韓學(xué)杰
皮膚病是發(fā)生于人體皮膚、顏面及皮膚附屬器的一類疾病。沈師對皮膚病的研究頗有獨(dú)到之處，積累了豐富的診療經(jīng)驗，“有諸內(nèi)必形于外”，認(rèn)為“治外必治內(nèi)，治內(nèi)能除根”。主要表現(xiàn)在以下幾個方面。
一.重視病因
皮膚病的病因病機(jī)雖然復(fù)雜，但歸納起來不外乎內(nèi)因和外因。外因主要是風(fēng)、濕、熱、毒等；內(nèi)因主要是七情內(nèi)傷、飲食勞倦，特別是肝腎虧損。然而大多數(shù)皮膚病都與風(fēng)邪有著密切的關(guān)系，當(dāng)人體腠理不密、衛(wèi)氣不固時，風(fēng)邪乘虛入侵，阻于皮膚，邪毒結(jié)聚，內(nèi)不得疏通，外不得表解，使?fàn)I衛(wèi)不和，氣血運(yùn)行失常，肌膚失于濡養(yǎng)，則可發(fā)生皮膚病。其病變發(fā)生迅速，游走不定，泛發(fā)全身或多發(fā)頭面，皮膚干燥、脫屑、瘙癢等。濕邪侵入肌膚，郁結(jié)不散，與氣血相搏，多發(fā)生皰疹、瘙癢、滲液、糜爛等，病程纏綿，難以速愈。外感熱邪或臟腑實(shí)熱，蘊(yùn)郁肌膚，不得外泄，熏蒸為患，可發(fā)生皮疹、灼熱、癢痛、潰爛等，常伴身熱、口渴、便秘、尿赤、苔黃、脈數(shù)等證候。凡外感六yin、內(nèi)傷七情，均可導(dǎo)致氣機(jī)不暢，氣為血帥，血隨氣行，氣滯則血凝，久則成瘀。皮膚病因失治或誤治，或難治而轉(zhuǎn)為慢性，其中以肝腎不足為多見。表現(xiàn)大多呈慢性過程，其皮損有干燥、肥厚、粗糙、脫屑并伴頭暈?zāi)垦＃?a class="channel_keylink" href="http://gydjdsj.org.cn/tcm/2009/20090113020038_74751.shtml" target="_blank">耳鳴如蟬，腰膝痠軟，失眠多夢，舌紅少津，脈象弦細(xì)等全身證候。
二.強(qiáng)調(diào)辨證
皮膚病的辨證，首先要對病情進(jìn)行周密的調(diào)查，運(yùn)用四診八綱的方法收集資料，然后再進(jìn)行綜合歸納，辨證分析作出正確的診斷。
1.辨性質(zhì)
皮膚病的性質(zhì)主要分為急性、慢性兩大類。急性大多發(fā)病急驟，發(fā)病原因多為風(fēng)、濕、熱等，以實(shí)證為主。一般與心、肺、脾三臟的關(guān)系最為密切，《內(nèi)經(jīng)》云：“諸痛癢瘡，皆屬于心”。因心主熱，火之化，熱甚則瘡?fù)矗瑹嵛t瘡癢；《諸病源候論》說：“肺主氣，候于皮毛；脾主肌肉。氣虛則膚腠開，為風(fēng)濕所乘；內(nèi)熱則脾氣溫，脾氣溫則肌肉生熱也。濕熱相搏，故頭面身體皆生瘡也�！� 慢性大多發(fā)病緩慢，發(fā)病原因多為血瘀或營血不足，肝腎虧損，沖任不調(diào)，以虛證為主。一般與肝、腎兩臟的關(guān)系最為密切。因肝主藏血，血虛則生風(fēng)生燥，膚失濡養(yǎng)而為病；腎主藏精，黑色屬腎，腎精不足則可產(chǎn)生皮膚的色素改變。
2.辨瘙癢
一般急性皮膚病的瘙癢多由外風(fēng)所致，故其癥狀有流竄不定、泛發(fā)而起病迅速的特點(diǎn)，可有風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)濕的不同。風(fēng)寒所致瘙癢，遇寒加重而皮疹色白，兼畏寒、脈浮緊等；風(fēng)熱所致瘙癢，皮疹色紅，遇熱加重，兼惡風(fēng)、口渴、脈浮數(shù)等；風(fēng)濕所致瘙癢，抓破有滲液或起水皰或起苔蘚等。慢性皮膚病的瘙癢原因比較復(fù)雜，主要有瘀血所致瘙癢可見紫斑、色素沉著等；瘀血夾濕所致瘙癢劇烈，皮損結(jié)節(jié)堅硬，頑固難愈；痰濁所致瘙癢則常呈結(jié)節(jié)；血虛風(fēng)燥所致瘙癢常有血痂或脫屑，皮膚干裂，苔蘚樣變等。
3.辨疼痛
一般多由寒邪或熱邪或痰凝血瘀，阻滯經(jīng)絡(luò)不通所致。寒證疼痛表現(xiàn)為局部青紫、遇寒加重，得溫則緩；熱證疼痛有紅腫、發(fā)熱與疼痛性皮損；痰凝血瘀疼痛可有痰核結(jié)節(jié)或瘀斑、青紫、疼痛位置多固定不移。
4.辨皮損
皮損有原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性皮損有斑疹、丘疹、風(fēng)團(tuán)和皰疹。皮損表現(xiàn)為紅、熱、丘疹、皰疹、膿皰、糜爛等，伴有滲液或膿液。繼發(fā)性常見皮損有風(fēng)團(tuán)、丘疹、脫屑等。皮損主要表現(xiàn)為苔蘚樣變、色素沉著、皸裂、鱗屑等。
5.辨舌苔
舌苔由胃氣所生。苔之厚薄可知邪氣之深淺，薄苔為病初邪輕，厚苔為病深邪重，或痰濕阻滯。苔之潤燥可知津液之存亡，苔滑潤，津液未傷和痰濕內(nèi)盛；苔干燥，津液已耗。苔之偏剝可知病情之虛實(shí)，苔偏于前，多見脾胃虛弱或痰濁內(nèi)盛；苔偏于后，多見肝腎陰虧或濕熱下注。苔膩宜祛痰利濕；苔薄應(yīng)補(bǔ)益肝腎。
三治法總則
1.辨治四要
調(diào)理脾胃。《素問·平人氣象論》曰：“胃氣為本”，脾胃運(yùn)化至關(guān)重要，脾失健運(yùn)，不僅影響消化吸收，而且多致水濕停滯。因此要健運(yùn)脾胃，利濕消腫，截斷生痰之源，且使?fàn)I血生化有源。調(diào)理脾胃要從5方面入手：祛痰，投萊菔子、竹茹、云苓；開胃，用焦三仙、雞內(nèi)金；利濕，重用茵陳，一般用15g，宜后下；醒脾，入木香、枳殼、陳皮、砂仁；因痰濕食阻最易蘊(yùn)熱，加入清熱之品，如連翹、公英、黃芩、梔子。
給邪出路。皮膚病要利濕祛痰，更主要的是要給邪以出路。通過宣肺從肌表出，如用枇杷葉、桑白皮、桔梗宣肺疏風(fēng)清熱，透邪外出；通過淡滲從溲溺出，尿中排邪最為安全，而且排出量大，可用車前草、澤瀉、竹葉、生苡仁，使?jié)駸嶂緩男”愣�；通過緩瀉從腑行出，如用制大黃、全瓜蔞、草決明、菊花合當(dāng)歸，但忌峻下，以防傷正，特別是傷脾胃之正氣；通過涼血從營血出，如用丹參、丹皮、赤芍活血涼血，使瘀毒從營血得解。
重視反佐。祛邪之品，常有偏性，反佐者可緩其烈性，防止偏差。如用熱藥時寒性反佐，選加公英、連翹、梔子、白花蛇舌草、苦參、野菊花、敗醬草、黃柏；反過來用寒藥時，熱性反佐，選加肉桂、烏藥、仙靈脾、高良姜、干姜、川椒。
中病即止。祛邪藥量大，久服常易傷正，故應(yīng)中病即止，以防傷正，掌握3個原則：一是投藥時避免攻伐太過之品，如法半夏、蒼術(shù)之燥性，附片、肉桂之熱性，龍膽草、白頭翁之寒性，蟲類藥之毒性；二是清熱解毒的土茯苓、苦參、板藍(lán)根、敗醬草；涼血消斑，消癰散結(jié)的紫草、紅藤、三棱、莪術(shù)，這些藥物雖然有利于丘疹消退，潰瘍面收斂，但清熱解毒之品苦寒易傷胃，涼血化瘀之品易傷正氣，應(yīng)取效即止，不能久用長服；三是以和胃收功善后，如餐后服保和丸3克。
2.治法五類
疏風(fēng)清熱。由于肺主皮毛，故皮膚病大多與肺經(jīng)有關(guān)。如果肺經(jīng)有熱，復(fù)感外風(fēng)，郁而化熱，熱傷血絡(luò)，熏蒸肌膚而引發(fā)皮膚病，應(yīng)疏風(fēng)清熱，涼血解毒，并且由于肺與大腸相表里，應(yīng)配當(dāng)歸合菊花、制軍、全瓜蔞清腸通腑以利于肺熱的清除。
祛痰利濕。尋常性痤瘡多與青春期雄性激素分泌增多、皮脂腺發(fā)育旺盛等有關(guān)；或者患者過食辛辣肥厚，使腸胃積熱，內(nèi)不得疏泄，外不得透達(dá)，郁于皮毛腠理而發(fā)。對于這類皮膚病，宜投沈氏經(jīng)驗方茵陳溫膽湯加減，祛痰利濕，健運(yùn)脾胃，通腑解毒。根據(jù)中醫(yī)理論，痰瘀互根，常常互結(jié)，故加桃仁、紅花、丹參、川芎、赤芍活血散瘀，痰瘀同治，使丘疹、硬節(jié)得化。
疏肝解郁。由于皮膚病患者心情抑郁，精神壓力較大，多見肝郁氣滯，郁而化火，肝火夾痰濁上蒸，灼傷血絡(luò)，溢于肌膚而生痤瘡；或者肝郁氣滯，氣機(jī)不暢，血脈瘀滯，精氣不能上榮于面而致。況且常因情緒激動而誘發(fā)，因此，要審證求因，疏肝解郁，調(diào)整情緒，這樣才能使病情穩(wěn)定，瘀滯得消。
補(bǔ)氣養(yǎng)血。由于氣血不足，復(fù)感風(fēng)邪，郁于皮膚腠理之間，正邪交爭而發(fā)病，用當(dāng)歸補(bǔ)血湯加味，滋陰養(yǎng)血，疏風(fēng)止癢。主要用生芪、當(dāng)歸、生地、白芍益氣養(yǎng)陰，柔肝養(yǎng)血。另外，生芪還能托毒外出，增強(qiáng)抗病祛邪能力，提高機(jī)體的免疫功能。
滋補(bǔ)肝腎。由于肝腎不足，陰虛火旺，腎水不能上潤肌膚；久病傷陰耗血。這類皮膚病不僅要治標(biāo)，更要固本，用杞菊地黃湯類，滋陰養(yǎng)血，再酌加利濕止癢，和血熄風(fēng)之品，標(biāo)本兼治，方可奏效。
3.對癥加減
解郁。因皮膚病心情抑郁，精神壓力較大，易致肝氣郁結(jié)，郁而化火，故應(yīng)加入疏肝解郁的柴胡、郁金、香附等。
止癢。皮膚病最易瘙癢，用白蘚皮、地膚子、蛇床子、炒蒼耳子祛風(fēng)止癢，除濕解毒，因蒼耳子有毒易為炒葶藶子。這是沈師總結(jié)治療一切皮膚瘙癢的特效藥對。赤芍、丹參、當(dāng)歸、川芎活血行血，疏風(fēng)止癢，取“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意。
活血。皮膚病利濕祛痰時，要加丹參、牡丹皮、川芎、赤芍活血散瘀，痰瘀同治。
補(bǔ)氣。用生芪、仙鶴草既可補(bǔ)氣，又可托毒外出，增強(qiáng)抗病祛邪之力。
4.注重調(diào)理
患病期間要保持心情舒暢，避免煩躁、憂愁等，以免肝郁氣滯化火而加重病情。飲食清淡，忌食辛辣肥甘厚味和魚蝦海鮮等發(fā)物；多食水果蔬菜，注意調(diào)節(jié)胃腸功能，保持大便通暢。皮損局部保持干燥、清潔，忌用熱水燙洗患處和刺激性強(qiáng)的軟膏涂敷，以防皮損范圍擴(kuò)大，損傷肌膚。病變部位應(yīng)避免搔抓，以免感染。內(nèi)衣宜柔軟寬松，可減少摩擦，不宜穿毛織品。注意氣溫變化，自我調(diào)攝寒溫，加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)抗病能力。
