罹患肺癌。

職業(yè)性肺病的高危人群

硅沉著病

硅沉著病是吸入硅（石英)粉塵所致的永久性肺組織瘢痕形成。

硅沉著病是最早被認(rèn)識(shí)的職業(yè)性肺病，見于有多年硅塵吸入史的患者。硅是沙中的主要成分，采礦工人、石匠、花崗石切割工人、翻砂工人以及陶工等均經(jīng)常接觸。通常在接觸粉塵20～30年后，開始出現(xiàn)癥狀。然而，某些職業(yè)如噴沙、挖掘隧道以及制造研磨性肥皂等，可產(chǎn)生大量的硅塵，則可在10年以內(nèi)出現(xiàn)癥狀。

當(dāng)硅塵被吸入肺內(nèi)時(shí)，清除細(xì)胞如巨噬細(xì)胞可將其吞噬（見第167節(jié))。這些清除細(xì)胞釋放的各種酶導(dǎo)致肺組織形成瘢痕。最初，僅在硅塵周圍發(fā)生輕微瘢痕形成（單純小結(jié)節(jié)性硅沉著病)，最后結(jié)節(jié)融合形成大團(tuán)塊（球形硅沉著病)。這些瘢痕肺組織不能向血液輸送氧氣。肺臟失去彈性，導(dǎo)致呼吸更加困難。

【癥狀和診斷】

單純小結(jié)節(jié)性硅沉著病患者呼吸困難不嚴(yán)重，但可因大氣道受到刺激而咳嗽和咳痰，稱為支氣管炎。球形硅沉著病可引起咳嗽、咳痰以及嚴(yán)重的呼吸困難。最初，呼吸困難僅見于活動(dòng)時(shí)，但以后即使在休息時(shí)亦感呼吸困難。在停止接觸2～5年后，呼吸困難可出現(xiàn)加重。肺組織的受損會(huì)加重心臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心功能衰竭，并可由此而喪命。而且，當(dāng)接觸引起結(jié)核病的病原體（結(jié)核分枝桿菌)時(shí)，硅沉著病患者罹患結(jié)核的機(jī)會(huì)比非硅沉著病患者高3倍以上。

對從事硅塵相關(guān)職業(yè)者，其胸部X線檢查顯示明確的瘢痕病灶和結(jié)節(jié)時(shí)，可診斷硅沉著病。

【預(yù)防】

控制工作環(huán)境中的硅塵濃度有助于預(yù)防硅沉著病。當(dāng)不能控制硅塵時(shí)，如噴沙作業(yè)，操作者應(yīng)戴上能gydjdsj.org.cn/jianyan/清潔空氣的頭罩或能完全過濾粉塵的面罩。這些措施并不適用于在粉塵環(huán)境下作業(yè)的所有人群，如油漆工和電焊工，因此在可能的情況下盡量不用含沙的研磨料。

接觸硅塵的工人應(yīng)定期進(jìn)行胸部X線檢查，噴沙作業(yè)者每6個(gè)月一次，其它工人每2～5年一次，以早期發(fā)現(xiàn)病變。如果X線檢查顯示硅沉著病，應(yīng)建議患者避免繼續(xù)接觸硅塵。

【治療】

硅沉著病不能治愈。然而，早期患者如能停止接觸硅塵，可阻止疾病的發(fā)展。針對慢性阻塞性肺病的治療方法，如擴(kuò)張支氣管和清除分泌物等，可減輕呼吸困難患者的癥狀。由于硅沉著病患者罹患結(jié)核的危險(xiǎn)性較大，也應(yīng)定期進(jìn)行有關(guān)檢查包括結(jié)核皮膚試驗(yàn)。

黑肺病

黑肺�。�煤礦工人肺塵埃沉著病)是由煤塵在肺內(nèi)沉積所致的肺病。

黑肺病是由長期吸入煤塵所致。單純黑肺病時(shí)，煤塵積聚在肺內(nèi)小氣道（細(xì)支氣管)周圍。盡管煤塵相對中性并不刺激引起更多的反應(yīng)，但可擴(kuò)散至全肺并在X線檢查時(shí)顯示小點(diǎn)狀改變。煤塵不會(huì)造成氣道阻塞。然而，每年有1%～2%的單純性黑肺病患者發(fā)展為更加嚴(yán)重的疾病，稱之為進(jìn)行性塊狀纖維化，此時(shí)較大的肺組織（直徑至少為1cm)成為瘢痕。即使是患者不再接觸煤塵，進(jìn)行性塊狀纖維化可逐漸惡化。肺組織和肺內(nèi)血管均可受到瘢痕的破壞。

Caplan綜合征，一種少見的影響患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的煤礦工人的疾病，其肺內(nèi)可較快地形成大而圓的結(jié)節(jié)。這種結(jié)節(jié)亦見于密切接觸煤塵的患者，即使他們并無黑肺病。

【癥狀和診斷】

單純黑肺病通常無癥狀，但多數(shù)患者由于存在肺氣腫（吸煙所致)或支氣管炎（吸煙或接觸其他有毒工業(yè)污染)而出現(xiàn)咳嗽及呼吸困難。另一方面，進(jìn)行性塊狀纖維化的后期，可引起咳嗽和致殘性呼吸困難。

根據(jù)患者較長（至少10年)的煤塵接觸史以及胸部X線檢查所見的特征性點(diǎn)狀病灶，可作出黑肺病的診斷。

【預(yù)防和治療】

有效地控制工作環(huán)境的煤塵，可以預(yù)防黑肺病。煤礦工人應(yīng)每4～5年進(jìn)行胸部X線檢查，以早期發(fā)現(xiàn)該病。如果檢出該病，患者應(yīng)轉(zhuǎn)送到煤塵濃度較低的地區(qū)，以預(yù)防發(fā)生進(jìn)行性塊狀纖維化。

因黑肺病不能治愈，所以預(yù)防顯得極為重要。對有呼吸困難者，可采用針對慢性阻塞性肺病的治療措施，如用藥物擴(kuò)張支氣管及清除呼吸道分泌物。

石棉沉著病

石棉沉著病是由于吸入石棉粉塵所致的廣泛性肺組織瘢痕性疾病。

石棉由含多種化學(xué)成分的纖維性硅酸鹽類礦物質(zhì)所構(gòu)成。當(dāng)石棉纖維被吸入肺內(nèi)后，即可引起瘢痕形成，并可引起胸膜增厚。

接觸石棉的工人極易發(fā)生肺部疾病，拆除有石棉成分絕緣體的建筑物亦可造成危險(xiǎn)，但其危險(xiǎn)性相對較小。接觸石棉纖維愈多者，愈容易罹患石棉相關(guān)性疾病。

【癥狀】

在肺內(nèi)形成較多的瘢痕并引起肺彈性降低后，開始逐漸出現(xiàn)石棉沉著病的癥狀。首發(fā)癥狀為輕微呼吸困難和活動(dòng)能力降低。有慢性支氣管炎和石棉沉著病合并存在的重度吸煙者，可出現(xiàn)咳嗽和喘息，呼吸困難呈進(jìn)行性加重。大約15%的石棉沉著病患者，可出現(xiàn)顯著的呼吸困難和呼吸衰竭。

吸入石棉纖維亦可引起胸腔積液。極少數(shù)情況下，石棉可導(dǎo)致胸膜腫瘤，稱為胸膜間皮瘤，或腹膜腫瘤，稱為腹膜間皮瘤。由石棉所致的間皮瘤為惡性腫瘤，不能治愈。四種類型的石棉中，青石棉最易誘發(fā)間皮瘤。另一種石棉，鐵石棉亦可引起間皮瘤。溫石棉一般不引起間皮瘤，但有時(shí)被透閃石污染后，亦可誘發(fā)間皮瘤。間皮瘤通常發(fā)生于接觸石棉30～40年以后。

肺癌與接觸的石棉纖維濃度有一定的關(guān)系；但石棉沉著病患者中，發(fā)生肺癌者幾乎無一例外地均是吸煙者，尤其是每天吸煙量超過1包者。

【診斷】

有石棉接觸史的患者，根據(jù)其胸部X線檢查所見的特征性改變，可以作出石棉沉著病的診斷。通常患者亦存在肺功能異常，聽診時(shí)可聞及啰音。為確定胸膜腫瘤是否為惡性，必須進(jìn)行活組織檢查（取小塊胸膜進(jìn)行顯微鏡檢查)。采用穿刺針抽吸胸水并進(jìn)行分析（胸腔穿刺術(shù))，但該法的準(zhǔn)確性常不如活組織檢查。

【預(yù)防和治療】

最大程度地減少工場的石棉粉塵和纖維，可預(yù)防石棉吸入所致的疾病。由于使用石棉的工種已改進(jìn)了控制石棉的措施，目前石棉肺已較為少見，但在40年前曾接觸石棉的人群仍在發(fā)生間皮瘤。家中的石棉應(yīng)由經(jīng)安全轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù)培訓(xùn)的工人將其運(yùn)走。戒煙可降低有石棉接觸史的吸煙者發(fā)生肺癌的危險(xiǎn)。

石棉肺的治療主要是緩解癥狀，如采用氧療或抽吸胸腔積液緩解呼吸困難等。有時(shí)，肺移植可成功地治療石棉沉著病。間皮瘤均為惡性，化療效果不佳，手術(shù)切除腫瘤亦不能治愈。

鈹中毒

鈹中毒是吸入含有鈹?shù)姆蹓m或煙霧所致的肺部炎癥。

過去，常常開采和提取鈹用于電子和化學(xué)工業(yè)以及熒光燈泡的制造。今天，鈹主要用于航空工業(yè)。除從事上述工種的人員外，少數(shù)鈹提煉廠附近的居民亦可發(fā)生鈹中毒。

鈹中毒與其他職業(yè)性肺病的不同之處在于該病僅發(fā)生于對鈹敏感的人群，占與鈹接觸人群的2%。即使是極短時(shí)間的鈹接觸，亦可發(fā)病，并且在10～20年中可無癥狀。

【癥狀和診斷】

有些患者的鈹中毒可突然發(fā)生（急性鈹中毒)，主要表現(xiàn)為肺部炎癥（肺炎)。急性鈹中毒患者，可迅速出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難和體重減輕。急性鈹中毒亦可累及眼和皮膚。

另一些患者為慢性鈹中毒，形成肺部病變和淋巴結(jié)腫大。逐漸出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難和體重減輕。

鈹中毒的診斷依據(jù)為鈹接觸史、癥狀及胸部X線所見的特征性改變。但是，鈹中毒的X線征象與其他肺�。ㄈ�結(jié)節(jié)病)類似，需進(jìn)行必要的免疫學(xué)檢查。

【預(yù)后和治療】

急性鈹中毒的預(yù)后較為嚴(yán)重，甚至危及生命。然而，大多數(shù)患者可以康復(fù)，盡管在初期其病情極為嚴(yán)重：肺組織僵硬而功能低下。經(jīng)合理的治療，如呼吸機(jī)通氣和皮質(zhì)激素等，患者通常在7～10天內(nèi)恢復(fù)，并不留下后遺癥。

如果慢性鈹中毒造成雙肺嚴(yán)重受損，勢必增加心臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心力衰竭和死亡。對慢性鈹中毒，可選用皮質(zhì)類固醇如口服強(qiáng)的松治療，但其療效不理想。

職業(yè)性哮喘

職業(yè)性哮喘是吸入具有刺激或過敏效應(yīng)的工業(yè)粉塵或蒸氣所致的可逆性氣道痙攣。

工作場所的許多物質(zhì)可引起氣道痙攣，導(dǎo)致呼吸困難。有些人群對空氣刺激物特別敏感。

【癥狀】

職業(yè)性哮喘的癥狀有呼吸困難、胸悶、喘息、咳嗽、噴嚏、流涕和流淚等。有些患者僅以夜間喘息為唯一癥狀。

癥狀可在工作期間或工作結(jié)束后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)；有些患者在接觸后24小時(shí)開始發(fā)��；癥狀亦可在接觸后1周及更長時(shí)間后發(fā)生。因此，工作場所和癥狀之間的聯(lián)系常常不明顯。癥狀通常在周末和節(jié)假日減輕，因再次接觸而加重。

【診斷】

為明確診斷，應(yīng)詢問有關(guān)癥狀及致哮喘物質(zhì)接觸史�？捎闷つw試驗(yàn)（斑點(diǎn)試驗(yàn))檢測過敏反應(yīng)，即將小劑量可疑過敏原置于患者皮膚。當(dāng)診斷困難時(shí)，可選擇吸入激發(fā)試驗(yàn)，即讓患者吸入少量可疑致敏原，觀察是否導(dǎo)致喘息和呼吸困難以及肺功能降低。

由于氣道狹窄先于癥狀的出現(xiàn)，對有遲發(fā)癥狀的患者，可在其工作時(shí)用便攜式流量計(jì)檢測呼氣流速。當(dāng)氣道狹窄時(shí)，呼氣流速明顯減慢，提示存在職業(yè)性哮喘。

【預(yù)防和治療】

在具有可致哮喘物質(zhì)的工作場所工作應(yīng)遵守粉塵和蒸氣管理規(guī)則，但消除粉塵和蒸氣幾乎無法辦到。在可能的情況下，嚴(yán)重哮喘者應(yīng)更換工種，繼續(xù)接觸過敏原將導(dǎo)致哮喘加重和持續(xù)發(fā)作。

治療措施與其他類型的哮喘相同。擴(kuò)張支氣管的藥物（支氣管擴(kuò)張劑)可以吸入（如沙丁胺醇)或口服（如茶堿)。嚴(yán)重發(fā)作時(shí)，可短期口服皮質(zhì)類固醇（如強(qiáng)的松)。對需長期用藥者，最好選用吸入皮質(zhì)激素。

棉屑沉著病

棉屑沉著病是因吸入棉花、亞麻和大麻微粒所致的氣道狹窄。

在美國和英國，棉屑沉著病患者僅發(fā)生于接觸未加工棉的人群。接觸亞麻和大麻者亦可罹患該病。打開未處理的棉包或進(jìn)行棉花加工第一道工序者最易受害。顯然，未加工棉中的一些物質(zhì)可導(dǎo)致敏感者的氣道狹窄。

【癥狀和診斷】

棉屑沉著病可出現(xiàn)喘息和胸悶，通常于接觸后的第一天發(fā)病。與哮喘不同，反復(fù)接觸后其癥狀減輕，胸悶可在周末消失。然而，患者從事棉花工作數(shù)年后，胸悶可持續(xù)2或3天，甚或1周。長期接觸棉塵可引起喘息次數(shù)增加，但不會(huì)導(dǎo)致致殘性肺病。

根據(jù)工作時(shí)肺功能降低可作出診斷，通常肺功能降低在工作的第1天最明顯。

【預(yù)防和治療】

控制粉塵是預(yù)防棉屑肺的最佳方法。喘息和胸悶可選用平喘藥物治療。氣道擴(kuò)張藥（支氣管擴(kuò)張劑)可以吸入（如舒喘寧)或口服（如茶堿)。

氣體和化學(xué)物質(zhì)接觸

多數(shù)氣體，如氯氣、光氣、二氧化硫、硫化氫、二氧化氮、氨氣等，可在工業(yè)意外時(shí)突然釋放而gydjdsj.org.cn/wszg/嚴(yán)重地?fù)p傷肺臟。一些氣體如氯氣和氨氣等極易分解并可直接刺激口、鼻和咽部，僅在深吸入氣體后才導(dǎo)致下呼吸道受累。接觸核反應(yīng)堆意外事故所釋放的放射性氣體，數(shù)年后可發(fā)生肺癌和其他多種癌癥。

有些氣體如二氧化氮，不容易分解，吸入后并無鼻部和眼部受刺激的早期征兆，因此容易被吸入至肺內(nèi)。這類氣體可引起小氣道（細(xì)支氣管)炎癥或?qū)е路蝺?nèi)液體積聚（肺水腫)。裝窖者病，因吸入發(fā)霉的青儲(chǔ)飼料釋放的二氧化氮煙霧所致，在吸入后12小時(shí)并不出現(xiàn)肺內(nèi)液體積聚，其癥狀可短暫緩解，但于10～14天后復(fù)發(fā)，即使未再接觸有關(guān)氣體。復(fù)發(fā)可導(dǎo)致小氣道（細(xì)支氣管)受累。

一些長期接觸少量氣體或其他化學(xué)物質(zhì)者可發(fā)生慢性支氣管炎。同樣，接觸某些化學(xué)物質(zhì)如砷化合物和烴類，可導(dǎo)致癌癥的發(fā)生。癌癥可發(fā)生于肺或身體其他部位，取決于所吸入的物質(zhì)。

【癥狀和診斷】

可溶性氣體如氯氣可引起嚴(yán)重的眼、鼻、咽喉、氣管及大氣道燒傷。患者常有咳嗽和咳血痰（咯血)，惡心和呼吸困難亦較常見。不易溶解的氣體如二氧化氮可在吸入后3～4小時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難。

胸部X線可提示有無肺水腫或細(xì)支氣管炎。

【預(yù)后、預(yù)防和治療】

意外吸入有害氣體后，大多數(shù)可完全恢復(fù)。最嚴(yán)重的并發(fā)癥是肺部感染。

預(yù)防的最佳方法是處理氣體和化學(xué)物質(zhì)時(shí)應(yīng)極其小心。萬一發(fā)生事故，應(yīng)使用能自動(dòng)供氣的氣罩。農(nóng)民應(yīng)了解意外接觸地窖內(nèi)的有害氣體具有危險(xiǎn)性。

氧療是主要的治療措施。如肺受損嚴(yán)重，則需機(jī)械通氣。氣道擴(kuò)張藥、靜脈補(bǔ)液及抗生素對治療

亦有幫助。皮質(zhì)激素如強(qiáng)的松常用于減輕肺部炎癥。

良性肺塵埃沉著病

其他物質(zhì)有時(shí)可引起異常的肺部X線征象，如吸入氧化鐵所致的鐵沉著病，吸入鋇所致的鋇沉著病以及吸入錫顆粒所致的錫沉著病等。盡管這些粉塵可引起異常的胸部X線征象，但它們并不導(dǎo)致明顯的肺部反應(yīng)，故接觸者無任何癥狀或功能受損。