子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，多發(fā)生于35～50歲。據(jù)資料統(tǒng)計，35歲以上婦女約20％發(fā)生子宮肌瘤，但多數(shù)患者因肌瘤小、無癥狀，而未能發(fā)現(xiàn)，臨床上報告肌瘤發(fā)生率僅在4～11％之間。
一、病因
確切病因不明，可能與體內(nèi)雌激素水平過高，長期受雌激素刺激有關(guān)；
（一)偶見于初潮后婦女，多見于中年婦女，絕經(jīng)后肌瘤多停止生長并逐漸萎縮；
（二)肌瘤多并發(fā)子宮內(nèi)膜增生；
（三)卵巢顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤（可分泌雌激素)患者常合并子宮肌瘤；
（四)妊娠時雌激素水平增高，肌瘤多迅速增大；
（五)外源性雌激素可加速肌瘤生長。
二、病理
腹瘤可生長于子宮任何部位，主要由增生的子宮平滑肌細胞及少量纖維結(jié)締組織交叉組成。其周圍有一層被壓縮的肌纖維所形成的假包膜，手術(shù)時易于將肌瘤自假包膜內(nèi)完整挖出。肌瘤多為實質(zhì)性球形腫瘤，切面呈灰白色，具有不規(guī)則旋渦狀紋理。
子宮肌瘤大小不等，多少不一。可為單個球形實性腫塊或多個散在性分布。小者僅為數(shù)毫米直徑，最常見如雞卵或鵝卵大小，一般不超過兒頭大小。
（一)分類
肌瘤原發(fā)于子宮肌層，當繼續(xù)增大時可向不同方向發(fā)展，根據(jù)肌瘤所在子宮的不同部位，而分為以下幾類（圖163)：
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圖163 不同類型肌瘤
1 漿膜下肌瘤 2 粘膜下肌瘤 3 活韌帶肌瘤 4 壁間肌瘤 5、6 宮頸肌瘤
1．肌壁間肌瘤
肌瘤位于肌壁內(nèi)，周圍均為肌層所包圍，初發(fā)病時多為此類肌瘤，故最常見，約占60～70％。
2．漿膜下肌瘤
肌壁間肌瘤向漿膜而發(fā)展，并突出于子宮表面，與漿膜層直接接觸，約占20％。如突入闊韌帶兩葉之間生長，即為闊韌帶內(nèi)肌瘤。
3．粘膜下肌瘤
肌壁間肌瘤向?qū)m腔內(nèi)生長，突出于子宮腔內(nèi)，與粘膜層直接接觸，約占10％。此瘤可使子宮腔逐漸增大變形，并常有蒂與子宮相連，如蒂長可堵住子宮頸口或脫出于陰道內(nèi)。
4．子宮頸肌瘤
較少見，肌瘤在子宮頸部位生長，因生長部位低，可嵌頓于盆腔內(nèi)，產(chǎn)生壓迫癥狀，手術(shù)切除困難，易損傷輸尿管、膀胱。
子宮肌瘤常為多發(fā)性，并且以上不同類型肌瘤可同時發(fā)生在同一子宮上，稱為多發(fā)性子宮肌瘤。
（二)繼發(fā)變性
由于肌瘤生長較快，當供血不良時，可以發(fā)生不同變性。肌瘤愈大，缺血愈嚴重，則繼發(fā)變性愈多。
1．良性變
⑴透明變性（玻璃樣變)
因肌瘤生長迅速，造成相對供血不足，使部分組織水腫變軟，旋渦狀結(jié)構(gòu)消失，代之以www.gydjdsj.org.cn/kuaiji/均勻的透明樣物質(zhì)，巨檢時易與肉瘤變性相混淆，光鏡下看不到細胞結(jié)構(gòu)，病變部分為無結(jié)構(gòu)的均勻伊紅色區(qū)域。
⑵囊性變
為透明變性進一步發(fā)展所致，在透明變性的基礎(chǔ)上供血不足，使變性區(qū)域內(nèi)組織液化，形成內(nèi)含膠凍樣或透明液體之囊腔，整個肌瘤質(zhì)軟如囊腫。
⑶壞死
由于瘤蒂扭轉(zhuǎn)或重度感染而形成，肌瘤中央部位距供血較遠，最易發(fā)生壞死。組織呈灰黃色，柔軟而脆，也可形成小腔隙。
⑷感染
多見于粘膜下肌瘤突入陰道者，供血受阻，發(fā)生壞死，繼以感染；也有少數(shù)患者因盆腔有感染病灶，多累及子宮肌瘤。
⑸脂肪變性
常在透明變性后期或壞死后發(fā)生，也可能系肌瘤間質(zhì)化生而形成脂肪組織。質(zhì)軟，易使診為肉瘤。光鏡下見肌細胞內(nèi)有空泡，脂肪染色陽性。
⑹紅色樣變
是一種特殊類型的肌瘤壞死，多見于單一較大的壁間肌瘤，常發(fā)生于妊娠或產(chǎn)褥期，可能與局部組織缺血、梗死、瘀血、血栓阻塞，而致局部組織出血、溶血有關(guān)，使血液滲入瘤體，肉眼見肌瘤呈紅色，似生牛肉狀，完全失去原旋渦狀結(jié)構(gòu)。
2．惡性變
肉瘤變性約有0.5～1％的子宮肌瘤惡變?yōu)槿饬觯嘁娪谀挲g大，肌瘤較大且生長快者，特別是絕經(jīng)后肌瘤增長迅速或絕經(jīng)后再出現(xiàn)的肌瘤患者。機制不詳。肉瘤病變區(qū)域組織灰黃，質(zhì)軟如生魚肉樣。
三、臨床表現(xiàn)
子宮肌瘤的典型癥狀為月經(jīng)過多與繼發(fā)貧血，也有一些患者可無自覺癥狀。肌瘤的癥狀一般與股瘤生長部位、大小有密切關(guān)系。
（一)月經(jīng)增多
多發(fā)生于粘膜下及肌壁間肌瘤，表現(xiàn)為月經(jīng)過多、經(jīng)期延長或不規(guī)則陰道流血。引起流血增多的主要原因是：子宮內(nèi)膜面積增大，因雌激素作用至子宮內(nèi)膜增生，肌瘤妨礙子宮收縮，并影響血循環(huán)而使內(nèi)膜充血。由于長期流血，患者常有不同程度的貧血。
（二)下腹部包塊
當漿膜下或壁間肌瘤增大超越盆腔時，患者多能自己捫及包塊而去醫(yī)院就診，可伴有下墜感。
（三)壓迫癥狀
位于宮體下部及宮頸的肌瘤，如嵌頓于盆腔內(nèi)，可壓迫盆腔組織及神經(jīng)，引起下腹墜痛及腰背部酸痛。肌瘤向前或向后生長，可壓迫膀胱、尿道或直腸，引起尿頻、排尿困難、尿潴留或便秘。當肌瘤向兩側(cè)生長，則形成闊韌帶肌瘤，其壓迫輸尿管時，可引起輸尿管或腎盂積水；如壓迫盆腔血管及淋巴管，可引起下肢水腫。
（四)疼痛
比較少見，除因盆腔神經(jīng)受壓有疼痛外，帶蒂的粘膜下肌瘤在宮腔內(nèi)引起宮縮而產(chǎn)生疼痛，當肌瘤阻塞宮頸管，妨礙經(jīng)血外流，可引起痛經(jīng)。當帶蒂的漿膜下肌瘤發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)或發(fā)生于妊娠期子宮肌瘤紅色變性或感染時，均可引起較劇烈之腹痛。
（五)對妊娠及分娩的影響
漿膜下肌瘤一般不影響受孕，當位于子宮角的壁間肌瘤壓迫輸卵管間質(zhì)部以及粘膜下肌瘤引起子宮內(nèi)膜感染，肌瘤并發(fā)子宮內(nèi)膜增生時，均可引起不孕。若能受孕，有時可因供血不足或?qū)m腔變窄而妨礙胎兒發(fā)育，引起流產(chǎn)及早產(chǎn)。當妊娠足月時，尚可因?qū)m腔變形至胎位不正，且肌瘤可妨礙宮縮，引起難產(chǎn)及產(chǎn)后出血等。
四、診斷
（一)病史 月經(jīng)過多或不規(guī)則出血，下腹部包塊史等。
（二)婦科檢查 發(fā)現(xiàn)子宮不規(guī)則增大或均勻性增大，如漿膜下肌瘤在子宮表面可捫及單個或數(shù)個結(jié)節(jié)狀突起，質(zhì)硬；粘膜下肌瘤有時可使宮口開大，并通過宮口觸到宮腔內(nèi)肌瘤的下端；如懸垂于陰道內(nèi)，可看到瘤體并觸摸到其蒂部。
（三)輔助檢查 較小的肌瘤，尤其是粘膜下肌瘤，僅靠婦科檢查診斷比較困難。B型超聲可以較明確顯示肌瘤大小及部位；是診斷子宮肌瘤主要手段之一；診斷性刮宮可以感覺到內(nèi)膜有突起或明顯不平，通過以上檢查，診斷一般無困難。對肌瘤增長迅速或絕經(jīng)后仍繼續(xù)增大，由硬變軟者，應(yīng)考慮有惡變之可能。
五、鑒別診斷
子宮肌瘤易與下列情況或疾病相混淆，應(yīng)注意鑒別。
（一)妊娠子宮
子宮肌瘤并發(fā)囊性變時，易誤診為妊娠子宮；而妊娠子宮，特別是40歲以上高齡孕婦，或過期流產(chǎn)而有流血者，也可能誤診為子宮肌瘤。臨床上遇見育齡婦女而有停經(jīng)史者，應(yīng)首先想到妊娠之可能，經(jīng)B型超聲檢查或hCG測定不難確診，必要時應(yīng)刮宮加以鑒別。要特別注意肌瘤合并妊娠，此時，子宮較停經(jīng)月份為大，外形多不規(guī)則，質(zhì)地較硬，B型超聲檢查可協(xié)助確診。
（二)卵巢腫瘤
實性卵巢腫瘤可能誤診為漿膜下肌瘤；反之，漿膜下肌瘤囊性變也常誤診為卵巢囊腫，當卵巢腫瘤與子宮有粘連時鑒別更為困難，可作B型超聲檢查，有時需在剖腹探查時方能最后確診。
（三)子宮肌腺瘤
臨床上也表現(xiàn)為月經(jīng)量增多及子宮增大，與子宮肌瘤明顯不同處在于以痛經(jīng)為主要癥狀，也常遇到痛經(jīng)不明顯者而診斷為子宮肌瘤。檢查時子宮多呈均勻性增大，且有經(jīng)期增大而經(jīng)后縮小的特征。
（四)子宮肥大癥
此類患者主要臨床表現(xiàn)也是月經(jīng)增多、子宮增大，故易與子宮肌瘤混淆。但本癥為子宮均勻增大，且很少超過2個月妊娠子宮，B型超聲可協(xié)www.gydjdsj.org.cn/zhicheng/助診斷。
六、治療
應(yīng)根據(jù)患者的年齡、癥狀、肌瘤大小、生育情況及全身健康狀況等進行全面考慮后再作決定。一般采取下列不同治療措施。
（一)隨訪觀察
對肌瘤小于妊娠8周，無明顯癥狀或近絕經(jīng)期婦女子宮小于妊娠12周大小，月經(jīng)正常，無壓迫癥狀者可暫時觀察。堅持每3個月復(fù)查一次，一般在絕經(jīng)后肌瘤可逐漸萎縮。在隨訪期間發(fā)現(xiàn)肌瘤增大或癥狀明顯時，應(yīng)考慮手術(shù)治療。
（二)藥物治療
對月經(jīng)量多而子宮增大約8周妊娠大小患者，在診斷性刮宮排除子宮內(nèi)膜癌后，可采用雄激素治療。雄激素有對抗雌激素，促使子宮內(nèi)膜萎縮，使子肌層及血管平滑肌收縮，減少出血量之作用。常用甲基睪丸素10mg，每日一次，在經(jīng)期第5天起舌下含服或口服，每月用藥20天，月服總量不宜超過300mg；或丙酸睪丸酮25mg,每周2次，肌肉注射，也可經(jīng)期時每日注射25mg，連用3～5天，但每月總量不宜超過300mg，以免引起男性化。
（三)手術(shù)治療
經(jīng)長期保守治療無效，或癥狀明顯，肌瘤較大，合并貧血及生長迅速者，應(yīng)考慮治療。
1．肌瘤剜除術(shù)
適于年輕并希望生育的患者。無論漿膜下、肌壁間，甚至粘膜下肌瘤均可經(jīng)腹剜除，保留子宮；脫出至陰道內(nèi)的帶蒂粘膜下肌瘤可經(jīng)陰道將蒂切斷，殘端縫扎，或用長彎止血鉗夾住殘留蒂部，留置24小時后取除。
2．全子宮切除術(shù)
對年齡較大、癥狀明顯，無繼續(xù)生育要求的子宮肌瘤患者應(yīng)作全子宮切除術(shù)。年齡在50歲左右可保留一側(cè)正常卵巢以維持其內(nèi)分泌功能。
