傷寒雜病:小議“四逆散”--張會(huì)永

張會(huì)永 寫于2003年初


   
       一年寒假，在家見(jiàn)到一前列腺炎患者，以四逆散加味治之而愈。
   
     我的家鄉(xiāng)河北保定涂水縣的白塔鋪村。鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)中醫(yī)很少，想抓副中藥都只得去縣城，有時(shí)藥還不全，可見(jiàn)中醫(yī)人才還是極大缺乏。幸好，我村有一名叫袁永利之人，長(zhǎng)我十歲，自學(xué)中醫(yī)，考取本科，在家中開(kāi)診濟(jì)世。因其對(duì)中醫(yī)亦十分感興，且頗有見(jiàn)到，所以我常去拜訪他。
   
       臘月二十九，我去他的診所時(shí)，隔屋聽(tīng)到一男性患者自訴其尿頻、尿急、有時(shí)淋瀝不盡，經(jīng)西醫(yī)化驗(yàn)未見(jiàn)任何異常，暫診為無(wú)菌性前列腺炎，對(duì)此頗為苦惱，已花了數(shù)千元，仍未見(jiàn)效。此時(shí)，我偶然聽(tīng)到一句“都是因?yàn)橐郧胺蚱薏缓投�落下的毛病”，心中已有頭緒，借門觀之，見(jiàn)患者為一中年男性，年近四十。此陽(yáng)郁于中，四逆散證也，無(wú)需查脈觀舌即可確診。便借機(jī)告袁永利以四逆散方治之。
   
       因?yàn)樯蠈W(xué)期學(xué)習(xí)傷寒論時(shí)，曾讀《范中六經(jīng)辯證醫(yī)案》，范老曾以四逆散加味治愈許多類似上述病人(多位女性尿路感染)。所以，當(dāng)聽(tīng)到上述病人口述時(shí)，我首先想到四逆散。又因?yàn)椤胺蚱薏缓汀北厥歉螝獠皇嬷�證，氣機(jī)不暢故見(jiàn)小便不暢�！秱�寒論》318條云“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之�！狈较录訙p云“小便不利者，加茯苓五分”。陽(yáng)郁氣機(jī)不暢，以柴胡舒肝解郁，芍藥苦辛泄氣，且《本經(jīng)》亦云“利小便”，枳實(shí)導(dǎo)滯行氣，茯苓淡滲利濕，甘草調(diào)和諸藥，諸藥合伍，舒暢氣機(jī)，陽(yáng)氣外達(dá)，見(jiàn)小便自利。
   
     開(kāi)學(xué)之后，我用電話與袁永利交流，他告訴我，該患以四逆散加茯苓服五付已明顯改善，并已將愈。我非常高興，贊范老通曉經(jīng)文之妙，嘆仲景醫(yī)圣之名。
   
       近來(lái)自學(xué)《難經(jīng)》，一日看到十六難云“假令得肝脈，其外證善詰，面青，善怒。其內(nèi)證：臍左有動(dòng)氣，按之牢若痛。其�。核闹珴M，閉淋，溲便難，轉(zhuǎn)筋。有是者肝也，無(wú)是者非也�！毖矍盀橹�一亮，閉淋，溲便難……有是者肝也。”不正與四逆散所言相同。而仲景“撰用《素問(wèn)》、《九卷》、《八十一難》為《傷寒雜病論》”，莫非此四逆散是發(fā)揮《難經(jīng)•十六難》而為？此不知也，但這卻更加深了我認(rèn)真學(xué)習(xí)《難經(jīng)》的決心。
   
       關(guān)于“四逆”，我在學(xué)習(xí)《傷寒論》時(shí)，怎么也弄不懂。后來(lái)，通過(guò)身邊的事物而通曉，現(xiàn)錄于下共同學(xué)習(xí)：
   
       在學(xué)習(xí)《傷寒》時(shí)，我總想把學(xué)到的同周邊環(huán)境聯(lián)系起來(lái)，在學(xué)習(xí)少陰陽(yáng)厥四逆湯類時(shí)，我將鍋爐比喻人之元陽(yáng)。時(shí)值嚴(yán)冬，早晚學(xué)校燒鍋爐則暖氣熱，譬之陽(yáng)勝則四末溫。中午鍋爐停燒，則暖氣片一會(huì)兒變涼了下來(lái)，就如元陽(yáng)之脫，則四肢冷冰。此時(shí)宜求本，大劑回陽(yáng)。也就是燒鍋爐，則四肢自溫。上述比喻十分形象，我頗為自得。
   
     然學(xué)習(xí)四逆散之“四逆”時(shí)，卻無(wú)論如何也找不到合適的比喻。恰巧，一日，我在走廊背書，天涼，我便坐在走廊的暖氣片上。誰(shuí)知，坐上去不但不感到暖和，反而冰涼。當(dāng)時(shí)也是燒鍋爐的時(shí)候，為什么會(huì)涼呢？我順勢(shì)摸去，卻發(fā)現(xiàn)奇怪的事，暖氣末端冰涼異常，而向心摸去則漸溫，到暖氣管時(shí)，已覺(jué)燙手，當(dāng)時(shí)茅色頓開(kāi)，此不是四逆散之“四逆”嗎？陽(yáng)郁也！如何驗(yàn)證？原來(lái)，整個(gè)暖氣管道中原有的氣體全被水?dāng)D到暖氣的盡頭，氣體占據(jù)空間，熱水不能到達(dá)暖氣片的末端，故而冰涼。此即陽(yáng)郁于內(nèi)，氣不達(dá)外也。如何施治？細(xì)心的同學(xué)知道，每組暖氣片的末端有一銅制閥門，擰開(kāi)小閥門，放出郁在末端的氣體，即調(diào)暢氣機(jī)，直到熱水充滿暖氣片，噴出閥門，此時(shí)，即刻關(guān)閉閥門，不刻，則整組暖氣片熱不可近手。我依法操作果效！當(dāng)時(shí)，即對(duì)四逆散有了深刻的認(rèn)識(shí)。陽(yáng)郁解除，則“四逆”自去。感興趣的可以以旁邊的暖氣一試。
   
     后來(lái)，我依據(jù)“四逆”的原理，去驗(yàn)證左右的同學(xué)，發(fā)現(xiàn)不少兩手冰冷，但上肢溫暖的同學(xué)，多數(shù)有陽(yáng)郁、肝氣不暢之證。
   
     以上僅是我自己的一點(diǎn)體會(huì)，歡迎感興趣的一起討論.

[ 本帖最后由 梁知行 于 2007/5/17 17:06 編輯 www.med126.com]
－－－－－－－－－－－肝郁是為陽(yáng)郁。
陽(yáng)郁。很精彩的提法。
－－－－－－－－－－－多謝分享
－－－－－－－－－－－感謝樓主精彩的比喻，更加讓我堅(jiān)定 了學(xué)中醫(yī)的餓信念。我也常希望能夠?qū)W為所用，解病人于苦海，我會(huì)繼續(xù)努力的
－－－－－－－－－－－好帖子！
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精彩！學(xué)習(xí)...
－－－－－－－－－－－【宋本】
318、少陰病，四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。
四逆散方
甘草（炙)　枳實(shí)（破，水漬，炙干)　柴胡　芍藥
上四味，各十分，搗篩，白飲和服方寸匙，日三服�？日�，加五味子，干姜各五分，并主下利；悸者加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升煮薤白三升，取三升，去滓，以散三方寸匙納湯中，煮取一升半，分溫再服。

【桂本】
11.39、少陰病，四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之
四逆散方
甘草二兩（炙)　附子大者一枚　干姜一兩半　人參二兩
上四味，搗篩，白飲和服方寸匙；咳者去人參，加五味 子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三兩，取三升，去滓，以散三方寸匙納湯中，煮取一升半，分溫再服。

【評(píng)述】
《傷寒論輯義》曰：“案方雖云治少陰，實(shí)陽(yáng)明少陽(yáng)藥也。”《傷寒辨要》亦曰：“蓋此方乃大柴胡之變方，以疏通邪氣為主。”即為少陽(yáng)方藥，曷列少陰篇，令人費(fèi)解。
本證與真武湯證相較，皆有腹?jié)M，咳，小便不利、下利，又增四逆，真武湯尚是虛寒，此亦必是。諸書皆以泄利下重為據(jù)，解為熱象，但薤白《名醫(yī)別錄》稱其“溫中”，《本草從新》、《本草備要》皆曰：“辛苦溫滑�！笨芍�本泄利屬寒�！赌详�(yáng)活人書》認(rèn)為本證乃寒毒入胃，實(shí)為別具只眼。桂本用姜、附、參、草符合證狀。
“枳實(shí)，破，水漬，炙干，”有異圣師諸文。
“各十分”，應(yīng)遵芍藥甘草湯、豬苓湯等方之例在芍藥之下。
“薤白”量頗大，查《傷寒雜病論》之量最多者為半斤，據(jù)《陶隱居名醫(yī)別錄合藥分劑法則》臆析：地膚子一升尚為四兩，三升薤白實(shí)超量太過(guò)，五升水煮三升薤白，水亦顯不足，文中別處皆作兩，此又曷作升耶？故《傷寒溯源集》曰：“詳推加減法，……愚竊揆之以理，恐未必皆出于仲景。”《傷寒來(lái)蘇集》亦曰：“加味俱用五分，而附子一枚，薤白三升，何多寡不同若是，不能不致疑于叔和編集之誤耳。”明確說(shuō)明宋本之訛錯(cuò)。

摘自《古本傷寒校評(píng)》蔡德元

[ 本帖最后由 wesleybb 于 2007/5/7 23:43 編輯 gydjdsj.org.cn/kuaiji/]
－－－－－－－－－－－真不錯(cuò)。尤其是最后關(guān)于陽(yáng)郁的論述。另外最近看名家醫(yī)案，感覺(jué)四逆散的所用范圍極為廣泛，以前我還真是小看了，慚愧，慚愧。
－－－－－－－－－－－不錯(cuò) 細(xì)心
學(xué)習(xí)了 努力做個(gè)好中醫(yī) 讓病人用最少的錢治好�。∨�力
－－－－－－－－－－－確為心得之言．