流行病學:四、臨床決策分析

（一)概論

臨床醫(yī)生經(jīng)常為病人的診斷、治療作出決定。這些臨床決定亦即臨床決策（clinical decision)。所謂決策（decision making)就是為達到同一目標在眾多可以采取的方案中選擇最佳方案。在臨床處理病人的病情時，由于疾病臨床表現(xiàn)復雜多變，診治方法多種，有些藥物還可能產(chǎn)生一些不良反應，患者的心理變化等等，促使醫(yī)師在考慮上述情況后作出全面和合理的選擇。

決策分析的基本步驟有以下四步：

1.供臨床選擇的治療方法有時很多，此時要篩除一些“劣”的決策，有利于下一步的分析。

2.確定各決策可能的后果，并設置各種后果發(fā)生的概率。

3.確定決策人的偏愛，并對效用賦值。

4.在以下三步基礎上去選擇決策人最滿意的決策，即期望效用最大的決策。

（二)診斷決策樹模型

臨床決策分析的模型很多，為說明診斷決策問題，在此介紹決策樹模型。決策樹（de-cision tree)是一種能夠有效地表達復雜決策問題的數(shù)學模型。

決策樹由一些決策點、機會點和決策枝、機會枝組成。一般用圓圈“○”表示機會點，發(fā)生的結果不在醫(yī)師的控制之下；小方框“□”表示決策點，在決策點，醫(yī)師必須在幾種方案中選取一種；決策點相應的分枝稱為決策枝；機會點相應的分枝稱為機會枝。

下面介紹由Jc Sisson等人的一個關于胰腺癌的決策樹模型（圖6-4)。

圖6－4　對疑似胰腺癌患者的診斷決策樹（Lowenthal.1976)

胰腺癌常常難以在疾病的早期作出診斷，當發(fā)現(xiàn)時癌腫已有轉(zhuǎn)移，患者多在短期內(nèi)死亡。最可能患胰腺癌者包括40歲以上，中腹部疼痛持續(xù)1～3周的人。假設這類人中胰腺癌的發(fā)生率為12％。如有一種不冒什么風險的早期診斷方法對胰腺癌的檢出率為80％（敏感度)，但對有類似癥狀的非胰腺癌患者的假陽性率為5％，用此法診斷確診的胰腺癌患者手術死亡率為10％，治愈率為45％。

根據(jù)上述疾病概率，診斷概率和死亡、治愈概率，如對1000人進行診斷、治療，其所獲得的益處，是否比不進行診斷檢查和手術更大？可以用一個決策樹（圖6-4)進行分析比較。

從以上決策樹可見，不作該項檢查的死亡者為12例，均為胰腺癌病人。用該項檢查手術后死亡12.5人，其中有5例為非胰腺癌病人。而且新的檢查使44例非胰腺癌患者的胰腺功能因手術而可能受到損害。因此這項檢查對病人是弊大于利，不宜使用。

（三)治療決策分析

臨床上處理病人時，常遇到這樣幾種情況：①不必作檢查，也不必治療，暫時觀察；②先做檢查，根據(jù)其結果酌情處理；③不用檢查，直接給予治療；④已作各方面檢查，但仍難以確診。對病人是否作進一步治療，目前往往靠醫(yī)生的經(jīng)驗。現(xiàn)介紹閾值分析法即用定量分析方法判斷治療與否會更全面和準確。

使用該法的前提是：只考慮一種疾病，病人患有該病或不患該病，雖經(jīng)各種檢查，但目前仍難以確診；現(xiàn)有一種療效肯定的治療方法可供采用。如果不及時治療，可能有發(fā)生并發(fā)癥的危險，而治療就肯定會帶來好處。閾值分析法原理：如果患者患某病的概率大于治療閾值，則應給予治療；如果該病概率小于治療閾值，則可暫不治療作進一步檢查。

根據(jù)可靠的病史資料，診斷檢查的準確性，治療的效果以及檢查、治療的潛在危險性，可以算出兩個閾值概率，即檢查閾值概率（T₁)和治療閾值概率（T₂)。

圖6-5 閾值概率與決策（麥良壽.1987)

根據(jù)病史和一般檢查結果估計患病概率P，假如某病人的患病概率P小于T₁則選策略①，暫先觀察；P大于T₂則選策略③，直接給予治療；P介于T₁和T₂之間，則選策略②，先做檢查。

根據(jù)以往資料得到治療的效益（B)，治療的危險性（R₂)，檢查的危險性（R₁)，檢查的真陽性率（TP)，真陰性率（TN)，假陽性率（FP)和假陰性率（FN)，按下式計算T₁，T₂：

（式6-5)（式6-6)

例：男性患者，60歲，上腹部疼痛，嘔血，上消化道鋇餐檢查提示胃大彎有一個2cm大小潰瘍。面對患者，醫(yī)師需作臨床決策，即：

下一步處理是胃鏡檢查，還是剖腹探查術，或者兩者均無必要？結合病史及鋇餐檢查結果，再根據(jù)以往的經(jīng)驗，胃鏡科醫(yī)生與放射科醫(yī)生認為患者gydjdsj.org.cn/pharm/胃癌的概率約0.1。另外，年齡60歲其剖腹探查術死亡率（R₂)為2％。早期手術的效益（B)為生存率提高33％，胃鏡檢查死亡率（R₁)約0.005％，真陽性TP為96％，假陽性FP為2％。即已知B=0.33，R₁=0.00005，R₂=0.02，TP=0.96，F(xiàn)P=0.02，TN=0.98，F(xiàn)N=0.04。

把上述數(shù)據(jù)代入公式：

算出T₁=0.0014，T_２=0.60，患者的患病概率為0.1，處于T₁和T₂之間，選策略②，因此患者的處理應是先做胃鏡檢查。

由上述可見，醫(yī)師在作出臨床決策之前，要設法了解各種狀態(tài)下發(fā)生的概率，從而使其所采取的策略更為合理。目前，臨床決策分析仍處于起步階段，臨床醫(yī)師一般習慣于根據(jù)自己的知識經(jīng)驗和習慣來作出臨床決策。隨著微型計算機在臨床上的應用日益普遍，臨床信息的貯存和處理在各醫(yī)院廣泛開展，將使臨床決策分析會得到不斷完善和發(fā)展。