經(jīng)方辯證問診單
注意:吃了我的藥,請停服其他任何保健品,中藥之類的,包括食療。
所在省市
安徽省銅陵市
職 業(yè)
公務(wù)員
婚 否
已婚
性別,年齡
女,38歲
現(xiàn)在主要癥狀:
背部發(fā)寒、發(fā)冷,早起咳嗽,有痰,手腳冰涼,尤其是手。失眠,掉發(fā)較厲害,口角潰瘍有一個月了。
主癥特點(哪些條件可使癥情加重或減輕?相關(guān)伴隨癥狀。):風(fēng)吹、降溫時畏寒,早起刷牙時咳嗽厲害,晚上睡覺前背部發(fā)冷、酸軟
現(xiàn)正在服用的藥:無
現(xiàn)在是否艾灸:無
是否接種過什么疫苗?何年何月何日接種的?小時候正常接種
最初發(fā)病的年份月份(請一定認(rèn)真填寫):2013年2月底
病情加重的年份月份(請一定認(rèn)真填寫):2013年3月底
發(fā)病的時辰:早晚較明顯
發(fā)病時的典型癥狀
西醫(yī)病名:
發(fā)病季節(jié):冬春較明顯
發(fā)病原因:受涼等
是否長期用過激素:無
是否大量用過消炎藥:無
是否做過手術(shù):
無
以下括號內(nèi)屬于自己的癥狀用紅筆標(biāo)注
面色:(與平常是否不同?紅,黃,白,黑,青,有無光澤?):發(fā)黃
眼象:(白睛顏色:色青,色黃等,有無血絲?有無瘀斑?有無黑點?有無干澀,脹感,眼下顏色):有黑眼圈
出汗情況(有,無,少汗,多汗,白天汗,醒時出汗,睡后出汗,出汗時伴發(fā)熱?活動時出汗?):
少汗,睡時發(fā)虛汗
部位(全身,頭汗,手足心汗,心汗,半身汗):
半身汗
耳(鳴,聾,癢,痛,左,右): 有時耳鳴
目(紅,腫,痛,青,黃,血絲,瘀斑,黑點,干澀,昏花,眩暈,流淚,左,右,眼下顏色): 容易流淚
口(口干、渴否?口苦?口膩?口甜?有無泛酸?有無異味?潰瘍否?腫痛否?睡時是否流口水?): 容易發(fā)干
嘔吐(有,無,食入即吐,早上吃晚上吐,晚上吃早上吐,嘔吐為未消化食物?酸水,干嘔而不吐): 無
鼻(不通,流涕,左孔,右孔): 無
咽(干,痛,癢,吞咽困難): 有時癢
胸(滿,悶,脹,痛,熱,涼):涼
乳(脹,痛,增生,腫塊,左,右): 左邊有增生
脅(脹,痛,熱,涼,左,右): 無
腹(腫,脹,痛,滿,硬,涼,熱,喜按,拒按,喜冷,喜熱,有無膨隆,腹部有無靜脈曲張,有無腸鳴音): 無
外陰(腫,脹,痛,熱,涼,如燒,墜脹,攣縮): 無
心(煩,悸,慌,緊,痛,涼,熱,跳快) : 有時煩、痛
心下(滿,堵,脹,燒): 經(jīng)常堵
胃(脹,痛,滿,酸,涼,熱,疼痛性質(zhì)): 無
頭(痛,暈,麻,木,昏,沉重,在頭頂,兩太陽穴,后枕部,前額部,全頭):偶爾發(fā)暈
項(僵,痛,酸,重,脹): 酸
肩(痛,凝,酸,麻,脹,涼,熱,左,右): 酸、麻
臂(痛,涼,熱,酸,麻,左,右): 酸
手(涼,熱,干燥,出汗,麻,抖,左,右): 涼
背(痛,酸,重,麻,脹,涼,熱,左,右): 酸、涼
腰(酸,重,痛,麻,涼,熱,脹,左,右,中間): 酸
腿(痛,酸,重,麻,木,腫,脹,涼,熱,僵,軟,左,右,內(nèi),外): 有時大腿發(fā)麻
膝(痛,腫,脹,酸,麻,涼,熱,軟,骨痛,左,右): 無
足(痛,麻,脹,涼,熱,,左,右): 痛、麻
足跟(痛,涼,熱,麻,脹,左,右):痛、麻
足趾(麻,痛,脹,涼,熱,左,右,部位):麻
3、請選擇與下列項目對應(yīng)的身體狀況——括號內(nèi)屬于自己的癥狀用紅筆標(biāo)注
飲(多,少,喜冷飲,喜熱飲,喜溫,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜): 飲水多,喜熱飲,喜甜
食(多,少,喜米,喜面,喜粥,喜油膩,厭油膩): 喜米
睡眠(多,少,平時是否易困倦?是否失眠?多夢?不易入睡?或睡后易醒?時時驚醒?醒后入睡是否容易或困難?): 失眠,不易入睡,易困倦
大便(次數(shù),干,濕,粘,膩,便秘,失禁,顏色,溏瀉,是否成形?解時肛門有無灼熱?有無不消化食物?有無蟲卵?有無膿血?是否感覺總欲大便,但便出不爽?): 每日早起一次,較正常
小便(次數(shù),量多,少,不暢,不禁,顏色,頻數(shù),有無血尿?有無渾濁?有無灼熱感?小便時有無疼痛?通暢否?氣味有無異常?尿后遺瀝不盡?夜尿繁多?): 飲水多則多
房事:(有無 多少 性欲旺盛,性冷淡 陽痿 早泄 手yin,幾年手yin史 曾墮胎)是否遺精 少
皮膚情況(有無斑疹,斑疹顏色?皮膚顏色?有無腫脹,腫塊?質(zhì)地,瘡癤,局部顏色,癢否?痛否?膚溫?冷?): 膚色較白
月經(jīng)(周期,多,少,提前,延期,深紅,黯暗,鮮紅,淡紅,濃稠,清稀,有無血塊?有無痛經(jīng)?): 26或28天為一周期,有時有血塊,生育前痛經(jīng)
白帶(有,無,多,少,白,黃,赤,腥,臭): 正常
胎產(chǎn)情況(有無經(jīng)歷胎產(chǎn)?孕幾產(chǎn)幾?有無流產(chǎn)史?): 孕一子,流產(chǎn)一次
4、請回答身體有如下哪些癥狀(屬于自己的用紅體字標(biāo)注)
發(fā)熱,出汗,怕冷,怕風(fēng),怕熱,哮,喘,咳,氣短,有痰,打嗝,嘔逆,惡心,腹瀉,便血,尿血,吐血,鼻血,牙齦出血,心煩,易恐,肢體震顫,肢體僵硬,乏力倦怠,頭重腳輕,少氣懶言,嗜臥,不喜臥,半身不遂,時冷時熱,長期低燒,淋巴節(jié)腫大,胸骨刺痛,站立覺累,靜脈曲張,骨發(fā)空,骨發(fā)熱,夢遺,早泄,陽痿,不孕。怕冷、咳、有痰、惡心、心煩、乏力倦怠、站立覺累
5、七情何者為重
(喜悅,憤怒,憂郁,思慮,悲傷,恐懼,驚悸)憂郁、思慮、悲傷
6、過去曾服過的藥物及療效。無
7、體溫 呼吸 心率 血壓
8、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查情況(血常規(guī),大小便,肝腎功能,x片檢查,b超,內(nèi)窺鏡檢,CT,核磁):無
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水中火
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版主 | 2# 發(fā)表于 2013/8/25 08:41|只看該作者
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