兒科學(xué):第三節(jié)　新生兒敗血癥

新生兒敗血癥(Sepsle Neonatorum)是指新生兒期病菌侵入血液循環(huán)并在其中生長(zhǎng)繁殖及產(chǎn)生毒素而造成的全身感染。發(fā)病率約占活產(chǎn)嬰的1-10%，出生體重越輕，發(fā)病率越高。根據(jù)國(guó)內(nèi)近年報(bào)告其病死率在早產(chǎn)兒高達(dá)30%，足月兒為11.3-19.2%。因癥狀隱匿而無特異性，早期診斷常有困難，必須提高警惕，及時(shí)作出診斷并作徹底的治療。

一、病因

(一)新生兒免疫特點(diǎn)：病原菌入血是否引起敗血癥，除受病原菌種類及毒力影響外，還與新生兒自身的免疫特點(diǎn)有關(guān)。

1．非特異性免疫　新生兒皮膚角化層和真皮層薄嫩，膠原纖維排列疏松，機(jī)械阻擋病原菌入侵的外部屏障易受損傷；臍部未愈合又為病原菌提供了直接入侵的門戶。粘膜通透性高，纖毛、腺體細(xì)胞及其分泌物等構(gòu)成的粘膜屏障功能不足，新生兒血中中性粒細(xì)胞儲(chǔ)備不足，吸附、吞噬并殺滅病原菌的能力差，尤其是早產(chǎn)兒、極低出生體重兒或有缺氧、酸中毒存在時(shí)更明顯。新生兒補(bǔ)體成分及體液中的各種酶都明顯低于成人，C₃僅為成人的60%，且補(bǔ)體活力下低下，不能有效地協(xié)助殺死病原菌。所以，入血的細(xì)菌易于繁殖播散發(fā)展為敗血癥。

2．特異性免疫功能　新生兒已具備基本的細(xì)胞免疫功能。正常兒在宮內(nèi)未能接觸各種病原菌的抗原物質(zhì)，生后5-10天未致敏的T細(xì)胞不能充分發(fā)揮特異性細(xì)胞免疫作用且反應(yīng)速度緩慢、產(chǎn)生各種淋巴因子和干擾素的量不足，加之巨噬細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞功能差，故新生兒細(xì)胞免疫功能較成人差。母親血中IgM不能通過胎盤傳給胎兒，而IgM是抗革蘭氏陰性（G^-)桿菌的主要抗體，故新生兒易發(fā)生G^-桿菌感染，尤其是大腸桿菌敗血癥。新生兒血中IgA不足，易患呼吸道及消化道感染。近年來研究發(fā)現(xiàn)，IgG亞類結(jié)構(gòu)和功能異常IgG亞類比例失衡也容易發(fā)生某些感染。例如，母血中IgG降低，新生兒則易患B族鏈球菌（GBS)感染。

（二)病原菌：早發(fā)型多于生后12-48小時(shí)發(fā)病，較少見，病情危重，系宮內(nèi)或分娩時(shí)感染所致。國(guó)內(nèi)以G^-桿菌多見，尤其以大腸桿菌最常見，GBS在國(guó)外多見，但在我國(guó)很少。晚發(fā)型于出生3天后發(fā)病，系產(chǎn)后感染所致。在我國(guó)以G⁺球菌，特別是金黃色葡萄球菌占優(yōu)勢(shì)，可在新生兒室爆發(fā)流行。有報(bào)告綠膿桿菌僅次于金黃色葡萄球菌，鼠傷寒桿菌在我國(guó)也很常見，亦可于新生兒室爆發(fā)流行。此外，表皮葡萄球菌日益增多，厭氧菌及機(jī)會(huì)菌感染也應(yīng)注意。

（三)感染途徑

1．宮內(nèi)感染：母親孕期有感染（如敗血癥等)時(shí)，細(xì)菌可經(jīng)胎盤血行感染胎兒。

2．產(chǎn)時(shí)感染：產(chǎn)程延長(zhǎng)、難產(chǎn)、胎膜早破時(shí)，細(xì)菌可由產(chǎn)道上行進(jìn)入羊膜腔，胎兒可因吸入或吞下污染的羊水而患肺炎、胃腸炎、中耳炎等，進(jìn)一部發(fā)展成為敗血癥。也可因消毒不嚴(yán)、助產(chǎn)不當(dāng)、復(fù)蘇損傷等使細(xì)菌直接從皮膚、粘膜破損處進(jìn)入血中。

3．產(chǎn)后感染：最常見，細(xì)菌可從皮膚、粘膜、呼吸道、消化道、泌尿道等途徑侵入血循環(huán)，臍部是細(xì)菌最易侵入的門戶。

二、臨床表現(xiàn)：

新生兒患病時(shí)大多無特異性癥狀，患敗血癥時(shí)亦缺乏“典型”表現(xiàn)，主要癥狀為少吃（或吸吮無力)、少哭（或哭聲低微)、少動(dòng)（或全身虛弱)、反應(yīng)低下（或精神萎靡)、體溫不升（或隨外界溫度波動(dòng))、體重不增或黃疸迅速加重等。上述癥狀并非同時(shí)出現(xiàn)，亦非一定全部出現(xiàn)，所以對(duì)未成熟兒及初生數(shù)日內(nèi)的新生兒有上述可疑感染病史者，僅有1-2個(gè)癥狀出現(xiàn)時(shí)即應(yīng)引起重視。如出現(xiàn)以下較特殊表現(xiàn)時(shí)，常提示有敗血癥之可能。

1．黃疸；可為敗血癥的唯一表現(xiàn)。黃疸迅速加重或退而復(fù)現(xiàn)無法解釋時(shí)，均應(yīng)懷疑本癥。

2. 肝脾腫大：尤其是無法解釋的肝腫大。

3．出血傾向：可有瘀點(diǎn)、瘀斑、甚至DIC。

4．休克表現(xiàn)：面色蒼白、皮膚出現(xiàn)大理石樣花紋、脈細(xì)而速、肌張力低下、尿少尿閉等。

三、并發(fā)癥：

重癥患兒容易并發(fā)化膿性腦膜炎、肺炎、肺膿腫、膿氣胸、肝膿腫及其它部位轉(zhuǎn)移性膿腫，亦可發(fā)生腹膜炎、壞死性小腸結(jié)腸炎、骨髓炎及二重感染。

四、診斷：

本病的癥狀缺乏特異性，早期診斷有一定困難。凡遇母親孕期有感染史、出生時(shí)有消毒不嚴(yán)、產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎膜早破及羊水污染，生后有皮膚、粘膜損傷或感染（如臍炎、膿皰疹)的新生兒，結(jié)合臨床表現(xiàn)，應(yīng)考慮本病的可能。

（一)診斷指標(biāo)

1．

2．血培養(yǎng)2次或2-3份標(biāo)本均有同一細(xì)菌，且與藥物敏感試驗(yàn)一致。

3．血培養(yǎng)1次陽性。

4．從腦脊液、獎(jiǎng)膜腔液、尿液或深部組織分離出同一細(xì)菌。

5．白細(xì)胞桿狀核細(xì)胞≥20%中性粒細(xì)胞總數(shù)，白細(xì)胞總數(shù)< 5000或出生3天后>20000。

6．產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎膜早破、消毒不嚴(yán)接生史。

7．皮膚、粘膜損傷史。

8．皮膚、粘膜或深部組織有化膿性感染。

（二)確診為敗血癥的條件

凡具備以上第1，2條者；具備上述1，3，4，條者；具備上述第1，3條者（但病原菌為非條件致病菌)均可確診。

（三)臨床表診斷為敗血癥的依據(jù)

血培養(yǎng)1次陽性、病原菌為條件致病菌，具有1，5，6，7條中任何一條，只能臨床診斷為敗血癥。

五、治療

（一)病因治療及病灶清除：根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選用有殺菌作用的抗生素（見表2-4)。如G⁺菌選用青霉素類，產(chǎn)酶菌株選用新青霉素類或第一代頭孢菌素、林可霉素等；G^―菌選用氨芐青霉素、核糖霉素或第2、3代頭孢菌素。在病菌不明確時(shí)可選用抗菌譜較寬的藥物。重癥感染可聯(lián)合用藥，但應(yīng)注意由此引起的菌群紊亂及二重感染。為盡快達(dá)到有效血藥濃度應(yīng)采用靜脈途徑給藥。療程視血培養(yǎng)結(jié)果、療效、有無并癥而異，一般7-14天，有并發(fā)癥者應(yīng)治療3周以上。局部有臍炎、皮膚化膿灶、口腔粘膜潰爛等應(yīng)作相應(yīng)處理，切斷感染源。

（二)免疫治療：可直接補(bǔ)充新生兒血中的各種免疫因子及抗體，增強(qiáng)免疫功能，促進(jìn)疾病恢復(fù)。方法包括多次小量輸入新鮮全血或血漿，換血療法，粒細(xì)胞輸注，以及免疫球蛋白、免疫核糖核酸治療等。

（三)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)維持體液平衡：應(yīng)保證熱卡供應(yīng)，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂gydjdsj.org.cn/Article/。

（四)對(duì)癥治療：采用物理方法使患兒保持正常體溫。發(fā)紺時(shí)可吸氧。有循環(huán)障礙者應(yīng)補(bǔ)充血容量并用血管活性藥物。煩躁、驚厥可用鎮(zhèn)靜止驚藥。有腦水腫時(shí)應(yīng)用脫水劑。

六、預(yù)防：

針對(duì)特有感染途徑，采取有效措施，完全可以預(yù)防本病發(fā)生。作好產(chǎn)前保健，及時(shí)治療孕婦感染。產(chǎn)時(shí)作到無菌操作。對(duì)難產(chǎn)及羊水污染嚴(yán)重的新生兒可用抗生素治療。與新生兒接觸的人（包括產(chǎn)母、醫(yī)護(hù)人員等)均應(yīng)先洗手，這是切斷感染途徑的重要方法。作好皮膚、粘膜（包括臍帶、口腔粘膜等)護(hù)理，一旦發(fā)現(xiàn)皮膚化膿感染兒應(yīng)立即與正常兒隔離，醫(yī)療器械應(yīng)嚴(yán)格消毒處理，避免醫(yī)源性感染。提倡母乳喂養(yǎng)。

表2－4 新生兒抗微生物藥的選擇及劑量表