四圣心源:十六塊錢治好兩個咳嗽、兩個感冒

本帖最后由 xiaodiega 于 2013/2/12 18:22 編輯 gydjdsj.org.cn/zhicheng/

同事，女，35歲。2013.1. 找我開方。主訴為感冒拖延一周，目前的主要癥狀為干咳無痰（頻率約一小時兩次，晚上較重)。今起太陽穴疼得厲害�？诳氏腼�。咽部脹疼。不怕冷（觀其穿衣較單薄)，無發(fā)熱，出汗情況不明顯。無胸悶。胃口一般，無嘔吐感。二便正常。
舌暗紅而潤，苔白膩，舌前端1/3稍偏紅有紅點。
左脈略大，沉取寸關(guān)弱而尺大。
右脈滑大而軟，尺有根。脈稍數(shù)。
脈證合參，處桑菊飲（干咳無痰，咽疼口渴，舌前端略紅)加生石膏（脈不浮而滑大，熱已侵入氣分)
桑葉8，菊花3，薄荷3，連翹5，桔梗6，杏仁6，生甘草3，蘆根6，生石膏15
囑石膏先煎15min，入他藥，煎5min，分早晚各一次服。

開方后我到藥店幫同事抓了三副藥，帶回來后同事用懷疑的眼光看著我（同事其實素不信中醫(yī)，記得前不久感冒了來我們部門找藥吃，都只要西藥不要中成藥。說中藥慢吞吞的吃到什么時候？所以這次來找我這個“江湖老中醫(yī)”看病，其實帶著開玩笑的性質(zhì)。因為我們關(guān)系很好，經(jīng)�；ハ嗳⌒�)，問“中藥不是很慢么。三付就夠了？”我說治一般的感冒發(fā)熱咳嗽，對癥的話其實一劑就夠了。但藥店規(guī)矩，抓藥最少三幅。不然不給抓。所以只能給你抓三付。你吃吃看吧，如果一劑好了，就不必服第二付了。同事問“那如果一付沒好怎么辦？”我說“那就喝二付、三付。如果還沒好，那肯定我的判斷有問題了”。同事問多少錢，我告知 RMB 8.5元�！斑@么便宜！給你十塊，不用找了，剩下1.5元算診金吧”。

晚上睡前，同事抱著試試看的心情喝了半付，結(jié)果次晨起床，居然已經(jīng)感覺好得差不多了。為了“鞏固療效”，第二天的早上、晚上又各喝了半付，就感覺全好了。這下同事服了。因她婆婆也在咳嗽，同事自己覺得癥狀差不多，就自作主張，把剩下的一付半藥給她婆婆喝了，結(jié)果她婆婆居然也好了。次日同事來單位，連夸我“神醫(yī)”，說從來沒想到中藥的效果居然會這么好...

一個月后，同事又來找我。這次是感冒三四天，有點怕冷，不發(fā)熱，無汗，肩膀酸疼，頭兩側(cè)太陽穴疼。流清鼻涕，不咳不嘔，口有點渴，稍有口苦及咽干，無胸脅疼。無咽痛。自訴鼻梁里有火燒感，耳后到牙根有脹感。胃口不佳。便秘，大便干硬（從前天起自服三黃片助排便)。因感冒，前幾日吃了康泰克，無效。今日吃了泰諾，但覺昏昏沉沉，十分不舒服，故又來找我。
觀其舌淡紅而潤，苔白膩一層。兩寸俱弱，左關(guān)緩大澀滯無力，尺微近無。右關(guān)緩大而澀，尺沉。

因我治外感主要從仲景六經(jīng)與葉氏衛(wèi)氣營血立論，故而問診問得較仔細。單看癥狀，似乎太陽、陽明、少陽多多少少都有些。然察其脈象，不過太少兩感（我非經(jīng)方家，這個名詞可能用得不太確切。此處僅用于描述陽虛不足以驅(qū)寒外出的陰性感冒)。故徑處小劑麻黃附子細辛湯：
麻黃9，細辛5，附子12

同事一看方子，說怎么就三味藥？我說藥不在多，而在精，去抓上三付吧。同事自行去抓藥，回來后說藥店里的人嫌藥少，唧唧歪歪有點給臉色（什么我們這里買藥有最少份量規(guī)定的，低于一定分量的不賣)，又懶得分藥，三味藥各包了一包，說回去自己按三份分吧。上面藥名都沒寫（按理附子應(yīng)先煎的。藥店里的人說我們這里的附子都是熟透了的，不用先煎。說是也不必搞清哪袋是什么藥，反正各按1/3混合就是了)。商品經(jīng)濟，就是如此啊。賣藥的不在乎效果如何，就在乎值不值錢。

結(jié)果同事當晚喝了半劑，次晨起床又覺得好了很多，白天在外面拜訪客戶，晚上回家自己已經(jīng)感覺全好了。進門時她婆婆都說你今天聲音和氣色好多了，說你同事的藥還真神奇。因上海天冷，她們一家人當時都在感冒，然后她又自作主張，覺得她婆婆的情況跟她差不多，又把剩下的藥給她婆婆喝了（我事先關(guān)照過了不同的人感冒情況未必相同，不能隨便亂喝)。結(jié)果...她婆婆居然又好了。

這次的三付麻附辛湯，加起來也是八塊錢左右。加上上次的，兩次加起來也就十六塊錢，我后來跟她開玩笑說十六塊錢居然就治好了你們家兩個感冒加兩個咳嗽。這要到醫(yī)院里，沒一千塊恐怕下不來，就算花了上千塊，到最后是治好的還是自愈的也說不清楚（至少她喝中藥，晚上喝下去到第二天早上感覺就不一樣，有明顯的因果關(guān)系)。所以...若是中醫(yī)（真正的中醫(yī)，而非一般醫(yī)院里治不好吃不死的中醫(yī))普及了，這大醫(yī)院哪里還有效益，我們國家的GDP都會下去一截（醫(yī)療事業(yè)帶動了太多的相關(guān)產(chǎn)業(yè)啊)。所以...中醫(yī)作為一種完全沒有經(jīng)濟效益的東西，作為農(nóng)業(yè)時代的產(chǎn)物，宜乎其被時代淘汰也！


－－－－－－－－－－－請問樓主是如何練習(xí)摸脈的呢？
－－－－－－－－－－－請問樓主是如何練習(xí)摸脈的呢？
－－－－－－－－－－－回復(fù) rjyz 的帖子

這個怎么說的清楚啊。根據(jù)書上的描述，多摸摸，多體會，慢慢就會了...

－－－－－－－－－－－
赫赫，你就說個大概嘛。向領(lǐng)導(dǎo)發(fā)言一樣，來個123點
－－－－－－－－－－－回復(fù) rjyz 的帖子

好的。這個帖子中我有跟帖，可以參看：
http://www。med126。com/forum/thread-144230-1-1.html

明天有時間的話，我會寫一些大概的要點（按照我目前的理解)



－－－－－－－－－－－回復(fù) xiaodiega 的帖子

第一方  生石膏加的好
第二方  如果是我會采用大柴胡湯

兄臺依舊那么給力，以前得以提點現(xiàn)已參看溫病派的東西，俺是一個純正的經(jīng)方派玩家，自從看了兄臺大司天理論后豁然開朗，葉氏的溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)?a class="channel_keylink" href="http://gydjdsj.org.cn/tcm/2009/20090113022153_76470.shtml" target="_blank">心包，實乃經(jīng)典。從明年開始的后90年，溫病一脈是大昌之時，在此多謝兄臺提點。祝：蛇年醫(yī)道精進

－－－－－－－－－－－ 本帖最后由 xiaodiega 于 2013/2/13 22:39 編輯 www.med126.com

回復(fù) nanshanju 的帖子

> 自從看了兄臺大司天理論后豁然開朗
暈。那個是我轉(zhuǎn)的鏈接，原作者是衡陽王東海（天涯東第)，不是我寫的。我哪寫得出那水平的東西。我對五運六氣，也所知不多。

至于溫病方子，拋開風(fēng)寒風(fēng)熱之類的名相，我主要是拿來彌補經(jīng)方以下的欠缺的：

1. 傷寒論治外感主要涉及表寒（麻黃湯、麻桂合方)、表寒里熱（桂枝越婢、大青龍)，然后直接就是里熱（白虎)，卻對衛(wèi)表輕淺之郁熱的治法涉及不多。而臨床這種情況其實甚多。在這種情況下，桂枝湯偏溫并不適合，石膏類方劑過早清氣，小柴胡湯不是萬能，葛根芩連則失之板重（芩連苦寒直折一方面寒涼太過，另一方面偏燥，葛根是升津不是生津，有竭胃汁之弊。而溫?zé)岵∫讉�津液，當處處顧護津液)。在這種情況下，除了溫病條辨的銀翹、桑菊辛涼輕靈諸方，我想不出經(jīng)方中還有什么更適合的治法。且銀翹桑菊用之得當，見效極快，絲毫不遜經(jīng)方，且用藥平和，有輕以去實之功，無過汗傷正、寒涼傷中之弊。舍棄這么好的方子不用，什么問題都強要從經(jīng)方中找答案，何苦來？

2. 經(jīng)方治寒濕、寒飲極效（真武湯，甘草附子湯，桂枝附子湯，麻黃加術(shù)湯...苓桂術(shù)甘，小青龍...)，對于濕熱，以及寒熱不明顯的單純濕證，卻稍顯不足。雖有幾個方子（如麻杏苡甘湯，麻黃連軺赤小豆湯等)，畢竟樸素了些。白虎加蒼術(shù)湯則適合熱重濕輕，不適合濕重?zé)彷p的情況。而溫病家治濕熱證，經(jīng)驗宏富，可師可法。三仁湯，六一散，藿樸夏苓輩，正氣散系列，都是臨床很用得上的。事實上，溫?zé)峒抑螡癫〉拈_上、暢中、導(dǎo)下，疏利三焦之法，也是從經(jīng)方理法（如麻杏苡甘湯)化裁而來的，完全可看作是對經(jīng)方的進一步發(fā)展。


3. 有些人大概只重陽不重陰。而在我看來，陰陽本不可偏廢。臨床固有陽虛、氣虛外感，亦有陰虛、血虛外感，這本來就是對稱的。對于陽虛氣虛外感，可參照太陰病、少陰寒化、太少兩感等方法處理�；蛴盟哪妗⒗碇�、麻附辛，或于解表方中酌加參附。對于肺胃津液不足、肝腎精血不足之外感，經(jīng)方中卻沒什么讓人印象深刻的處理方法。而溫病家在這方面經(jīng)驗宏富。太陽篇的不可發(fā)汗諸條，實際上很多都是陰血津液不足、或血分有熱的外感，適合用溫病法來處理，諸如增液法、益胃法、生脈法、復(fù)脈法、涼血散血法，或于疏表方中酌加滋陰養(yǎng)血之品，等等。這與前述四逆、理中等法，或者說生地麥冬玄參阿膠白芍，與附子干姜人參，亦恰成對偶。


實際上目前來講，我對溫病方的熟悉程度，尚比不上經(jīng)方。溫病條辯中的方子，目前我用過的甚為有限，大多數(shù)可能都不太熟悉（實際上掌握其組方精神就可以了，不一定要背熟每個方子)。至于熱入心包，痙厥動風(fēng)，以及耗血動血諸危重病證，更加的沒遇到過。但是以我有限之臨床經(jīng)驗（主要治輕淺外感及一些雜病，有溫?zé)�，有濕�?所見，實在看不出溫病方與傷寒方有什么沖突的不可融合的地方。恰恰相反，兩者在臨床上完全互補，溫病方完全可以看作經(jīng)方組方精神在另一方向（傷寒論中語焉不詳?shù)姆较?上的發(fā)展（吳鞠通自己都說是羽翼傷寒，而非取代傷寒)，而且很多時候恰成對偶。至于舊社會很多中醫(yī)一遇外感只敢用銀翹桑菊牛蒡芥穗豆豉（會用這些還算好的。發(fā)展到今天很多人都只用板藍根了，一代不如一代)，視麻桂如豺狼猛獸，那是醫(yī)生本身的問題，與溫病學(xué)這門學(xué)問之優(yōu)劣毫無關(guān)系。歷史上濫用麻桂的庸醫(yī)，恐怕比濫用銀翹桑菊的庸醫(yī)少不到哪兒去。







－－－－－－－－－－－回復(fù) rjyz 的帖子

脈道精微。大概說一下目前的一些粗淺理解。與我之前寫的東西（見上轉(zhuǎn)鏈接)重復(fù)的，就不說了。

首先，個人以為中醫(yī)之脈，診的是人身陰陽氣血之偏盛偏衰，疾病之表里寒熱虛實，五臟之盈虛，以及阻礙陽氣運行之障礙物（淤血，痰濁，水濕，積屎...)及其大體郁滯在什么部位（偏表偏里，上焦中焦下焦...)。當然網(wǎng)上也有很多傳說，如某某中醫(yī)脈法通神，能診出什么腦神經(jīng)壓迫雙眼腦血栓膽囊炎左腿坐骨神經(jīng)痛脊椎強直腰間椎盤突出賁門炎癥心房堵塞前列腺不通...對此持存疑態(tài)度即可。不必全然否定，因世界之大，很多事情是我們一己之智慧所無法了解的。何況中西醫(yī)結(jié)合的醫(yī)生，診脈多了，把脈上的細微感覺對應(yīng)到儀器診斷結(jié)果，時間長了，多少也能摸出一些規(guī)律（小說《大中醫(yī)》中就有類似描述，那位脈道高人林鳳義)。但是要知道真正的中醫(yī)，并不是以這些東西自詡，也不是靠在脈上摸出西醫(yī)病名，就一定能治病、一定能治出好的效果來的。這類“脈法”再精，究是小道，不過用人手來代替儀器罷了。西醫(yī)儀器能夠“明明白白”地告訴你“疾病所在”，但按其理路，卻治不好幾個病。那么此種“脈法”再精，就算精到儀器都不如你，但腦中中西概念混淆，不會按中醫(yī)理法來開方，又能如何？

閑言少敘，話入正題。診脈，首先診的是陽氣的運行狀態(tài)。先按浮沉來分，那么：

脈浮，說明陽氣偏于在表。而陽氣為什么會到表？可分虛、實兩種情況。

浮而實者，因“實邪”在表，故陽氣引而向表與邪相抗（實際上“實邪”只是一種理解方式，其實也可理解為陽氣的運行在衛(wèi)表發(fā)生了障礙，陽氣郁滯在表)。如以外感而論，脈浮而緊，指下有收聚（不大)而搏指之象，多為陽氣為寒邪所束，伸展不開。若脈浮、不緩不緊而數(shù)急，多為溫?zé)嵩诒�，按溫病理論歸為衛(wèi)分證，熱在肺衛(wèi)淺表。此后，若脈由浮緊、浮數(shù)漸轉(zhuǎn)滑大、洪大之象，為邪已入里化熱，陽氣洶涌澎湃之象，是為氣分（溫病理論。比衛(wèi)分深一層)或陽明熱證（六經(jīng)辨證)，肺胃大熱。若進一步，脈由洪滑盛大轉(zhuǎn)為沉緊之象，則多為熱邪內(nèi)聚，由胃入腸，附于腸道積屎之上。因陽熱內(nèi)聚，故脈亦由浮轉(zhuǎn)沉。因為實邪，故脈沉取現(xiàn)緊實象（個人基于少量經(jīng)驗基礎(chǔ)上的理解，積屎之沉緊脈多現(xiàn)于右關(guān)下側(cè)、關(guān)尺之間。那個地方從部位上在脾胃之下，應(yīng)對應(yīng)腸道。不一定對，供參考)。當然，以上分析純粹基于脈象，臨證時當結(jié)合舌象與癥狀綜合判斷，方能十全。至于太陽、陽明、衛(wèi)分、氣分相關(guān)的癥狀描述，傷寒論與溫病著作中描述較多，此處不作贅述。

浮而虛者，如脈浮取緩大無力，稍按即變?nèi)�，多為表虛，陽氣不致密，散而不收，不能很好地顧護陰分。即如傷寒論中的太陽中風(fēng)證（桂枝湯證)。如脈浮取甚大，重按全無，多為陰虛不能斂陽，陽氣外越之象。

再論脈沉。脈沉緊或沉實有力，多有實邪積滯（燥屎，或瘀血)，陽氣內(nèi)聚以與之相抗。脈沉小、沉微、沉軟，沉而無力，多為陽氣不足，不能生發(fā)之象。若沉弱兼遲，則兼里寒。

前面論的是陽氣。診脈，亦可診得陰血之盈虧。如脈細軟，為陰血不足，而陽氣尚能內(nèi)聚。若脈細軟中兼弦象，為肝血不足以致肝氣不能很好地生發(fā)。若脈空大（芤)如蔥管，按之邊或有、中全無，為陰血亡失，暫病者或為陰血暫亡，陽氣一時來不及內(nèi)聚；久病者則陰血損亡到全然不能收束陽氣，為病重之象。

另內(nèi)傷雜病中左脈多主陰血，右脈多主陽氣。左為水生木木生火，診的是腎肝心之精血；右為命火生土土生金，診的是脾肺腎之陽氣。若脈沉取兩尺無根或六部全空，多為腎虛根本已虧，等等等等，在前面轉(zhuǎn)的鏈接中論述較多，此處略過。

關(guān)于淤血、痰濁、濕氣在脈上的反映。淤血阻滯陽氣之運行，反映在脈上多見澀滯之象。若澀中小數(shù)，多為陽氣尚旺，然因脈道瘀阻，走得磕磕絆絆、跌跌撞撞。若脈遲緩而澀滯，則為陽氣已有不足，里寒之象。此時陽虛為主，瘀滯反為次要。
痰濁反映在脈上，多為一種渾渾而滑的感覺。此滑非前述陽明熱證滑大之滑，彼為氣血洶涌而盛之象，此為脈管中有滑潤的濁物，如油脂、或干脆就想像有滑滑的痰在里頭，手指摸在痰上的那種感覺。
水濕亦阻礙脈道的運行。然水濕與淤血、痰濁不同。淤血為位置固定之實邪，且多偏干偏燥澀，所以脈上摸上去，就是澀滯不暢之象。痰濁多流動而不固定凝結(jié)在某處，且質(zhì)地滑潤，所以脈上摸上去，是偏于滑膩而流動的狀態(tài)。（你可以想象一腳絆在突起的木樁石塊上，與一腳踩在溜冰鞋上，那種感覺)。而水濕本身不成形，沒有成塊的東西，所以摸下去并無滑澀之感，然其為陰邪，也能阻礙陽氣的暢通，所以摸下去只是一種模糊而緩大的感覺。與正常的緩脈不同的是，正常緩脈為邊界清晰、觸指柔和，中正條達，是一種思維清晰、不緊不慢、好脾氣先生的感覺。而濕證之緩脈多為模模糊糊，邊界不清，也沒有特別的浮沉的區(qū)別，是那種人在濕氣包裹之中、渾渾噩噩稀里糊涂、什么都看不清楚的感覺。另濕與飲，其實不同。濕者，水浸漬于土中，濕熱者受陽氣鼓動水汽上蒸彌漫三焦表里。飲者，水泛溢于土上，聚于局部而能流動（如金匱之痰飲懸飲溢飲支飲)。飲癥在舌上是水滑欲滴，單純之濕證反無水滑之象、只是一種膩象。飲證反映在脈上，是一種弦而有力的感覺。因其有力，為實邪，與前肝血不足之弦細無力不同。

以上是按照自己目前的粗淺理解的一些論述。個人體會，學(xué)脈，一定要“會意”，要有想象力，而不是空洞地去背二十八脈主病。另手下的感覺，很多時候很難用語言來形容。前人所謂二十八脈，亦不過用一些大概能夠理解的形容詞，來形容手下的感覺而已。而同一個“滑”，同一個“緩”，指下的感覺就有不同的區(qū)別，主病亦甚寬泛，初學(xué)者讀之，往往稀里糊涂，無所適從。所以我記脈象，其實很不規(guī)范，也很少用“革”、“牢”這一類冷僻而不好理解的術(shù)語，只是基于寸、關(guān)、尺，浮、中、沉，用一些較簡單的形容詞（大，小，虛，實，遲，數(shù)，長，短，弦，滑，緩，澀，滯，結(jié)，細，軟，弱，微，聚，緊，散...)再加上一些修飾詞（如有力，搏指，模糊，又如數(shù)分小數(shù)、數(shù)急，遲分稍遲、遲甚，等等)來描述而已。在編教材的專家來看，可能要笑掉大牙。隨著學(xué)習(xí)與臨證的深入，實際上我也常常在修正自己的認識。所以上面所論僅基于目前的一些粗淺經(jīng)驗，不一定對，僅供參考。





－－－－－－－－－－－將轉(zhuǎn)貼的部分論脈內(nèi)容貼過來，以作補充：

http://www。med126。com/forum/thread-144230-1-1.html

按照黃師脈法，左路從尺-->關(guān)-->寸，是往上升發(fā)的過程；右路從寸-->關(guān)-->尺，是往下斂降的過程。具體的臟腑對應(yīng)參見第一段。若人體正常升降的功能發(fā)生障礙，脈象會郁在關(guān)部，因關(guān)部（脾胃肝膽)乃升降之樞紐。左路不升，除關(guān)部郁結(jié)外，尺部亦郁而大；右路不降，右寸亦相應(yīng)郁而大。
其實也不難理解。把左右六部套成一個圓圈形的水管，想象里面有水，正下方是個儲水管，而左中、右中分別有水泵，一個往上抽，一個往下送。然后水從正下方往左流出，以左下角為出發(fā)點，順時針流動，左中，左上，右上，右中，再經(jīng)右下角，流回到儲水罐中。那么這時如果左中、右中的泵出問題了，水堵在那兒了，那兩個位置就會鼓脹起來。然后左下角的水的流動受到障礙，跟著也鼓了；右上角水往下流的趨勢受到障礙，那兒也鼓了。。。

至于肝膽脾胃的脈位對應(yīng)問題。若純粹按左升右降，肝脾升，膽胃降的路子，自然左配肝脾，右配膽胃；若按更傳統(tǒng)的配法，則應(yīng)該是左關(guān)配伍肝膽，右關(guān)配伍脾胃。事實上肝膽脾胃本身也有千絲萬縷的聯(lián)系。但脈法并非只有左升右降一種理解。也可理解為左陰右陽，左為血分，右為氣分。若左脈總體細軟多為血分不足，右脈總體無力多為氣分不足。左關(guān)澀滯，為肝血不暢，左寸弱甚，為心血不足。右寸關(guān)滑大，為痰濕較甚，等等。另從五行角度，左尺-->關(guān)-->寸，為水生木，木生君火；右尺-->關(guān)-->寸，為命火生土，土生金。右關(guān)見弦，為木克土。右寸洪大，為火克金。兩尺虛旺，為水虛不能斂藏相火；左關(guān)尺俱細弱，為水少不能生木；右關(guān)尺俱不足，為火不暖土，等等等等。初學(xué)似乎蕪雜，相互之間有矛盾；理解到一定程度，便覺得其實并不矛盾，只是從不同的角度去表達而已。比如左路從腎水到肝木到心火，腎藏精，肝藏血，心主血，都是血的一路；右路從肺金到脾土到命火，肺主一身之大氣，脾主后天水谷之氣，腎司先天之元氣，也都是氣的一路，五行與氣血也并不矛盾。而按黃師理解，血之性偏于溫升，氣之性偏于肅降，左路由陰出陽主升發(fā)（對應(yīng)春生夏長)，右路由陽入陰主斂藏（對應(yīng)秋收冬藏)，故此左升右降。臨床上雖不完全如此（比如肝除主行血外，亦司人體偏內(nèi)的、五臟六腑之間氣機的條達。肺與肝都與氣有關(guān)，一個偏衛(wèi)外，一個偏達內(nèi)。肺氣也有升舉的一面，如補中益氣湯、升陷湯等，重用黃芪，輔以升柴，即針對大氣下陷�；钛�藥亦有升有降，如川芎常與川牛膝搭配，一升一降。而作為氣分藥的桔梗與杏仁，亦是一升一降以調(diào)肺氣，等等。氣為動力，血為陰質(zhì)，氣以煦之，血以濡之，氣行血亦行。事實上氣與血、升與降不能完全割裂)，但作為入門，大體上、綜合地這樣來理解也就可以了。