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《
傷寒論》中的
桂枝湯類方，僅只有19味藥，而演變?yōu)?0余方，可見仲景組方的原則性和靈活性。通過
桂枝湯類方的討論，可以進(jìn)一步體現(xiàn)“辨證施治”的特點(diǎn)�，F(xiàn)就桂枝湯類方的若干問題，作一粗略的歸納和探討。
一、方意
桂枝湯方由桂枝、
芍藥、
甘草、生
姜、
大棗五味藥組成。論其味性，桂枝性溫味辛甘，芍藥性微寒味苦酸，甘草炙用性微溫味甘，
生姜性溫味辛，大棗性溫味甘，諸藥合用具有辛甘苦酸四味，是調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、滋陰和陽(yáng)的良方。論其組成，桂枝湯是由兩對(duì)藥所組成，桂枝配甘草入生姜，辛甘溫養(yǎng)陽(yáng)氣，亦即辛甘化陽(yáng)之意；芍藥伍甘草入大棗，酸甘滋養(yǎng)陰血，亦即酸甘化陰之義�？马嵅f(shuō)：“此為仲景群方之冠，乃滋陰和陽(yáng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方也�！边�有的醫(yī)家說(shuō)，桂枝湯是“無(wú)汗能發(fā)，有汗能收”之劑，這樣估價(jià)桂枝湯的作用是很確切的。因?yàn)楣鹬降慕M成，“陽(yáng)中有陰，剛中有柔，攻中有補(bǔ)，發(fā)中有收”，所以說(shuō),桂枝湯方的組成包含了“對(duì)立統(tǒng)一”的辨證法則，方中既有陰陽(yáng)的對(duì)立，又有動(dòng)靜的結(jié)合，既相反而又相成，藥味之間互相是對(duì)立的，但又是以對(duì)方的存在而發(fā)揮自己的作用，以達(dá)到相對(duì)的統(tǒng)一。這就是桂枝湯稱為“群方之冠”的理由所在。
有人認(rèn)為，桂枝湯的作用，是培養(yǎng)汗源，取正汗以祛邪汗。如果說(shuō)從桂枝湯的主治功用來(lái)看，筆者是贊同這一說(shuō)法的。因?yàn)楣鹬_有培補(bǔ)中焦，興奮胃氣之功。谷氣旺盛，汗源則充沛。所以說(shuō)服桂枝湯后所取之汗是正汗，正汗出而營(yíng)衛(wèi)不和的邪汗自止，這是符合病機(jī)的，同時(shí)，結(jié)合方后“……服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力”的服法來(lái)看，培養(yǎng)汗源，取正汗的用意就不言而喻了。
此外，前人有“桂枝下咽，陽(yáng)盛則斃”之戒，這是指桂枝湯全方而言，非指桂枝單味藥。如果說(shuō)桂枝單味藥，也能下咽而斃，那就又當(dāng)別論。還必須指出，仲景提出“酒客”不可用桂枝湯，這是因?yàn)楣鹬骄哂行翜刂?yáng)，攻中有補(bǔ)的作用，所以凡是濕熱蘊(yùn)中，陽(yáng)熱內(nèi)盛者，無(wú)疑是不能用桂枝湯，這是有臨床意義的。
二、本證
桂枝湯證的本證，即是
太陽(yáng)表虛證。《傷寒論》說(shuō)：“太陽(yáng)中風(fēng)……嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕
發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之�！庇终f(shuō)：“太陽(yáng)病，
頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng)者，桂枝湯主之。”再結(jié)合“太陽(yáng)病，發(fā)熱汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)”等原文綜合來(lái)看，桂枝湯證必須具備頭痛、發(fā)熱、惡風(fēng)寒、
自汗出、脈浮緩、舌苔薄白等主癥。因?yàn)樘?yáng)主一身之表，風(fēng)寒之邪客于肌表，在表之衛(wèi)氣不固，內(nèi)外合因，邪正交爭(zhēng)于體表，營(yíng)衛(wèi)不和，臟無(wú)他病。所以，發(fā)熱自汗出，惡風(fēng)，脈浮緩是桂枝湯證的辨證要點(diǎn)，也是區(qū)別于表實(shí)證的鑒別之處。
三、兼證 桂枝湯證的兼證，內(nèi)容繁多，牽涉面廣，在《傷寒論》中占有極為重要的位置，茲分述于后�！�(一)兼項(xiàng)強(qiáng)證 太陽(yáng)的經(jīng)腧部位為寒邪所束，經(jīng)氣不舒，表現(xiàn)為“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)”，用桂枝湯解肌，加
葛根以散經(jīng)腧之邪。此即論中“太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加
葛根湯主之”的意思。這與表實(shí)無(wú)汗之“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”比較，‘一者有汗，—者無(wú)汗，有表虛與表實(shí)之別。臨床用本方治“
落枕”，療效甚捷，亦有經(jīng)年頸項(xiàng)不適者用之亦驗(yàn)。近年用本方加生
黃芪、
姜黃、
秦艽之類，治療頸椎增生癥，亦能改善癥狀，獲得療效。 (二)兼喘證 凡宿喘之人，多有肺氣不足，新感風(fēng)寒，可以用桂枝加樸杏湯主治，《傷寒論》說(shuō)：“喘家作，桂枝湯加
厚樸、
杏子佳�！钡珣�(yīng)明確，本方用于喘家，應(yīng)有表虛證悉具，如系表實(shí)兼喘似無(wú)效益。若與
小青龍湯比較，彼則重在
寒水射肺，有飲邪可征；此則以喘為著，且有表虛諸癥。至于論中“太陽(yáng)病，下之微喘者，表未解故也”，仍主以桂枝加樸杏湯，這就應(yīng)當(dāng)活看。因?yàn)樗皇窍潞蟊砦唇獾闹畏�，既不能認(rèn)定“微喘”一證，亦不可執(zhí)定桂枝加樸杏一法�！�(三)兼風(fēng)濕證 《傷寒論》說(shuō)：“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝
附子湯主之�！边@是太陽(yáng)病的類似證，屬雜病范疇。《內(nèi)經(jīng)》稱為痹證。日本丹波元堅(jiān)說(shuō)：風(fēng)非中風(fēng)，蓋總括風(fēng)寒之詞�！斌w現(xiàn)了《素問•痹論》“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”的意思。三氣雜合的痹證，與風(fēng)寒致病雖有類似之處，但性質(zhì)上又略有區(qū)別，臨床證候亦不盡相同。本方實(shí)即桂枝湯去芍藥加附子，且附子用量(三枚)特大，旨在驅(qū)散寒濕以鎮(zhèn)痛，有別于回陽(yáng)救逆的附子之用法。若“骨節(jié)疼痛，掣痛不得屈伸，近之則痛劇”的風(fēng)濕留著關(guān)節(jié)證，則用甘草附子湯，溫經(jīng)散寒以定痛。 (四)兼郁熱證 《傷寒論》說(shuō)：“太陽(yáng)病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少……宜桂枝二越婢一湯�！贝思刺�(yáng)表邪未解，因循失汗，里熱已成。究其病機(jī)亦屬表實(shí)內(nèi)傳陽(yáng)明，故必有口渴、心煩、舌苔薄黃、脈浮數(shù)等癥，若與
大青龍湯比較，病機(jī)大致相同，且兩者的禁忌一樣。所不同者僅病勢(shì)有輕重之別，應(yīng)當(dāng)細(xì)辨。
論中還有太陽(yáng)病發(fā)熱惡寒，熱多寒少，面有熱色，不能得小汗出而身癢，用桂枝
麻黃各半湯；或如瘧狀一日再發(fā)的用桂枝二麻黃一湯，前者發(fā)汗力較強(qiáng)，后者發(fā)汗力稍遜，兩者皆屬于桂枝湯的權(quán)變法。
(五)兼陽(yáng)虛證
本證是表虛證的常見證，柯韻伯說(shuō)：“太陽(yáng)病……虛則易陷少陰”，證之臨床確實(shí)如是。如表病汗不如法，損傷心陽(yáng)，以至心下悸欲得按，用桂枝甘草湯主治，二味扶陽(yáng)補(bǔ)中，是陽(yáng)虛之輕癥，筆者常以此方合
枳實(shí)瓜蔞薤白半夏湯，治
胸痹短氣，屬痰濁閉阻心陽(yáng)者，常獲療效。又如“發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸”的表邪未解，衛(wèi)陽(yáng)已虛之證，用
桂枝加附子湯主治，其效甚捷，往往以小量一二服即取效。再如，燒針令汗發(fā)奔豚的桂枝加桂湯，是屬心陽(yáng)損傷，寒氣乘之上犯。其實(shí)，未經(jīng)發(fā)汗，素稟陽(yáng)氣不足而見“氣上沖”者，用之亦驗(yàn)。他如桂枝去芍藥加附子湯，桂枝去芍藥加
蜀漆牡蠣龍骨救逆湯，以及桂枝甘
草龍骨牡蠣湯等，均屬汗后傷陽(yáng)，隨其病機(jī)不同，變證各異，而以桂枝湯為基礎(chǔ)加減運(yùn)用，其辨證立法，組方用藥郡是十分嚴(yán)謹(jǐn)?shù)��！?六)兼營(yíng)虛證 《傷寒論》說(shuō)：“發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲”的汗多傷營(yíng)
血證，用新加湯主治。因?yàn)楣鹬街荚谡{(diào)和營(yíng)衛(wèi)，但由于汗出過多而使?fàn)I血耗損過甚，故加芍藥以滋養(yǎng)營(yíng)血，復(fù)加
人參以補(bǔ)汗后之虛，所以能治營(yíng)血失養(yǎng)的身痛證。本方與后世
補(bǔ)中益氣湯加桂枝，治氣虛
感冒身痛，一則偏重氣虛，一則偏重營(yíng)弱，兩相比較，病機(jī)殊別，各有側(cè)重�！�(七)兼里實(shí)證 本太陽(yáng)病下后大實(shí)痛，是因腐穢積滯于腸胃，其病屬實(shí)，用桂枝加
大黃湯除邪止痛。許宏說(shuō)：“表邪未罷，若便下之，則虛其中，邪氣反人里�！裘}沉實(shí)，大實(shí)而痛，以手按之不止者，乃脾實(shí)也，急宜再下，以桂枝湯以和表，加大黃以攻其里。”許氏補(bǔ)出了脈沉實(shí)，按之痛不止的
腹痛證，這樣更為貼切。但此證屬太陰，是否當(dāng)行大黃之攻下，尤當(dāng)審慎，不可粗疏。至于桂枝加
芍藥湯所主治的腹?jié)M，是陽(yáng)邪下陷，脾氣不和，這里就不贅述。
四、變證 桂枝湯的變證，與上述兼證稍有不同，其所同者是表虛的變證，雖以桂枝湯之法，而易桂枝湯之方，這就有必要分開來(lái)論述�！�(一)陽(yáng)虛停水證 《傷寒論》說(shuō)：“……心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊……
茯苓桂枝
白術(shù)甘草湯主之�！北緱l應(yīng)與《金匱》“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅(jiān)，其脈沉緊”和“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩”等論述合參。因?yàn)槠⑽钢嘘?yáng)不足，水氣內(nèi)停，蒙閉清陽(yáng)，有形之飲停聚中焦，故頭眩心下痞滿，用
苓桂術(shù)甘湯健脾利水以化飲。這就是“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的意思。此外，
苓桂甘棗湯證，是因汗后欲作奔豚，其人臍下悸，屬心陽(yáng)不足，下焦水氣偏勝，故變桂枝湯為苓桂甘棗湯以利水氣，平?jīng)_逆。至于桂枝去桂加苓術(shù)湯，病機(jī)與上述有相同之處，但因其去桂去芍爭(zhēng)議甚多，這里就略而不談。
(二)中陽(yáng)不足證
臨寒論》說(shuō)：“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之�！彼^二三日是指未經(jīng)汗吐下而“心中悸而煩”�！夺t(yī)宗金鑒》說(shuō)：“
心悸而煩，必其人中氣素虛�！惫视眯〗ㄖ袦a(bǔ)虛建中。論中尚有土虛木旺，木抑土中的“腹中急痛”，亦可用上方主治，其所以悸煩腹痛均可以小建中湯治療，因?yàn)楦仕幹�，足以資養(yǎng)脾胃，生長(zhǎng)營(yíng)血，所謂“肝得之而木氣疏和，心得之而火用修明”，故腹中急痛，心悸而煩兩者都能獲效。
－－－－－－－－－－－不錯(cuò)，桂枝湯類方值得深入研究。
