急診醫(yī)學(xué):第71章　開(kāi)放性骨折的治療

凡骨折時(shí)，合并有覆蓋骨折部位的皮膚及皮下軟組織損傷破裂，使骨折斷端和外界相通者，稱(chēng)為開(kāi)放性骨折。

開(kāi)放性骨折無(wú)論平時(shí)與戰(zhàn)時(shí)都是一種常見(jiàn)的損傷，在外科工作中具有重要意義。開(kāi)放性骨折與閉合性骨折在治療原則上有很大的不同，預(yù)防感染是早期治療的主要目的。早期治療的正確與否對(duì)預(yù)后有極為密切的關(guān)系。這類(lèi)損傷若早期處理不當(dāng)，會(huì)給日后的治療帶來(lái)很多困難，甚而會(huì)造成肢體嚴(yán)重殘廢。因此必須重視和掌握開(kāi)放性骨折的處理方法。

一、急救處理

做好開(kāi)放骨折傷員的急救處理非常重要，是保證傷員安全，防止再損傷與再污染，為進(jìn)一步治療創(chuàng)造條件的重要前提。

（一)整體觀念首先要有整體觀念，不能只顧骨折局部及軟組織傷口，而忽視身體其他部位可能合并發(fā)生的臟器損傷。因此應(yīng)首先盡快地對(duì)傷員進(jìn)行全面檢查，注意可能合并的顱腦、胸腹腔內(nèi)臟及盆腔損傷。對(duì)神志不清的傷員，更應(yīng)提高警惕，以免漏診誤診，優(yōu)先處理致命傷，遇有休克要及時(shí)防治。

（二)止血如有傷口出血，應(yīng)迅速判明出血性質(zhì)，選擇有效的暫時(shí)止血方法。較常用的為加壓包扎。一般開(kāi)放傷口可用無(wú)菌棉墊或干潔的布單局部加壓包扎，即可止血，又可防止傷口再被污染。如有大血管活動(dòng)性出血時(shí)，可用止血帶止血。但必須嚴(yán)格按照要求正確使用，不然將給傷員帶來(lái)危害。上止血帶時(shí)一定要記錄時(shí)間，一般不可持續(xù)至1h以上，過(guò)1h者應(yīng)每0.5～1h松解1－2min，同時(shí)在傷口加壓止血，以免肢體壞死。止血帶松緊要適中，不然靜脈血被止住了，而動(dòng)脈血卻未止住，不但起不到止血作用反而增加出血。

（三)包扎傷口傷口用無(wú)菌敷料包扎。如現(xiàn)場(chǎng)無(wú)法獲得無(wú)菌敷料，亦可用干潔的布單包扎。如骨斷端外露，應(yīng)在其原位用無(wú)菌敷料包扎，不應(yīng)立即將其復(fù)位，以免被污染的骨端再污染深部組織，待清創(chuàng)后再將骨折端還納。急救處理時(shí)，傷口內(nèi)不要涂放任何藥膏或藥粉，以免給觀察傷口和清創(chuàng)帶來(lái)困難，不應(yīng)在清創(chuàng)前縫合傷口，以免增加感染的機(jī)會(huì)。

（四)臨時(shí)固定為減小傷員痛苦、防止骨折斷端活動(dòng)增加周?chē)�軟組織、血管、神經(jīng)損傷以及誘發(fā)休克的發(fā)生，患肢需給予有效的臨時(shí)固定。一般可使用夾板等固定。固定范圍應(yīng)超過(guò)骨折部位上、下各一個(gè)關(guān)節(jié)。原則上骨折未經(jīng)固定不應(yīng)隨意搬動(dòng)傷員或移動(dòng)傷肢，如必須搬動(dòng)而當(dāng)時(shí)又確無(wú)適當(dāng)?shù)耐夤潭ㄎ�，�?yīng)利用軀干或?qū)��?cè)肢體固定。

（五)轉(zhuǎn)運(yùn)經(jīng)上述必要處理后，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)力求迅速、舒適、安全。轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)繼續(xù)注意傷員全身情況，必要時(shí)可行靜脈輸注，并適當(dāng)應(yīng)用抗生素。

二、治療

（一)盡早徹底清創(chuàng)在傷員全身情況允許條件下，開(kāi)放性骨折應(yīng)爭(zhēng)取時(shí)間，盡早開(kāi)始清創(chuàng)過(guò)程，不給污染創(chuàng)面的細(xì)菌在組織內(nèi)有扎根繁殖的機(jī)會(huì)。延誤時(shí)間不僅增加傷員痛苦和失血量，而且還會(huì)增加傷口感染，繼而形成急性骨髓炎的機(jī)會(huì)。徹底細(xì)致清創(chuàng)是防止傷口感染的關(guān)鍵。必須本著對(duì)傷員極端負(fù)責(zé)的態(tài)度，嚴(yán)格要求，認(rèn)真對(duì)待。清創(chuàng)包括整個(gè)肢體的刷洗，傷口內(nèi)用大量無(wú)菌等滲鹽水沖洗，皮膚滅菌，清除異物及切除失去活力的組織www.gydjdsj.org.cn/shouyi/等。

關(guān)于清創(chuàng)的時(shí)間，越早越好，一般應(yīng)在傷后6－8h內(nèi)進(jìn)行，個(gè)別情況下全身和局部沒(méi)有明顯感染，在有效抗生素的保護(hù)下，雖超過(guò)時(shí)限，仍可進(jìn)行。清創(chuàng)術(shù)手術(shù)步驟如下。

1.刷洗及沖洗　適當(dāng)麻醉下，以消毒紗布蓋好傷面，先用乙醚或汽油清除皮膚的污垢及油泥。戴上手套，以軟毛刷子沾消毒肥皂水刷洗傷口周?chē)�及手術(shù)部位的全部皮膚，并用生理鹽水或自來(lái)水沖洗。刷洗時(shí)不要讓肥皂水流入傷口內(nèi)，刷洗時(shí)間以傷口污染輕重而定，但一般第1次應(yīng)不少于5～10min。換一把干凈刷子同樣刷洗5min，再?zèng)_洗干凈。更換手套、刷子及肥皂水碗，行第3刷洗，此次刷洗完畢，改用生理鹽水沖洗。

2.皮膚滅菌刷洗和沖洗完畢后，用無(wú)菌紗布將皮膚拭干，用2.5％碘酊和70％灑精常規(guī)備皮。皮膚滅菌后常規(guī)鋪蓋無(wú)菌巾單。

3.清創(chuàng)及鑒別健康和壞死組織一般以不用止血帶為宜，遇有急性活動(dòng)性出血時(shí)，先臨時(shí)設(shè)法止血或在氣囊止血帶控制下進(jìn)行。但在放松止血帶后需再檢查一下是否遺留下無(wú)血運(yùn)的組織。

清創(chuàng)時(shí)，由外而內(nèi)，由淺及深，逐層將污染的異物、血塊和組織碎片一一清除，然后徹底切除一切失活壞死組織，并仔細(xì)止血。

必須徹底切除已壞死的皮膚，一直切至出血。但需注意，如皮膚大片撕脫時(shí)，其尖端部雖然切割時(shí)不出血，也不可切除，可將其做成中厚皮瓣，用以覆蓋創(chuàng)面。應(yīng)注意過(guò)多的切除將影響傷口的閉合，特別是小腿部位；但也決不應(yīng)單純?yōu)榱吮阌趥�口的閉合，而保留失活或?qū)�壞死的皮膚，以免由于皮膚壞死，導(dǎo)致傷口感染。切除已嚴(yán)重污染、擠壓破損的肌腱。徹底切除呈暗紫色，刺激不收縮和切割不出血的肌肉。如骨組織污染不嚴(yán)重，骨片未完全游離或已完全游離的較大骨片，均不應(yīng)隨意摘除，以免造成骨缺損或骨不連接。

4.洗滌傷口經(jīng)上述徹底清創(chuàng)并止血后，再次用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，以清潔創(chuàng)面并沖去組織殘?jiān)�。也可�?.1％新潔爾滅溶液洗滌創(chuàng)面，如傷后時(shí)間較長(zhǎng)或某些特殊類(lèi)型的損傷，可用3％過(guò)氧化氫溶液洗滌傷口，以減少厭氧菌的感染。使用上述兩種溶液后，須再用生理鹽水反覆沖洗干凈。

(二)開(kāi)放性骨折的固定對(duì)開(kāi)放性骨折究竟采用何種固定，應(yīng)否使用內(nèi)固定，意見(jiàn)尚不一致。我們認(rèn)為，在早期徹底清創(chuàng)和合理使用抗生素的條件下，傷情和技術(shù)條件可能時(shí)，可以對(duì)骨折施行復(fù)位和給予牢固的內(nèi)固定。內(nèi)固定有其優(yōu)點(diǎn)，可使骨端穩(wěn)定在良好位置，得到可靠固定，便于軟組織和傷口，特別是有利于合并有神經(jīng)血管損傷的處理，并可避免斷骨斷端不穩(wěn)定再損傷軟組織，可減少軟組織的張力，為軟組織更好愈合創(chuàng)造了條件。內(nèi)固定對(duì)多發(fā)骨折可給予足夠的控制。使用內(nèi)固定可簡(jiǎn)化固定，可早期離床活動(dòng)鍛煉，便于功能恢復(fù)。

盡管內(nèi)固定有上述優(yōu)點(diǎn)，但不是無(wú)區(qū)別地使用。一般使用內(nèi)固定的適應(yīng)證是：①不穩(wěn)定的骨折；②多發(fā)性骨折與多段骨折；③合并有重要血管神經(jīng)損傷的骨折，需同時(shí)對(duì)血管神經(jīng)進(jìn)行修復(fù)者；④軟組織損傷嚴(yán)重或有缺損，需施行修復(fù)性手術(shù)者；⑤不用內(nèi)固定難以處理者。

使用內(nèi)固定時(shí)，應(yīng)以方法簡(jiǎn)便和固定牢靠為原則。髓內(nèi)針與鋼板穩(wěn)定骨折端的效果較好。內(nèi)固定需用健康組織覆蓋，應(yīng)同時(shí)消滅創(chuàng)面。根據(jù)內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)程度，必要時(shí)術(shù)后應(yīng)用適當(dāng)?shù)耐?a href="http://www.gydjdsj.org.cn/zhicheng/" target="_blank">www.gydjdsj.org.cn/zhicheng/固定支持。

下列情況一般不用內(nèi)固定。①傷口污染與組織輾挫壓傷嚴(yán)重，無(wú)把握做較徹底的清創(chuàng)，傷口不易順利愈合者；②傷口已有感染表現(xiàn)者；③傷員全身情況嚴(yán)重，早期處理時(shí)不允許同時(shí)使用內(nèi)固定，應(yīng)推遲使用內(nèi)固定時(shí)間。

近年，骨鋼針貫穿外固定裝置有較大進(jìn)展。它可使骨延長(zhǎng)，產(chǎn)生牽引作用；可骨端加壓，使骨折部達(dá)到早期固定；使附近關(guān)節(jié)保持活動(dòng)或早期負(fù)重。開(kāi)放性骨折是應(yīng)用此種裝置的主要適應(yīng)征。特別是對(duì)開(kāi)放骨折合并嚴(yán)重廣泛軟組織損傷的傷員，便于觀察傷口及更換敷料（圖71－1)。

圖71－1 骨鋼針貫穿外固定裝置

對(duì)一般開(kāi)放性骨折，易于手法整復(fù)的穩(wěn)定性骨折，無(wú)需內(nèi)固定治療。經(jīng)過(guò)清創(chuàng)后使開(kāi)放骨折成為閉合性，而后按閉合性骨折處理。術(shù)后可應(yīng)用骨牽引、皮膚牽引或石膏外固定。

(三)開(kāi)放性骨折合并血管神經(jīng)損傷的處理開(kāi)放骨折，若合并重要血管損傷，即應(yīng)緊急處理，按照受傷動(dòng)脈情況及手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)決定手術(shù)方式。進(jìn)行血管縫合修補(bǔ)，對(duì)端吻合，自體靜脈移植或人工血管移植。進(jìn)行血管吻合時(shí)，除應(yīng)重視血管縫合技術(shù)外，對(duì)吻合前的血管清創(chuàng)、管腔沖洗、解除血管痙攣及血管床的修復(fù)等項(xiàng)工作不可忽視，否則將直接影響修復(fù)血管的效果。

開(kāi)放性骨折合并神經(jīng)繼裂的早期處理，應(yīng)根據(jù)傷情及損傷性質(zhì)而定。對(duì)周?chē)�神�?jīng)完全截?cái)啵�尤其由利器切斷者，如在傷�?h以?xún)?nèi)，在良好手術(shù)設(shè)備條件下，可行清創(chuàng)術(shù)和一期神經(jīng)修補(bǔ)術(shù)。但在大多數(shù)病例，尤其戰(zhàn)傷、撕裂傷或爆炸傷、神經(jīng)損傷嚴(yán)重或術(shù)者對(duì)神經(jīng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足，則不宜作一期神經(jīng)吻合，需在感染已經(jīng)控制，傷口完全愈合后數(shù)周內(nèi)行二期神經(jīng)修補(bǔ)術(shù)。行清創(chuàng)術(shù)后，需將截開(kāi)神經(jīng)的對(duì)端，用不銹金屬縫線或有色細(xì)線連于一處，以備日后二期神經(jīng)修補(bǔ)術(shù)時(shí)易于辨認(rèn)。

(四)開(kāi)放性骨折的創(chuàng)口閉合在徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上，運(yùn)用現(xiàn)代成形技術(shù)，爭(zhēng)取一期閉合傷口，使開(kāi)放骨折變?yōu)殚]合骨折，是治療開(kāi)放骨折總的原則。開(kāi)放傷口應(yīng)爭(zhēng)取時(shí)間盡早閉合。一般在傷口后6或8h以?xún)?nèi)的傷口，行清創(chuàng)術(shù)后，可一期縫合。但閉合傷口的時(shí)限，不要絕對(duì)機(jī)械固定于8h以?xún)?nèi)。應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面污染程度和清創(chuàng)是否徹底而定。傷口污染不嚴(yán)重，清創(chuàng)徹底，在有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生指導(dǎo)下，可適當(dāng)放寬閉合傷口的時(shí)限。根據(jù)傷口及創(chuàng)面情的不同，可采用不同的閉合創(chuàng)面的方法。

1.直接縫合是最簡(jiǎn)單和最常用的方法，但必須是在無(wú)張力下縫合皮膚，切忌勉強(qiáng)縫合，以免造成皮膚壞死、骨端外露、繼發(fā)感染。

2.減張縫合用于創(chuàng)面皮膚缺損，尤其是小腿部，不能直接縫合或縫合后張力很大的縱行傷口及深部組織裸露者，可沿創(chuàng)緣內(nèi)側(cè)或外側(cè)做平行的減張切口，形成局部雙蒂皮瓣，將骨端覆蓋起來(lái)，切口處另行游離植皮閉合創(chuàng)面。

3.游離植皮用于皮膚部分缺損，但無(wú)骨骼、肌腱、神經(jīng)和血管裸露之軟組織創(chuàng)面。上肢和大腿一般皆可做到。

4.遠(yuǎn)鄰帶蒂皮瓣用于皮膚缺損較大，深部組織裸露者。常用如小腿交叉皮瓣和上肢腹部皮瓣。

5.局部轉(zhuǎn)移皮瓣對(duì)一些非縱形缺損創(chuàng)面可根據(jù)創(chuàng)面具體情況設(shè)計(jì)相應(yīng)的局部皮瓣以閉合傷口。

6.游離皮島 應(yīng)用帶血管的游離皮島直接閉合創(chuàng)面。

(五)抗生素的應(yīng)用合理使用有效抗生素對(duì)開(kāi)放性骨折預(yù)防傷口感染有一定作用，但不應(yīng)把防止傷口感染完全寄希望于大量使用抗生素，而應(yīng)把主要力量放在傷口徹底清創(chuàng)、合理內(nèi)固定及創(chuàng)面處理上。對(duì)抗生素應(yīng)求合理使用，并應(yīng)盡早使用。術(shù)前在長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)或到醫(yī)院就診時(shí)即可開(kāi)始應(yīng)用。選用抗生素最好根據(jù)傷口細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，在未有結(jié)果之前，可聯(lián)合使用控制球菌和革蘭陰性桿菌的抗生素，針對(duì)有耐藥性的金黃色葡萄球菌為目標(biāo)，選用廣譜抗生素。對(duì)嚴(yán)重開(kāi)放性骨折，開(kāi)始即應(yīng)盡可能給以足夠量的有效廣譜抗生素。自然也要防止大量濫用抗生素。

(六)輔助治療開(kāi)放骨折手術(shù)治療后，應(yīng)密切觀察患者全身及傷口情況，一旦發(fā)現(xiàn)傷口深部感染或骨髓炎時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理。我們的經(jīng)驗(yàn)，可以應(yīng)用切開(kāi)、病灶清除和閉合性持續(xù)沖洗吸引術(shù)治療。即在感染部原切口或必要時(shí)另做切口，進(jìn)入感染灶，進(jìn)行引流，清除傷口內(nèi)異物及感染灶，內(nèi)固定物保留不輕易取出，沖洗傷口，然后在傷口內(nèi)放置沖洗管和吸引管各一根，從正常皮膚穿出，鋼絲縫合切口，術(shù)畢以大量生理鹽水持續(xù)沖洗負(fù)壓吸引（圖71－2)。同時(shí)全身應(yīng)用敏感抗生素，加強(qiáng)支持療法，必要時(shí)間斷少量輸血。對(duì)此療法失敗或感染仍不能控制時(shí)，則切開(kāi)充分引流換藥。

圖71－2 閉合性持續(xù)沖洗吸引術(shù)

閉合性持續(xù)沖洗吸引法、還可應(yīng)用于重度開(kāi)放性骨折，經(jīng)徹底清創(chuàng)、內(nèi)固定后一期閉合創(chuàng)口的傷員，有助于防止感染。促進(jìn)傷口愈合。

對(duì)所有開(kāi)放性骨折患者，應(yīng)常規(guī)使用破傷風(fēng)抗毒素1500u，預(yù)防注射（皮試陰性后)。對(duì)傷口污染嚴(yán)重，傷后時(shí)間較長(zhǎng)就診者，或懷疑有氣性壞疽感染者，應(yīng)在皮試后使用治療氣性壞疽的抗生素。

(李世英　葉啟彬 樂(lè)桐)

參考文獻(xiàn)

［1］陳中偉：創(chuàng)傷骨科與斷肢再植。上海人民出版社，1974

［2］李起鴻等：長(zhǎng)管狀骨干開(kāi)放性骨折的內(nèi)固定治療，天津醫(yī)學(xué)骨科附刊。1980（4)：169

［3］Gustilo RB & Anferson JT: Prevention of infection in thetreatment of1,025 open fractures of long bones. J Bone & Joint Surg 1967;58A:453

［4］Paul WB: The open fracture. Causes, effect & management. ClinOrtho1973;96:254

［5］Varma BP & Rao YC: An evaluation of the results of primaryinternal fixation in the treatment of open fractures, Injury 1974;6:22

［6］Wells EB, et al: Salvage of complicated open fractures bytransfixation.Jour Trauma 1976;16:266