流行病學(xué):三、醫(yī)院感染的傳播過程

（一)傳染來源

醫(yī)院內(nèi)感染的傳染來源是指有病原體存在的處所，包括生物性的傳染源及非生物性的雜物兩類。病人、病原攜帶者、已感染的動(dòng)物等為生物性傳染源。非生物性傳染來源（雜物)包括病人衣物、食品、醫(yī)療器械、醫(yī)療預(yù)防制品及有利微生物生存的環(huán)境等。

1.病人　醫(yī)院為病人集中地，各種病人是醫(yī)院感染最重要的傳染來源。病人排出的膿液、分泌物中的病原體，其致病力較強(qiáng)，常具有耐藥性，容易在另一易感者體內(nèi)存留。如尿道感染的大腸桿菌，有報(bào)告認(rèn)為其具有對粘膜的特殊親和力，易在粘膜上存活。

2.病原攜帶者　是指攜帶病原體的人或動(dòng)物。在產(chǎn)房葡萄球菌的傳染來源主要是醫(yī)護(hù)人員。該菌聚集在呼吸道粘膜和手表面。自身感染，也是一種帶菌感染，感染的病原體早已在病人體內(nèi)定植。有的是正常菌群，在腸道、上呼吸道等處寄居。有的是條件致病菌，從外環(huán)境中進(jìn)入人體，可在人體寄居，一般并不引起臨床癥狀，一旦機(jī)體抵抗力降低或由于治療器械經(jīng)過該部位（如呼吸道、尿道、或靜脈插管、氣管切開或手術(shù)等)，則可發(fā)生感染。這是醫(yī)院感染的一個(gè)特點(diǎn)。因此對gydjdsj.org.cn/job/一些重癥或免疫機(jī)能缺損的病人、進(jìn)行監(jiān)測性細(xì)菌學(xué)檢查，及時(shí)了解其體內(nèi)定植菌種類及耐藥情況，對控制醫(yī)院感染有一定意義。

3.動(dòng)物　動(dòng)物傳染源在醫(yī)院感染中主要是鼠類。由鼠類污染食品，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)鼠傷寒沙門菌感染爆發(fā)，已有多次報(bào)告。此外變形桿菌、梭狀芽胞桿菌、流行性出血熱病毒等均可由鼠傳播。因此醫(yī)院內(nèi)注意滅鼠十分必要。

4.醫(yī)院中的某些濕的環(huán)境或液體中適合病原體存活和繁殖。如氣體過濾瓶、空調(diào)器、注射器械、血液、血液制品、食物、飲用水等，�？纱嬗胁≡�體，有的病原體還能繁殖，稱為“環(huán)境儲(chǔ)源”。由它們引起的院內(nèi)感染也稱環(huán)境感染。

（二)傳播途徑

醫(yī)院感染傳播途徑呈多種形式，有空氣傳播、接觸傳播、共同媒介物及生物媒介傳播等四種類型。各種疾病或微生物的播散有各自途徑，控制和預(yù)防方法因之www.med126.com不同。

1.空氣傳播　是以空氣為媒介，傳播微生物氣溶膠。一般通過飛沫、飛沫核和塵埃三種方式進(jìn)行。國內(nèi)外調(diào)查表明，病原體經(jīng)空氣傳播是醫(yī)院感染的主要途徑之一。如流行性感冒病毒通過空氣飛沫可在全病區(qū)傳播；水痘病毒可使嬰兒室或兒科病房發(fā)生水痘爆發(fā)；綠膿桿菌和金黃色葡萄球菌也可通過塵埃或空氣污染傷口。金黃色葡萄球菌帶菌者的鼻腔或人體皮膚濕潤部位如會(huì)陰部、肛周、腋下、臍部等均可有此菌。人每天總有皮膚鱗屑脫落，帶有金黃色葡萄球菌的皮膚鱗屑粒子可在空氣中懸浮一定時(shí)間（數(shù)小時(shí)至數(shù)天)。此種皮膚鱗屑被人吸入后在鼻腔定植；如在手術(shù)室內(nèi)它可直接降落于傷口表面，引起感染�，F(xiàn)代外科手術(shù)，因高度重視無菌操作，接觸傳播得到了嚴(yán)格控制，但術(shù)后感染仍不斷出現(xiàn)。目前醫(yī)院空氣消毒狀況不佳。據(jù)某地調(diào)查，手術(shù)室空氣消毒合格率為35.48％，病區(qū)合格率僅為27.16％。1993年健康報(bào)報(bào)道，沈陽市婦嬰醫(yī)院，由于一產(chǎn)婦感染柯薩奇B族病毒，通過空氣傳播，導(dǎo)致新生兒醫(yī)院感染爆發(fā)，在224名新生兒中發(fā)生感染者44名，死亡13人。在加拿大多倫多醫(yī)院由Norwalk樣病毒空氣傳播引起急性胃腸炎爆發(fā)，4天內(nèi)竟有500多名工作人員和49名病人感染（Sawyer報(bào)告)。經(jīng)調(diào)查認(rèn)為感染的發(fā)生很可能是由于患者劇烈的嘔吐、腹瀉，使病毒粒子污染空氣，當(dāng)被吸入或咽下而引起發(fā)病。

2.接觸傳播　是人與人間傳播的常見方式之一，它分為：①直接接觸傳播，是病人與其他病人或醫(yī)護(hù)人員含病原體的分泌物不經(jīng)外界傳播因素，直接接觸發(fā)生的。在一個(gè)病床擁擠的室內(nèi)，病人的日常生活及醫(yī)療護(hù)理中直接接觸是經(jīng)常發(fā)生的，病室內(nèi)如有感染者，例如皮膚或傷口化膿性感染、甲型肝炎、感染性腹瀉或鼠傷寒沙門菌感染等，在病人間有時(shí)可經(jīng)直接接觸而引起交叉感染。母嬰之間可由直接接觸而傳播皰疹病毒、沙眼衣原體、淋球菌或鏈球菌等。②間接接觸傳播，其常見的方式為病原體從感染源污染醫(yī)護(hù)人員手或病室內(nèi)雜物（如床單、食具、便器等)，再感染其他病人。在這種傳播中，醫(yī)護(hù)人員的手起著重要媒介作用。因?yàn)槭钟捎诠ぷ麝P(guān)系經(jīng)�？赡芙佑|病人的傳染性物質(zhì)及其污染的物品，很容易再將病原體傳給其他病人或醫(yī)護(hù)人員。

醫(yī)院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員手及病室內(nèi)物品的污染率很高。某醫(yī)院一燒傷病房內(nèi)，醫(yī)護(hù)人員的手?jǐn)y帶綠膿桿菌者為25.9％，大腸桿菌者為22.2％，金黃色葡萄球菌者為14.8％。各種常用物品上綠膿桿菌的檢出率：床上物品為24.40％，醫(yī)護(hù)用品為10.54％，洗手槽水龍頭為8.80％，床邊水瓶塞為26.00％，室內(nèi)地板為25.20％，拖把及抹布為69.20％。

早已證實(shí)手的污染是醫(yī)院內(nèi)產(chǎn)褥熱發(fā)生的主要原因。現(xiàn)在常發(fā)生的導(dǎo)尿管感染、手術(shù)切口感染、新生兒皮膚感染等，手是最重要的傳播媒介。因此可以說洗手消毒是切斷接觸傳播的最有效措施，簡便、易行。

接觸傳播也使醫(yī)護(hù)人員受感染的機(jī)會(huì)增加。某地調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員感染病毒性肝炎的機(jī)會(huì)相當(dāng)于非醫(yī)務(wù)人員的3.47倍。

3.共同媒介物傳播　醫(yī)院中血液、血液制品、藥物及各種制劑、醫(yī)療設(shè)備、水、食物等均為病人共用或常用，因其受到病原體污染引起醫(yī)院感染，稱為共同媒介物傳播。這種傳播中最常見的有：

(1)經(jīng)水傳播：醫(yī)院供水系統(tǒng)的水源，有可能受糞便及污水的污染，未經(jīng)嚴(yán)格消毒即供飲用，或用來洗滌食具等，�？梢�起醫(yī)院感染的爆發(fā)。醫(yī)院內(nèi)經(jīng)水傳播而致傷寒、細(xì)菌性痢疾、病毒性腹瀉等瀑發(fā)在國內(nèi)已有多次報(bào)告。

(2)經(jīng)食物傳播：是由食物的原料、加工、儲(chǔ)運(yùn)等任何環(huán)節(jié)受污染所致。常見有醫(yī)院內(nèi)細(xì)菌性食物中毒、菌痢、沙門菌病和病毒性肝炎等的爆發(fā)。另外，食物中常可檢出多種條件致病菌，如綠膿桿菌和大腸桿菌等。這些細(xì)菌隨食物進(jìn)入病人體內(nèi)，在腸道存活，當(dāng)機(jī)體免疫功能低下時(shí)可發(fā)生自身感染。

(3)藥品及各種制劑

1)血液及血液制品：輸血可傳播乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒、弓形體、艾滋病病毒等。既往我國輸血后乙型肝炎感染率約10％，近年來由于采取措施，情況有所好轉(zhuǎn)。但輸血后發(fā)生丙型肝炎事例則屢有發(fā)生，應(yīng)引起注意。國外血液制品的危險(xiǎn)性已人所共知，曾多次從進(jìn)口血液制品中檢出艾滋病病毒抗原。因此，凡未經(jīng)檢驗(yàn)的血液制品不得使用。

2)輸液制品：可在生產(chǎn)過程和使用中受到病原體污染，多數(shù)細(xì)菌可在溶液中生長繁殖，使用后可致醫(yī)院感染的爆發(fā)或流行。1976年美國發(fā)生一次由輸液制品污染引起的全國性菌血癥爆發(fā)。由于輸液制劑消毒不合格，國內(nèi)也曾發(fā)生菌血癥爆發(fā)多起。

3)靜脈高能營養(yǎng)液：國內(nèi)已廣泛應(yīng)用。國外曾因白色念珠菌污染而有15％的使用者中發(fā)生致命性感染（該菌可在此液中增殖)。

4)藥品：醫(yī)院中各種口服液及外用藥液中�？蓹z出綠膿桿菌、克雷伯菌、大腸桿菌、沙雷菌、不動(dòng)桿菌等條件致病菌。某些動(dòng)物性藥品，例如從甲狀腺粉劑中曾檢出沙門菌，并引起感染。也有人報(bào)告泌尿科洗必泰沖洗液中有假單胞桿菌污染，導(dǎo)致患者發(fā)生尿道感染。

(4)各種診療儀器和設(shè)備：醫(yī)院中有許多侵入性診療器械和設(shè)備，如纖維內(nèi)窺鏡、血液透析裝置、呼吸治療裝置、麻醉機(jī)、霧化吸入器以及各種導(dǎo)管、插管等。因結(jié)構(gòu)復(fù)雜或管道細(xì)長、不耐熱力、管道內(nèi)的污染物（血液、粘液)不易清除，常規(guī)化學(xué)方法達(dá)不到滅菌要求；有的在使用過程中，常被各種用液污染，如沖洗液、霧化液、透析用液、器械浸泡液等。

鞍鋼八所醫(yī)院對81個(gè)輸氧濕化瓶進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測，檢出率為85.19％，其中綠膿桿菌占5.8％，大腸桿菌占11.6％，葡萄球菌占10.1％，黃色球菌占1.4％，其他菌種占7.2％。輸氧濕化瓶污染嚴(yán)重。

據(jù)統(tǒng)計(jì)由器械裝置引起的醫(yī)院感染事例中，導(dǎo)尿管引起的占26％，血液透析裝置占19％，呼吸治療設(shè)備占11％，各種靜脈導(dǎo)管、檢測器械或輸液裝置占4％。

另外，通過病房中空調(diào)系統(tǒng)而引起軍團(tuán)感染，國內(nèi)外均有報(bào)告。

(4)生物媒介傳播　在醫(yī)院感染中雖非主要，但在一些蟲媒傳染病流行區(qū)內(nèi)，醫(yī)院若無滅蟲、滅鼠等措施時(shí)，則一些疾病也可在病房中傳播，如流行性乙型腦炎、瘧疾、流行性出血熱、流行性斑疹傷寒等。蠅及蟑螂在病房中可傳播腸道傳染病。

（三)病人易感性

不同病人，其易感性也不同。

一般住院病人，因疾病本身以及各種治療措施，如長期抗生素的治療、應(yīng)用皮質(zhì)類固醇藥物、放射治療、抗腫瘤藥物治療、導(dǎo)管插入麻醉等均可使免疫功能降低，而導(dǎo)致醫(yī)院感染。

免疫缺陷病人，不同類型對不同病原微生物敏感性也不相同。體液免疫水平低的病人易感染葡萄球菌、鏈球菌和革蘭陰性桿菌。細(xì)胞免疫缺陷的病人易感染放線菌、霉菌、病毒等（表10-3)。

表10-3　常見影響機(jī)體免疫反應(yīng)的疾病及有關(guān)感染菌

引自王樞群等.醫(yī)院感染學(xué)1990.244

老年患者生理防御功能減退，嬰幼兒患者免疫功能發(fā)育尚未成熟，容易發(fā)生感染，其后果往往嚴(yán)重。