醫(yī)改多年，藥價(jià)依然虛高，是利益環(huán)節(jié)太多，還是目前藥價(jià)形成機(jī)制和相關(guān)招投標(biāo)制度設(shè)計(jì)存在缺陷？或是15%的加價(jià)限制幅度和機(jī)制出現(xiàn)問題？記者為此進(jìn)行了調(diào)查。
出廠價(jià)與零售價(jià)的巨大鴻溝
最近媒體調(diào)查發(fā)現(xiàn)，藥品出廠價(jià)與醫(yī)院中標(biāo)價(jià)甚至零售價(jià)差距驚人。
被媒體廣泛報(bào)道案例的是2毫升、0.3克的
克林霉素磷酸酯注射液，在山東該藥每支出廠價(jià)為0.6元左右，在北京中標(biāo)價(jià)為11元，醫(yī)院零售價(jià)是12.65元。從出廠價(jià)到零售價(jià)，價(jià)格翻了20多倍。
類似藥價(jià)虛高情況并非個(gè)案，相關(guān)部門為遏制藥價(jià)曾制定多項(xiàng)舉措。
目前我國藥品價(jià)格形成機(jī)制和流程如下：根據(jù)制藥企業(yè)自報(bào)生產(chǎn)成本，經(jīng)國家發(fā)改委價(jià)格司或各地物價(jià)部門核算后，每類藥品產(chǎn)生“最高零售價(jià)”，即所謂“
天花板價(jià)”。各省統(tǒng)一集中招標(biāo)，組織專家評(píng)定后，產(chǎn)生“中標(biāo)價(jià)”，中標(biāo)價(jià)即醫(yī)院采購價(jià)。按我國現(xiàn)行政策規(guī)定，二甲以上公立醫(yī)院必須實(shí)行藥品加成政策，即醫(yī)院對(duì)采購每種藥在進(jìn)價(jià)基礎(chǔ)上最多加價(jià)15%賣給患者，不得與供應(yīng)商二次談判降低采購價(jià)，從而產(chǎn)生“醫(yī)院零售價(jià)”。
這些看似規(guī)范的機(jī)制在現(xiàn)實(shí)中卻阻力重重。
以山東方明藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)的規(guī)格為2毫升20毫克的鹽酸
奈福泮注射液為例，每支出廠價(jià)為0.32元，中標(biāo)價(jià)為18.49元，醫(yī)院零售價(jià)為21.26元，出廠價(jià)與零售價(jià)相差66倍。
很多患者質(zhì)疑，為什么出廠價(jià)與零售價(jià)甚至醫(yī)院最后中標(biāo)價(jià)相差這么多？為什么一邊有便宜的藥，一邊是貴藥，醫(yī)院非要“嫌貧愛富”呢？
調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前各級(jí)政府給公立醫(yī)院的錢，只占醫(yī)院運(yùn)營(yíng)所需費(fèi)用10%左右，剩下90%靠醫(yī)院自籌，這是產(chǎn)生“以藥養(yǎng)醫(yī)”的根源。
一些醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人和醫(yī)生道出苦衷。國家規(guī)定的15%加價(jià)空間是紅線，診療服務(wù)價(jià)格太低，醫(yī)院為了自身發(fā)展和醫(yī)生福利只能在進(jìn)價(jià)上“合規(guī)”的做文章。某三甲醫(yī)院藥劑部負(fù)責(zé)人私下表示，醫(yī)院并非藥價(jià)虛高罪魁禍?zhǔn)祝拔覀円惨砸纫l(fā)展，只能盡可能選擇總價(jià)高的藥�！�
北京大學(xué)衛(wèi)生法學(xué)研究中心主任孫東東教授，長(zhǎng)期從事衛(wèi)生政策以及醫(yī)療衛(wèi)生體制改革等問題的研究。他表示，藥價(jià)虛高根本原因不在廠家也不是醫(yī)院。據(jù)他們統(tǒng)計(jì)，從賬面看，一個(gè)藥從出廠到患者手里，廠家平均利潤(rùn)10%；醫(yī)院平均為13%。剩下的都留在了中間環(huán)節(jié)。
孫東東認(rèn)為，中間流通環(huán)節(jié)過多是藥價(jià)虛高重要原因。從廠家到醫(yī)院間有多級(jí)代理商，如一級(jí)批發(fā)商、二級(jí)批發(fā)商，各級(jí)醫(yī)藥公司等。每次中間環(huán)節(jié)“轉(zhuǎn)手”都要開發(fā)票，政府都要征稅。另外藥品在流通環(huán)節(jié)儲(chǔ)運(yùn)、配送也需成本，這必然加大費(fèi)用成本。同時(shí)，政府物價(jià)部門確定的最高零售價(jià)過高也是問題。
現(xiàn)在國家壓制藥廠出廠價(jià)，廠家普遍定價(jià)不高，利潤(rùn)很少。而多數(shù)醫(yī)院藥品零售價(jià)符合15%加價(jià)政策規(guī)定，并沒違規(guī)。人們質(zhì)疑藥店的藥比醫(yī)院便宜，是因藥店不用招標(biāo)，可從多渠道直接訂貨。因此成本低，可以平進(jìn)平出。
招投標(biāo)制度存先天缺陷
資料顯示，為遏制藥價(jià)虛高，我國從2001年開始全面推行藥品集中招標(biāo)。同時(shí)，國家發(fā)改委為每種藥品制定最高零售價(jià)；并規(guī)定醫(yī)院根據(jù)審定中標(biāo)價(jià)順加15%計(jì)算出的零售價(jià)不得超過最高零售價(jià)。
然而這兩步舉措在現(xiàn)實(shí)推進(jìn)過程中已變形和走樣，甚至違背了出臺(tái)初衷。
調(diào)查發(fā)現(xiàn)，本有限價(jià)意圖的15%的藥品加成政策客觀“助長(zhǎng)”了藥價(jià)虛高。
長(zhǎng)期致力醫(yī)改研究的專家、北京大學(xué)政府管理學(xué)院顧昕教授指出，15%的藥品加成政策初衷是為了保證醫(yī)院合理利潤(rùn)和正常運(yùn)營(yíng)，同時(shí)也希望能將藥品最后價(jià)格盡量控制在合理范圍內(nèi)，但實(shí)際卻造成醫(yī)院偏愛高價(jià)藥，一些治療常見病的物美價(jià)廉的好藥卻難進(jìn)入采購目錄。
而部分地區(qū)實(shí)施的“零差價(jià)”則被演變?yōu)楦鼑?yán)厲的加價(jià)管制。孫東東表示，基層調(diào)研發(fā)現(xiàn)，零差價(jià)的后果是醫(yī)院失去的藥品銷售收入，財(cái)政無法彌補(bǔ)，反而挫傷醫(yī)生積極性。
于是，這一政策與藥品招投標(biāo)制度設(shè)計(jì)的先天缺陷“共謀”促成藥價(jià)虛高。
多位專家對(duì)本報(bào)記者表示，參與其中的醫(yī)院投標(biāo)方、醫(yī)藥企業(yè)招標(biāo)方和中間方(招標(biāo)辦或招標(biāo)公司)達(dá)成利益一致：即中標(biāo)價(jià)高了才能對(duì)各方有利，無論是企業(yè)銷售利潤(rùn)還是醫(yī)院加價(jià)后的收入，以及中間方收的傭金才會(huì)更多。
孫東東教授表示，參與招投標(biāo)各方形成了事實(shí)上的利益共同體，在這樣一種利益均沾的“潛規(guī)則”下，最后的結(jié)果只能是合力推高中標(biāo)價(jià)。。
這一體系也造成藥品在從廠家到醫(yī)院流通過程中需經(jīng)多次“合法”轉(zhuǎn)手，才可能將出廠價(jià)合法“漂洗”成為最后高的離譜的“中標(biāo)價(jià)”，客觀衍生出藥品在流通中的多個(gè)中間利益環(huán)節(jié)。
專家的共識(shí)是，中間利益環(huán)節(jié)過多的癥結(jié)正是招投標(biāo)體系的制度缺陷。
還有專家表示，醫(yī)院還普遍存在返點(diǎn)和回扣收入。實(shí)際運(yùn)行中，企業(yè)通過“做慈善”等高明形式“回饋”給醫(yī)院和醫(yī)生的暗折暗扣，也成醫(yī)院利潤(rùn)重要來源。
取消15%加價(jià)政策呼聲漸起
如何根本遏制“藥價(jià)虛高”成當(dāng)務(wù)之急。
不少專家表示，除了改革藥品招投標(biāo)體系的制度缺陷外，還應(yīng)積極調(diào)整15%藥品加價(jià)政策。
顧昕教授表示，應(yīng)盡快取消公立醫(yī)院藥品加價(jià)15%的政策，并賦予其藥品詢價(jià)和采購自主權(quán)，只有這樣才能立竿見影初步遏制藥價(jià)虛高。
孫東東認(rèn)為，遏制藥價(jià)虛高根本是從體制機(jī)制入手進(jìn)行深入改造甚至重新設(shè)計(jì)。同時(shí)應(yīng)改革政府定價(jià)機(jī)制，限制最高零售價(jià)定價(jià)。
中國醫(yī)院協(xié)會(huì)副秘書長(zhǎng)莊一強(qiáng)則呼吁各方力量解決制度的頂層設(shè)計(jì)，不要將醫(yī)生作為一切醫(yī)藥問題的替罪羊。
上述專家一致呼吁，要從根本上解決藥價(jià)虛高問題，應(yīng)盡快改革完善醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制，推行以按病種付費(fèi)和總額預(yù)付制為主的復(fù)合付費(fèi)方式。即將病人打包交給醫(yī)院，實(shí)施看病總額封頂、醫(yī)院結(jié)余自留模式。這樣，藥品成為成本投入而非利潤(rùn)，藥價(jià)才能降下來。
背景
藥價(jià)虛高困擾公眾多年，藥品招投標(biāo)體系和價(jià)格形成機(jī)制遭遇嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。
近日，媒體相繼報(bào)道藥品出廠價(jià)與醫(yī)院最后中標(biāo)價(jià)乃至零售價(jià)相差幾十倍的問題，再次引發(fā)各界關(guān)注。
12月1日，國家發(fā)改委對(duì)外發(fā)布藥品價(jià)格管理新規(guī)定，即《藥品差比價(jià)規(guī)則》。其中明確規(guī)定，有效成分相同藥品，價(jià)格必須相同，防止企業(yè)用變換名稱、變換規(guī)格包裝方式變相漲價(jià)。
此前11月30日，國務(wù)院常務(wù)會(huì)議審議并原則通過《中華人民共和國招標(biāo)投標(biāo)法實(shí)施條例(草案)》，進(jìn)一步明確了防止招標(biāo)人與中標(biāo)人串通搞權(quán)錢交易的規(guī)定。
他山之石
德國：“醫(yī)”與“藥”完全分離
在德國，“醫(yī)”與“藥”完全分離。醫(yī)生開藥，病人去藥店取藥。醫(yī)生給患者所開藥品費(fèi)用、患者住院治療費(fèi)等均由保險(xiǎn)公司核對(duì)后支付。這樣從根本上避免了醫(yī)生從給患者開具處方中得到“回扣”機(jī)會(huì)，制藥企業(yè)也就無法對(duì)醫(yī)生進(jìn)行利誘。
法國：實(shí)行強(qiáng)行降價(jià)制度
在法國，政府直接制定能夠被社會(huì)保險(xiǎn)報(bào)銷的藥品價(jià)格。對(duì)不需要社會(huì)保險(xiǎn)報(bào)銷的藥品，其價(jià)格由制藥商自行確定。法國市場(chǎng)上流通的95%的處方藥都可報(bào)銷，每種藥品一旦進(jìn)入《藥品報(bào)銷目錄》，即可全額報(bào)銷，故藥品價(jià)格管制非常嚴(yán)格。
法國政府禁止上市時(shí)間少于兩年半的藥品漲價(jià)，期限過后，藥品也只能在政府規(guī)定的百分比內(nèi)浮動(dòng)，還可以通過價(jià)格削減方案和強(qiáng)行降價(jià)制度來控制藥品價(jià)格。
日本：價(jià)格管制處方藥
日本《藥事法》規(guī)定，凡是適用于醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療用藥品，都不能自由設(shè)定價(jià)格，而是由政府制定公布零售價(jià)格。由于日本實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)，未納入醫(yī)療保險(xiǎn)目錄藥品數(shù)量很少，因此，實(shí)際上日本對(duì)幾乎所有的處方藥品均實(shí)行價(jià)格管制。
目前，日本國內(nèi)由政府定價(jià)的藥物大約有1.4萬種至1.5萬種，基本可以滿足大多數(shù)患者的需要。但是，對(duì)于一些并非用于治病的醫(yī)療用藥品，比如去除皺紋的藥品，政府不干涉其定價(jià)。
(據(jù)公開資料編輯)
對(duì)話顧昕教授
取消15%加價(jià)可立竿見影
問：您認(rèn)為藥價(jià)虛高真正原因何在？
答：政府制定了一個(gè)荒謬的游戲規(guī)則，即規(guī)定公立醫(yī)院賣藥最多只能加價(jià)15%。
在北京，燕京啤酒批發(fā)價(jià)一瓶在1元上下，最一般的餐館，啤酒正常售價(jià)也在3元，加價(jià)率起碼300%。
試想若政府規(guī)定餐館賣啤酒只能加價(jià)15%，會(huì)有什么結(jié)果？餐館要么根本不賣燕京，專賣進(jìn)口啤酒，進(jìn)貨價(jià)高，加成所得也高；要么按3元一瓶從批發(fā)商進(jìn)貨，然后按3.45元一瓶出售，同時(shí)要求批發(fā)商每瓶給餐館2元“回扣”。若政府禁止“回扣”，那就讓批發(fā)商向餐館做些“慈善”，例如捐贈(zèng)炒鍋、空調(diào)、抽油煙機(jī)等。
餐飲業(yè)沒有這種荒謬“體制”，因此也沒有啤酒價(jià)格虛高問題。至于說某些餐館啤酒真不便宜，那是另一個(gè)問題。但在醫(yī)院卻有這樣的“體制”問題。因此啤酒出售上從不會(huì)發(fā)生的怪異現(xiàn)象，在藥品出售上卻層出不窮。
問：目前藥品招投標(biāo)存在哪些問題？
答：藥品集中招標(biāo)采購體系問題很多，這里沒有篇幅一一細(xì)說。有一點(diǎn)必須澄清，藥品集中招標(biāo)在抑制公立醫(yī)院藥價(jià)虛高上不給力，并非其自身問題，而在于加價(jià)管制。也就是說，上述荒謬的游戲規(guī)則，把藥品集中招標(biāo)體系也毀了。
招標(biāo)過程必須由專家參與。不論如何篩選，多數(shù)專家都來自公立醫(yī)院。既然政府規(guī)定公立醫(yī)院賣藥只能加價(jià)15%，那么公立醫(yī)院中正常人都不會(huì)傾心壓低藥品中標(biāo)價(jià)。因此，專家遴選程序是否合理，在這里并不相干。即便再合理，評(píng)標(biāo)專家們也沒有動(dòng)力真“砍價(jià)”。
問：遏制虛高藥價(jià)有無立竿見影之策？
答：有！如果政府規(guī)定各省中標(biāo)價(jià)就是公立醫(yī)院零售價(jià)，那么所有藥品將在一夜之間從現(xiàn)在的零售水平下降13%(也就是未從中標(biāo)價(jià)上加15%)。但更重要的是，必須同時(shí)賦予公立醫(yī)院藥品詢價(jià)和采購自主權(quán)，并在中標(biāo)價(jià)之下自主加價(jià)。
這個(gè)政策不同于“藥品零差率”政策。藥品零差率政策不讓人家加價(jià)，因此公立醫(yī)院沒法活，只能靠財(cái)政養(yǎng)著�？控�(cái)政包養(yǎng)的體制更糟糕。中國人在30多年前就見識(shí)過這種體制，醫(yī)院會(huì)沒有積極性。一旦這樣的政策在全國推行，老百姓看病更難了。
對(duì)話孫東東教授
從制度源頭改革招投標(biāo)體系
問：目前藥品招投標(biāo)體系存在哪些問題？
答：這一體系設(shè)計(jì)本身就有缺陷，沒有解決根本問題。有人問過我，建筑招標(biāo)能招好，醫(yī)藥招標(biāo)為何招不好。這是因?yàn)榻ㄖ袠?biāo)的各方利益關(guān)系是對(duì)立的，即投資方希望少花錢，而施工方希望多掙錢，于是需要尋找平衡點(diǎn)，自然要砍價(jià)。
而藥品招投標(biāo)體系中，各方利益關(guān)系是一致的，即醫(yī)院、藥廠、藥商和中間方(招標(biāo)辦和招標(biāo)公司)利益一致，形成利益共同體，客觀合力推高中標(biāo)價(jià)。
最近一些地區(qū)試行將醫(yī)院的藥房托管，以此切斷醫(yī)藥間的聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)降低藥價(jià)目的。實(shí)際結(jié)果正好相反。托管醫(yī)院藥房的都是醫(yī)藥企業(yè)。企業(yè)要經(jīng)營(yíng)要贏利，必然要靠賣藥。于是又多了一個(gè)加價(jià)環(huán)節(jié)。
問：如何真正徹底解決藥價(jià)虛高問題？
答：最終解決辦法是從體制入手進(jìn)行改革。取消以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制，提高診療水平和診療費(fèi)用，讓醫(yī)院和醫(yī)生真正靠醫(yī)療服務(wù)能力和水平養(yǎng)活自身�；鶎俞t(yī)院尤其農(nóng)村，治療活動(dòng)很少，主要靠賣藥生活。為什么在農(nóng)村地區(qū)容易出現(xiàn)假藥劣藥，就是因?yàn)闆]有別的出路，只能過度壓縮成本。因此，基層醫(yī)院很難通過醫(yī)療服務(wù)養(yǎng)活自己，必須納入國家保護(hù)。目前基層醫(yī)院采取收支兩條線，只賣基本藥物目錄藥，限于品種少，療效慢，導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院門可羅
雀，縣級(jí)以上醫(yī)院人滿為患。解決辦法是，鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)醫(yī)院也應(yīng)允許賣基本藥物目錄以外藥品，同時(shí)醫(yī)保要跟上。
政府對(duì)醫(yī)院投入嚴(yán)重不足也是導(dǎo)致藥價(jià)高的原因。去年我們就公立醫(yī)院改革問題對(duì)全國公立醫(yī)院進(jìn)行了抽樣調(diào)查。目前，全國公立醫(yī)院政府投入平均占醫(yī)院收入的8%，三甲醫(yī)院不到3%。相當(dāng)多的縣級(jí)醫(yī)院，政府不但不給錢，每年還要醫(yī)院上交幾百萬。老百姓對(duì)醫(yī)療環(huán)境的改善、醫(yī)療設(shè)備需求越來越高。但錢從哪來？政府基本不給。醫(yī)院只得靠貸款、延緩藥商的匯款等方式自行解決。這在很大程度上又迫使藥商提高藥價(jià)。
總之，藥價(jià)虛高的核心問題，是由政府管理缺位造成的。政府應(yīng)在整頓醫(yī)療秩序和醫(yī)藥秩序方面下功夫，通過購買服務(wù)，搭建平臺(tái)，監(jiān)管好藥品質(zhì)量和流通。另外，要解決招標(biāo)采購體系的制度缺陷；壓縮中間環(huán)節(jié)，引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，讓中間商去競(jìng)爭(zhēng)，誰服務(wù)好就選擇誰。這樣才能真正把藥價(jià)降下來。
記者：王瑜
來源：工人日?qǐng)?bào)
－－－－－－－－－－－《藥品差比價(jià)規(guī)則》正式實(shí)施
更多相關(guān)新聞 時(shí)間:2011-12-2 13:26:38,點(diǎn)擊:7
相同有效成分的藥品，不得以名稱不同、包裝材料不同為由制定不同價(jià)格
據(jù)國家發(fā)展和改革委員會(huì)價(jià)格司1日介紹，為防止一些藥企通過改換劑型、規(guī)格或包裝等逃避價(jià)格監(jiān)管變相漲價(jià)，國家發(fā)展改革委決定將試行數(shù)年的《藥品差比價(jià)規(guī)則》正式公布實(shí)施，要求相同有效成分的藥品，不得以名稱不同、包裝材料不同等為由，制定不同價(jià)格。
據(jù)國家發(fā)展改革委價(jià)格司有關(guān)人 員介紹，近年來，藥品劑型、規(guī)格、包裝材料和形式不斷翻新，一些企業(yè)通過改換劑型、規(guī)格或包裝等逃避價(jià)格監(jiān)管變相漲價(jià)，加重了社會(huì)醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。針對(duì)這些問題，國家發(fā)展改革委研究提出了“按照藥品通用名稱，選擇有代表性的劑型規(guī)格制定最高零售價(jià)格，其他劑型規(guī)格以代表品為基礎(chǔ)，按照合理的差價(jià)比價(jià)關(guān)系核定價(jià)格”的管理方法。
《規(guī)則》明確規(guī)定了同種藥品不同劑型、規(guī)格或包裝之間最高零售價(jià)格的核定原則和方法，要求同種藥品不同劑型和規(guī)格的價(jià)格應(yīng)當(dāng)以代表品為基礎(chǔ)，按照規(guī)定的差比價(jià)關(guān)系核定。其中，代表品按照臨床常用、價(jià)格合理、成本和供求狀況具有典型性的原則選擇。
《規(guī)則》還規(guī)定了臨床常用劑型之間的比價(jià)關(guān)系，防止企業(yè)通過變換劑型不合理漲價(jià)；確定了不同含量、裝量、包裝數(shù)量之間的比價(jià)關(guān)系，防止企業(yè)通過變換規(guī)格包裝不合理漲價(jià)。
來源：健康報(bào)
－－－－－－－－－－－中國整治藥價(jià)虛高已達(dá)20年 醫(yī)改利益訴求難平衡
2011年12月05日 10:36:31
來源： 中國廣播網(wǎng) 新華微博
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據(jù)中國之聲《新聞晚高峰》報(bào)道，近日，關(guān)于藥價(jià)虛高的問題再次引起了社會(huì)各界的廣泛關(guān)注。有媒體統(tǒng)計(jì)，國家發(fā)改委自從1998年成立至今，已經(jīng)出臺(tái)了28份下調(diào)藥價(jià)的文件。粗粗算來，國家相關(guān)部門對(duì)虛高藥價(jià)的治理已經(jīng)持續(xù)了近20年。
20年的博弈，是什么原因讓“藥價(jià)虛高”成為了頑疾？而目前亟待完善的又是什么？目前，國務(wù)院醫(yī)改辦正在制定“十二五”期間的醫(yī)改規(guī)劃。中國之聲記者日前獨(dú)家專訪了國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會(huì)委員、被稱為“中國藥品招標(biāo)采購的第一人”的李憲法。
藥價(jià)虛高已整治20年 初步緩解藥價(jià)高引起的看病貴
作為國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會(huì)委員，李憲法對(duì)于最近媒體披露的藥價(jià)虛高問題很關(guān)注。但李憲法表示，藥品價(jià)格虛高的問題雖然存在，但不能說相關(guān)部門20年來所做的工作一無是處。
李憲法：有關(guān)部門對(duì)虛高藥價(jià)的治理已經(jīng)持續(xù)近20年，最近幾年取得了明顯成效。在九十年代的最后十年，我國公立醫(yī)院患者的均次藥品費(fèi)用年均遞增20%；本世紀(jì)的前十年回落到大約7%，初步緩解了藥價(jià)高引起的看病貴。
李憲法長(zhǎng)期從事醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購制度和醫(yī)藥電子商務(wù)商業(yè)模式的研究，被稱為“中國藥品招標(biāo)采購的第一人”，也是衛(wèi)生部等部門藥品集中招標(biāo)采購政策文件起草人之一，正是他的推動(dòng)，把原本處于“暗箱”當(dāng)中的醫(yī)院藥品采購公開化。對(duì)于近日北京、山東等地同樣招標(biāo)采購，但卻“同藥不同價(jià)”的現(xiàn)象，李憲法說，用集中招標(biāo)采購的模式來治理藥價(jià)虛高，路徑上沒有錯(cuò)。
回應(yīng)“同藥不同價(jià)”：因不同的招標(biāo)采購制度所致
對(duì)近日由克林霉素磷酸酯同藥不同價(jià)的問題引發(fā)的熱議，國務(wù)院醫(yī)改辦回應(yīng)說，主要是因?yàn)楸本┖蜕綎|等地執(zhí)行的是不同的招標(biāo)采購制度。這兩種招標(biāo)采購制度有什么不同？李憲法作出了回答。
李憲法：目前我國公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品采購確實(shí)存在兩種制度安排。其中一個(gè)是去年11月由國務(wù)院辦公廳印發(fā)的56號(hào)文件，另一個(gè)是去年7月由衛(wèi)生部等7部門印發(fā)的64號(hào)文件。政策方向是一致的。但56號(hào)文件強(qiáng)調(diào)招標(biāo)和采購結(jié)合，山東等地按照56號(hào)文件進(jìn)行基本藥物的集中采購，企業(yè)中標(biāo)就意味著銷售過程的結(jié)束，不需要進(jìn)行第二次銷售，可以放心的把價(jià)格降下去，甚至按底價(jià)投標(biāo)報(bào)價(jià)，所以克林霉素磷酸酯的中標(biāo)價(jià)只有7毛錢。北京等地按照64號(hào)文件進(jìn)行藥品集中采購，企業(yè)中標(biāo)意味著拿到了進(jìn)入當(dāng)?shù)厥袌?chǎng)的門票，必須進(jìn)行二次促銷才能完成銷售過程，由于企業(yè)很難預(yù)測(cè)二次促銷的銷售成本，甚至必須依靠大包商進(jìn)行回扣促銷才能完成銷售過程，在投標(biāo)報(bào)價(jià)時(shí)不但不會(huì)降價(jià)，還會(huì)不擇手段地爭(zhēng)取較大的價(jià)格空間，所以克林霉素磷酸酯的中標(biāo)價(jià)是11元。執(zhí)行56號(hào)文件顯然能更好地維護(hù)群眾利益，但由于縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品使用需求與基層存在較大差異，照搬56號(hào)文件無法有效解決縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品使用問題，說明進(jìn)一步進(jìn)行藥品采購政策調(diào)整，實(shí)現(xiàn)藥品采購政策的統(tǒng)一、協(xié)調(diào)，是深化醫(yī)改的一項(xiàng)重要任務(wù)，有關(guān)部門應(yīng)盡快妥善解決。
醫(yī)改難的主要原因是利益相關(guān)者的利益訴求難以平衡
近年來許多國家都在推進(jìn)醫(yī)改，但在改革中都遇到重重困難。比如說美國，自1946年杜魯門總統(tǒng)提出建立全民醫(yī)保體系，其后的幾位民主黨總統(tǒng)都為此作出各種努力，但都沒有成功。雖然奧巴馬推行的醫(yī)改最終獲得通過，但也是舉步維艱。目前，國務(wù)院醫(yī)改辦正在制定“十二五”期間的醫(yī)改規(guī)劃，我們會(huì)有“良藥”嗎？
我們知道，醫(yī)改是個(gè)世界性的難題，國務(wù)院副總理李克強(qiáng)也多次強(qiáng)調(diào)了這一點(diǎn)，他表示目前政府也正在積極尋找中國式的解決方案。那么，醫(yī)改這么難的原因究竟是什么？
李憲法：醫(yī)改難是因?yàn)獒t(yī)改涉及每個(gè)城鄉(xiāng)居民的切身利益，沒有人不關(guān)心。但由于利益相關(guān)者存在不同的利益訴求，在任何一個(gè)國家平衡這些利益訴求的難度都相當(dāng)大。所以醫(yī)改難的主要原因是利益相關(guān)者的利益訴求難以平衡。
作為國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會(huì)委員，政府未來該如何對(duì)大醫(yī)院的藥品采購進(jìn)行科學(xué)規(guī)范，有效解決藥價(jià)虛高的問題？李憲法也作出了回應(yīng)。
李憲法：通過規(guī)范公立醫(yī)院的藥品購銷行為解決藥價(jià)虛高，首先要加快推進(jìn)付費(fèi)方式改革；其次要推動(dòng)藥品采購政策和價(jià)格政策的融合，實(shí)現(xiàn)藥品流通全過程的價(jià)格信息公開，變暗扣為明扣。第三是建議改變政府定價(jià)方式，對(duì)進(jìn)入公立醫(yī)院的藥品全部實(shí)行政府定價(jià)，并根據(jù)市場(chǎng)發(fā)現(xiàn)的價(jià)格，每?jī)赡赀M(jìn)行一次價(jià)格調(diào)整，重點(diǎn)下調(diào)中標(biāo)價(jià)格偏高、實(shí)際結(jié)算價(jià)格偏低的品種和獨(dú)家品種的價(jià)格。(記者溫飛)
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頭痛醫(yī)頭 腳痛醫(yī)腳”治不了藥價(jià)虛高
張翼飛
2011年12月05日08:45 來源：《大連日?qǐng)?bào)》 手機(jī)看新聞
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政策的出臺(tái)固然是好的，但如何保證公平才是關(guān)鍵。截至今年9月1日，發(fā)改委已經(jīng)在7年內(nèi)28次對(duì)部分藥品進(jìn)行降價(jià)。筆者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，今年3月份的藥品降價(jià)后，有些藥品就“消失”了。
阿昔洛韋眼膏（800mg×1支)3月份降價(jià)后為9元，不知為什么，此后不久廠家不往醫(yī)院進(jìn)了。欣美羅3月份降到3元后不久，廠家就不生產(chǎn)了。業(yè)內(nèi)人士表示，每次降價(jià)之后，這種“消失”的現(xiàn)象總會(huì)出現(xiàn)，有的藥品換個(gè)“馬甲”后以降價(jià)前的價(jià)格重新“浮出水面”，作為藥品銷售最終端的藥店、醫(yī)院等也覺得很無奈。發(fā)改委此次《規(guī)則》的出臺(tái)，就是針對(duì)這種“消失”、“換馬甲”的現(xiàn)象，力求進(jìn)一步增強(qiáng)政府定價(jià)的科學(xué)性和透明度，對(duì)規(guī)范藥品價(jià)格行為，抑制企業(yè)通過改換劑型包裝、變相漲價(jià)將發(fā)揮重要作用。
此次《規(guī)則》的出臺(tái)表明了國家對(duì)藥價(jià)治理的態(tài)度，但是，解決這個(gè)問題若沒有細(xì)則進(jìn)行規(guī)范，很難進(jìn)行。以
阿司匹林為例，有的藥廠生產(chǎn)的定價(jià)為10元，而有的廠家生產(chǎn)的則需要12元。同時(shí)，由于非處方藥藥品的市場(chǎng)化率較高，不同藥廠的生產(chǎn)工藝、人工成本、原料渠道等都不可能一樣，導(dǎo)致藥品價(jià)格出現(xiàn)差異。成分相同的藥品有價(jià)格差異是很正常的。那么，發(fā)改委工作人員該怎樣去“選擇有代表性的劑型規(guī)格制定最高零售價(jià)格”？定價(jià)若失“公平性”，則很容易引起藥企間的惡性競(jìng)爭(zhēng)，最終受害的還是患者。
政府新的定價(jià)固然對(duì)抑制“新瓶老酒”現(xiàn)象有積極作用，但定價(jià)的高與低應(yīng)該以患者的用藥效益為最終落腳點(diǎn)，要對(duì)廉價(jià)好藥給予支持。記者了解到，輸液中常用的生理鹽水500毫升僅售1.35元，一瓶礦
泉水的價(jià)格也不過如此。一些地區(qū)國家基本藥物生產(chǎn)很難推進(jìn)，正是由于原料的漲價(jià)、而藥品價(jià)格卻不漲，導(dǎo)致藥廠沒有利潤(rùn)而不愿意生產(chǎn)。此前出現(xiàn)的白舒非、
乙胺嘧啶、
魚精蛋白等救命藥頻頻緊缺，都是因?yàn)閮r(jià)格低廉，用量小，生產(chǎn)廠家的利潤(rùn)低，導(dǎo)致廠家沒有這積極性來報(bào)批、生產(chǎn)。如何保障“好用廉價(jià)藥”的生產(chǎn)供應(yīng)，不能僅靠“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的辦法，需要政府部門加大政策支持力度，確保生產(chǎn)、銷售者有錢賺。只有這樣，才能讓“魚精蛋白”等“好用廉價(jià)藥”起死回生。
解決“看病貴”難題，光靠一個(gè)《規(guī)則》的出臺(tái)是不夠的。降藥“價(jià)”不等于降藥“費(fèi)”，不合理用藥的深層次原因仍未解決。老百姓真正的負(fù)擔(dān)是藥費(fèi)高，不僅僅體現(xiàn)在“價(jià)”貴，還反映在“量”多上�！安缓侠碛盟帯钡纳顚哟卧蛉匀辉谟卺t(yī)院和醫(yī)生的趨利機(jī)制。最終解決辦法是從體制入手進(jìn)行改革。取消以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制，提高診療水平和診療費(fèi)用，讓醫(yī)院和醫(yī)生真正靠醫(yī)療服務(wù)能力和水平養(yǎng)活自身。政府應(yīng)在整頓醫(yī)療秩序和醫(yī)藥秩序方面下功夫，通過購買服務(wù)，搭建平臺(tái)，監(jiān)管好藥品質(zhì)量和流通。另外，要解決招標(biāo)采購體系的制度缺陷；壓縮中間環(huán)節(jié)，引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，讓中間商去競(jìng)爭(zhēng)，誰服務(wù)好就選擇誰。這樣，才能真正把藥價(jià)降下來，才能讓百姓感到實(shí)惠。
（文/張翼飛)
－－－－－－－－－－－健康報(bào)：醫(yī)生也是藥價(jià)虛高的受害者
發(fā)布日期：2011-12-01 來源：健康報(bào) 我要評(píng)論(2)
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鐘 西（市民)
藥價(jià)為什么會(huì)虛高？有醫(yī)藥代表稱：“整個(gè)藥價(jià)虛高的利益鏈?zhǔn)且娬哂蟹�，利益均沾，雁過拔毛，層層加碼�！庇嗅t(yī)藥代表認(rèn)為，“虛高藥價(jià)里那塊最肥的肉被拿回扣的醫(yī)生吃了。”（11月28日《中國青年報(bào)》)
前幾天，一位名牌醫(yī)學(xué)院研究生畢業(yè)，現(xiàn)在某三甲醫(yī)院工作的醫(yī)生對(duì)筆者說，又得開始準(zhǔn)備找工作了！這里實(shí)在呆不下去，一個(gè)月回扣幾百元，加上工資全部收入連2000元都不到，真是荒唐。在短短一年多時(shí)間里，他已經(jīng)換過三份工作，全是公立醫(yī)院。他的體驗(yàn)是，現(xiàn)在各個(gè)醫(yī)院都差不多，給醫(yī)生很低廉的工資當(dāng)?shù)仔�，你要獲得高收入，得靠自己想辦法，從藥品與檢查的回扣中多賺錢。
當(dāng)然，像他那樣有資本敢不斷跳槽的醫(yī)生只是少數(shù)，有機(jī)會(huì)能拿到藥品回扣的醫(yī)生也并不是全部。越是在基層，可能清廉指數(shù)越高。因?yàn)樵诙鄶?shù)小醫(yī)院，主任及院長(zhǎng)們把全部藥品回扣拿在手里，下任務(wù)給下面的醫(yī)生，醫(yī)生實(shí)際得到的沒多少，甚至有些就根本拿不到。
還見過這樣真實(shí)的笑話，一位在某公立二甲醫(yī)院擔(dān)任領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)的醫(yī)生曾經(jīng)這樣向筆者“哭窮”。他說，做醫(yī)生真窮！他都40歲了，現(xiàn)在買房子都還要問父親拿錢，真是丟臉。但事實(shí)上，我們都知道，這位先生房產(chǎn)兩套，名車一部，單靠賬面上的工資收入無法解釋這一切。
即使對(duì)那些能夠成功進(jìn)入公立大醫(yī)院，能夠有“機(jī)會(huì)”拿到回扣的醫(yī)生們而言，他們的生活恐怕也不是想象中的那么美好。很多醫(yī)者多次表示過這樣類似的觀點(diǎn)，他們其實(shí)根本就不想拿這些沾滿患者血汗的錢，拿了心中也會(huì)不安，他們更希望通過自己的醫(yī)術(shù)和服務(wù)來換取相應(yīng)的收入，過上體面、安心、有尊嚴(yán)的生活。“以藥養(yǎng)醫(yī)”或“以藥補(bǔ)醫(yī)”是對(duì)醫(yī)生們一種最大的人格侮辱和精神摧殘。
此外，時(shí)松時(shí)緊的醫(yī)藥反腐敗也會(huì)令很多醫(yī)生們寢食難安，擔(dān)心成為“倒霉蛋”或“替罪羊”。在法律上，很多時(shí)候，這種行為被定義為一種刑事犯罪。只要栽倒一次，聲譽(yù)敗壞，恐怕就再難有翻身的機(jī)會(huì)。
在職場(chǎng)上，一個(gè)重要的原則是，你必須得對(duì)自己的雇主負(fù)責(zé)，否則你將有可能做不好這份工作，甚至因此失去工作。對(duì)醫(yī)生們而言，這個(gè)雇主既包括上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)（主任)，也包括最高領(lǐng)導(dǎo)（院長(zhǎng))，他們決定了整個(gè)收入的分配形式。另一個(gè)重要的原則是，收入分配形式越是隱蔽與地下，越意味著權(quán)力不受制約與監(jiān)督的可能性越大。對(duì)那些占據(jù)高位的權(quán)力掌握者而言，他們獲得高收入的可能性就越大。
為什么那位高學(xué)歷的新醫(yī)生收入如此之低？答案是，醫(yī)院要蓋新大樓，建新分院，買新設(shè)備，耗費(fèi)太大，領(lǐng)導(dǎo)們只能在醫(yī)生身上打開源節(jié)流的主意。
去年，國際權(quán)威的《
柳葉刀》醫(yī)學(xué)期刊發(fā)表了一篇《中國醫(yī)生正面臨威脅》的文章，分析了當(dāng)下這一個(gè)群體所面臨的困境和壓力。文章認(rèn)為，中國醫(yī)生的工資水平偏低。許多中國醫(yī)生努力在職業(yè)道德要求和滿足當(dāng)下中國經(jīng)濟(jì)迅猛發(fā)展的形勢(shì)下，尋找平衡點(diǎn)。這種壓力交織中一些來自社會(huì)和政府對(duì)醫(yī)生職業(yè)的貶值，促使很多醫(yī)生轉(zhuǎn)行。如果不改善醫(yī)生的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)地位，中國的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革將不會(huì)成功。中國醫(yī)生應(yīng)該更多地介入到醫(yī)改過程，發(fā)出自己的聲音，用自己的經(jīng)驗(yàn)和建設(shè)性意見來幫助醫(yī)改制度的完善。
但在這樣一陣陣涉及回扣的丑聞襲來時(shí)，大多數(shù)醫(yī)生們寧可選擇沉默，也根本不愿意站出來自證清白，為自己代言說話，也不愿意對(duì)解決問題發(fā)表見解與藥方。
沉默越多，越足以說明醫(yī)生執(zhí)業(yè)環(huán)境的惡化，以及他們無奈與絕望的執(zhí)業(yè)心態(tài)。前不久，一家美國媒體認(rèn)為，今后5年將有多達(dá)1.4萬名中國醫(yī)生加入外國制藥公司，而在大多數(shù)國家里，獲得系統(tǒng)培訓(xùn)的醫(yī)生轉(zhuǎn)行做醫(yī)藥代表是極其罕見的。沉默越多，醫(yī)生們?cè)搅?xí)慣無語，這種傳言將越有可能成真。當(dāng)一個(gè)人再也不愿意對(duì)現(xiàn)狀說話，那說明了什么？
－－－－－－－－－－－王國榮：藥價(jià)這水，越攪越渾了2011年12月02日 03:17
來源：錢江晚報(bào) 作者：王國榮
字號(hào):T|T1
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昨日有媒體報(bào)道，深圳有關(guān)部門從2007年實(shí)施廣東全省統(tǒng)一掛網(wǎng)采購藥品之初起，先后3次提出降低藥價(jià)方案，但均被省有關(guān)部門否決。對(duì)此，有業(yè)內(nèi)人士感嘆，“藥品招標(biāo)采購水很深”。水深，肯定讓人看不到底，也就越來越看不懂時(shí)下這居高不下的藥價(jià)了。而且，有關(guān)部門和相關(guān)專家的不同表態(tài)、各異說法，也讓老百姓感到一頭霧水。
一種藥品，生產(chǎn)成本是多少，出廠價(jià)能定多少，零售價(jià)又能定多少，本該是很簡(jiǎn)單的事情，一個(gè)物價(jià)部門就可以搞定，為何要環(huán)節(jié)多多，弄得越來越復(fù)雜？總有一股暗流攪動(dòng)，在藥品產(chǎn)、購、銷環(huán)節(jié)泛起渾水。說好聽的，就是“利益共享”、“雙贏”“多贏”，與很多領(lǐng)域一樣，在藥品產(chǎn)銷領(lǐng)域也早已結(jié)成牢固“利益鏈”。
這藥品招投標(biāo)，你能將參加投標(biāo)的企業(yè)都放在陽光下曬曬，你能當(dāng)場(chǎng)定標(biāo)？每種藥的成本、出廠價(jià)、招標(biāo)價(jià)、中標(biāo)價(jià)、零售價(jià)、醫(yī)院藥房?jī)r(jià)，能向社會(huì)公示？當(dāng)然這是奢望，其實(shí)，現(xiàn)在大家都懂的，藥價(jià)“越招標(biāo)越高”，藥品回扣成風(fēng)，是因?yàn)樗袇⑴c者在“利益共享”，很大程度在瓜分社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)這塊屬于全體國民的蛋糕。
為什么深圳降低藥價(jià)的多次建議與方案，會(huì)被省有關(guān)部門否決？報(bào)道沒有明說這個(gè)“省有關(guān)部門”是誰，但人們懂的，具有否決權(quán)的大抵是利益鏈上的獲利者，或者是藥價(jià)虛高的幕后保護(hù)傘。深圳有關(guān)部門表示“奇怪”，其實(shí)也不為怪�！胺駴Q”就是為保利，保的是集團(tuán)利益，而非百姓利益。
有個(gè)新詞叫“坑爹”，藥價(jià)步步走高，恐怕既是一群敗家子在“坑公”，也是一群吸血鬼在“坑民”�，F(xiàn)在深圳紀(jì)委介入都沒有辦法，那么更高一級(jí)的紀(jì)委和再高管理層，應(yīng)該是有辦法治藥價(jià)虛高的。
－－－－－－－－－－－降低藥價(jià)，轉(zhuǎn)變付費(fèi)方式是關(guān)鍵
發(fā)布日期：2011-11-22 來源：健康報(bào) 我要評(píng)論(0)
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王宏志
“出廠價(jià)6毛錢的藥在醫(yī)院賣12元”，高達(dá)20倍的溢價(jià)，雖然已經(jīng)不是新聞，但依然使輿論再次嘩然。這樣高的差價(jià)顯然不僅僅是某些人利欲熏心造成的，有復(fù)雜的成因，值得認(rèn)真分析，以找出解決辦法。
現(xiàn)行藥品采購體系需要完善
首先要理性地看待“藥價(jià)虛高”的現(xiàn)狀。一方面，藥價(jià)虛高是以診療收費(fèi)偏低為前提的。筆者近期正在陪護(hù)病人，目前許多醫(yī)院的門診掛號(hào)費(fèi)是5元錢，而在北京協(xié)和醫(yī)院附近的中檔的理發(fā)廳，男士理發(fā)最低價(jià)格是52元。醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)多年不變，需要高技術(shù)支持的醫(yī)療服務(wù)與一直上漲的物價(jià)水平難以相配。
另一方面，出廠價(jià)6角錢的藥品絕不意味著企業(yè)的單位生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)成本就是6角錢。目前許多企業(yè)將營(yíng)銷外包，即采用底價(jià)招商的方法開展銷售。我們且不說招商銷售是否合理，但商業(yè)企業(yè)在銷售過程中的各種成本是應(yīng)該計(jì)入藥品的成本中的。這是導(dǎo)致藥價(jià)虛高不合理中的“合理性”。但這樣說并不是為藥價(jià)虛高辯解，“看病貴”這一民生難題，絕不是單純將購銷價(jià)從12元降到6角錢就能解決的，至少需要配套解決醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低的問題、財(cái)政投入不足的問題以及醫(yī)務(wù)人員待遇等問題。
現(xiàn)行的以省為單位的藥品集中采購制度歷經(jīng)10余年的發(fā)展，取得了一定的成績(jī)，但問題也很多。首先是主體錯(cuò)位。目前藥品集中采購的采購主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使用主體是患者，支付主體是患者或醫(yī)保（新農(nóng)合)管理機(jī)構(gòu)。美國經(jīng)濟(jì)學(xué)家弗里德曼的“花錢矩陣?yán)碚摗碧岢�，花自己的錢辦自己的事，既講節(jié)約，又講效果；花人家的錢辦人家的事，既不講效果，又不講節(jié)約。目前的藥品集中采購就是“花人家的錢辦人家的事”，招出“藥價(jià)虛高”就不足為奇了。其次是激勵(lì)扭曲。集中采購的政策目標(biāo)是降低藥品價(jià)格，但同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)又實(shí)行“順加作價(jià)”政策，醫(yī)院只能在真實(shí)采購價(jià)基礎(chǔ)上加成15%，再加上“禁止二次議價(jià)”等限制，越降低采購價(jià)格，醫(yī)院收益越低，是典型的“負(fù)性激勵(lì)”。第三是競(jìng)爭(zhēng)不足。目前的集中采購多采用綜合評(píng)分法作為成交規(guī)則，中標(biāo)數(shù)量較多，相比基本藥物的招標(biāo)采購方法，競(jìng)爭(zhēng)偏弱。
美國DRGs效果明顯
有人認(rèn)為，藥價(jià)虛高是管制的惡果，藥價(jià)虛高是“招”出來的，所以要放開醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，由醫(yī)院自主定價(jià)；取消招標(biāo)，由醫(yī)院自主采購；取消“順加作價(jià)”政策，由醫(yī)院在最高限價(jià)范圍內(nèi)自由加成。競(jìng)爭(zhēng)無疑有助于平抑價(jià)格，但是有什么樣的競(jìng)爭(zhēng)力量能夠平抑那些人滿為患的全國知名醫(yī)院的價(jià)格水平？具備上述條件，就真的能解決問題嗎？帶著這些疑問，我們對(duì)比研究了美國的醫(yī)保付費(fèi)方式和藥品流通方式，發(fā)現(xiàn)美國在上世紀(jì)80年代之前，上述假設(shè)條件都具備，但醫(yī)藥費(fèi)用還是快速增長(zhǎng)的，直到施行了按病種付費(fèi)制度（DRGs)才扭轉(zhuǎn)了這一增長(zhǎng)勢(shì)頭。
資料顯示，美國隨著老年醫(yī)療保險(xiǎn)基金（Medicare)和醫(yī)療救助基金（Medicaid)的實(shí)施，醫(yī)療費(fèi)用急劇上漲。1965年~1980年，美國的衛(wèi)生總支出由139億美元激增至996億美元，醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)由占GDP的2%激增至3.8%。如果不采取有效措施對(duì)醫(yī)院不合理收費(fèi)加以限制，老年醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)計(jì)到1998年將全部耗盡。
1982年美國國會(huì)通過法案，對(duì)全美享受Medicare和Medicaid的住院病人于當(dāng)年10月1日起實(shí)行按DRGs預(yù)付費(fèi)。此后醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)率由1983年前的16%～18%降到7%～8%。
中國市場(chǎng)化采購時(shí)機(jī)未到
美國早在1910年就出現(xiàn)了為醫(yī)院提供采購服務(wù)的集團(tuán)采購組織(簡(jiǎn)稱GPO)，但是幾十年來GPO的數(shù)量一直不多，直到DRGs成為支付方式后，GPO才得到迅猛發(fā)展。據(jù)美國醫(yī)療行業(yè)集中采購協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)，約96%~98%的醫(yī)院至少加入了一個(gè)GPO，平均每家醫(yī)院要成為2個(gè)~4個(gè)GPO的會(huì)員。據(jù)統(tǒng)計(jì)，GPO能為醫(yī)療機(jī)構(gòu)節(jié)約10%~15%的采購成本，2008年GPO為美國醫(yī)療系統(tǒng)節(jié)省了大約360億美元的開支。
通過市場(chǎng)中介組織而非政府部門，雙方自愿選擇而非強(qiáng)制，節(jié)約交易成本而非單純監(jiān)管，這是市場(chǎng)化集中采購與政府主導(dǎo)集中采購的主要區(qū)別。GPO采購方式是值得我們借鑒的，但是研究發(fā)現(xiàn)，GPO的存在有三個(gè)法律條件：首先是醫(yī)療保險(xiǎn)采用預(yù)付制。在美國聯(lián)邦政府修訂Medicare和Medicaid的付費(fèi)方式，將“按項(xiàng)目付費(fèi)”改為“預(yù)付制”之后，GPO組織才得到快速發(fā)展。其次是擁有“聯(lián)邦反回扣法”規(guī)定。聯(lián)邦返回扣法嚴(yán)格限制涉及Medicare和Medicaid的服務(wù)提供商接受任何額外利益。在經(jīng)過努力游說后，國會(huì)授予GPO衛(wèi)生保健“安全港”，允許它們收取一部分返利和管理費(fèi)用。從此，GPO受到聯(lián)邦返回扣法的赦免。國會(huì)雖然沒有對(duì)GPO的合同管理費(fèi)用做任何限制，但要求當(dāng)管理費(fèi)用超過3%時(shí)，美國健康和人類服務(wù)部應(yīng)當(dāng)監(jiān)控上述費(fèi)用避免可能被濫用。第三是反壟斷法律。GPO的存在可能會(huì)由于形成壟斷、競(jìng)爭(zhēng)減小而損害到患者的利益。1993年美國司法部和聯(lián)邦貿(mào)易委員會(huì)聯(lián)合出臺(tái)指南，為判斷GPO組織的操作是否有壟斷市場(chǎng)的問題提供技術(shù)支持。1996年出臺(tái)的醫(yī)療保健強(qiáng)制反壟斷政策中，對(duì)GPO 組織的采購行為提出控制指標(biāo)，如醫(yī)院某一產(chǎn)品或服務(wù)通過一個(gè)GPO采購量不能超過該醫(yī)院該產(chǎn)品或服務(wù)總量的35%。過強(qiáng)的采購能力將會(huì)導(dǎo)致GPO獲得低于競(jìng)爭(zhēng)最低保障線的價(jià)格，從而會(huì)使得生產(chǎn)商利益受損。
比較中美兩國的藥品供應(yīng)體系，前者以“管制”為主要特征，后者以利益“制衡”為主要特征。管制體系以政府部門最能代表患者利益，最有能力控制醫(yī)藥費(fèi)用，最能保證公開、公平和效率為假設(shè)前提；以政府直接參與和干預(yù)為手段，對(duì)每個(gè)可能出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)實(shí)施監(jiān)管或直接參與。制衡體系以不同利益方相互競(jìng)爭(zhēng)、相互制衡形成的均衡價(jià)格對(duì)消費(fèi)者最有利為假設(shè)前提，用醫(yī)保制衡醫(yī)院，用醫(yī)院制衡醫(yī)生。醫(yī)保制衡醫(yī)院的手段是醫(yī)保預(yù)付制，采購價(jià)格降下來后，能給醫(yī)生的就很少了。
分析來看，兩種體系各有適用性。近年來我國的保障體系發(fā)展迅速，保障面和保障水平都有顯著提高，在許多地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)（或新農(nóng)合)基金已成為醫(yī)藥費(fèi)用的主要支付主體，更重要的是總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等付費(fèi)方式逐漸成熟。近期有關(guān)部門將采取5種措施控制醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)，國家將選擇134 個(gè)地級(jí)市推廣醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付制。筆者認(rèn)為,在京津滬江浙等發(fā)達(dá)地區(qū)，應(yīng)當(dāng)探索采用制衡體系。但在多數(shù)地區(qū)，醫(yī)療保險(xiǎn)（或新農(nóng)合)基金還沒有成為醫(yī)藥費(fèi)用的主要支付主體，支付方式改革進(jìn)展還遲緩，管制體系則是沒有辦法的方法。
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藥價(jià)虛高背后還有“猛虎”
薛 原
日前，央視《每周質(zhì)量報(bào)告》再次聚焦藥品價(jià)格，特別是央視記者調(diào)查獲悉，克林霉素磷酸酯注射液2ml：0.3g出廠價(jià)是0.6元，但在北京的中標(biāo)價(jià)高達(dá)11元，加價(jià)15%后，醫(yī)院零售價(jià)為12.65元，中間利潤(rùn)達(dá)到2000%。
“藥價(jià)虛高”是一個(gè)老話題，其成因的探尋、利益鏈條的梳理一直在進(jìn)行，但始終沒有得到徹底解決。藥品的流通環(huán)節(jié)一直被認(rèn)為是藥品利潤(rùn)的主要獲得者，為此，相關(guān)部門也出臺(tái)了多項(xiàng)政策，減少流通環(huán)節(jié)，但效果并不明顯。從事制藥行業(yè)的人都知道，有些流通環(huán)節(jié)是必不可少的，而且它們的利潤(rùn)也有限，配送商的利潤(rùn)率一般為8%~10%，如果量大的話可能更低。而且正規(guī)的流通企業(yè)可以幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)把好藥品質(zhì)量關(guān)，保證藥品的來源和運(yùn)輸條件。
一位多年在制藥企業(yè)從事營(yíng)銷工作的人士透露，在治理商業(yè)賄賂之前，零售價(jià)為10元的藥品，代理商要求出廠價(jià)不能高于2元，一般都在1元左右。這樣，在9元的差價(jià)中，開方醫(yī)生一般得4元；醫(yī)藥代表得10%~20%（含給醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人的費(fèi)用)，中間環(huán)節(jié)得余款。其實(shí)所謂中間環(huán)節(jié)，并不僅僅只有流通企業(yè)，還有一個(gè)更關(guān)鍵的環(huán)節(jié)——打通醫(yī)院的代理商。這些代理商做大了就自己開公司，也可以掛靠到醫(yī)藥公司，他們或有企業(yè)以及醫(yī)院的人脈資源，或有幫流通企業(yè)打通進(jìn)醫(yī)院的渠道，通過各種手段將藥品引入醫(yī)院，從而獲取暴利。“通過多年來的反商業(yè)賄賂，基本上代理商中的‘蒼蠅’打沒了，剩下的都是‘老虎’了�！薄袄匣ⅰ钡拇笪缚谟纸o流通環(huán)節(jié)額外增加了一筆支出，但是對(duì)“老虎”的管理基本上是空白，現(xiàn)有的集中采購政策措施仍無法撼動(dòng)他們的利益。除了消除醫(yī)院和醫(yī)生的潛規(guī)則之外，對(duì)“老虎”的治理也是需要人們關(guān)注的。
導(dǎo)致藥價(jià)虛高的因素不難尋找，而難的是找到解決這些問題的關(guān)鍵靶點(diǎn)，針對(duì)每個(gè)靶點(diǎn)研制出“特效藥物”。改變醫(yī)保付費(fèi)方式也許是一劑良藥。反觀歐美發(fā)達(dá)國家都曾經(jīng)歷過藥品價(jià)格過高，醫(yī)保支付壓力大的階段，既然是一段必經(jīng)的道路，中國就應(yīng)該找到適合社會(huì)發(fā)展的出口。
