傷寒雜病:《傷寒論》的寒熱并用法

所謂寒熱并用，指寒熱異性藥物合并使用。在八法中屬溫、清兩法，又叫溫清合法。寒與熱、涼與溫，藥性截然相反。若其歸經(jīng)相同、作用部位一樣，則在同一方中配伍會(huì)減其寒熱之性；若其歸經(jīng)不同、作用部位不一，則不會(huì)減其寒熱之性。《素問(wèn)·至真要大論》曰：“寒者熱之，熱者寒之”；又強(qiáng)調(diào)曰：“治寒以熱，治熱以寒，而方士不能廢繩墨而更其道也�！边@是中醫(yī)的治療原則。臨床上，單純熱證或單純寒證固然不少，但寒熱互結(jié)、寒熱錯(cuò)雜、寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜、寒熱真假以及寒熱格拒更是多見(jiàn)。若單純清熱則熱不去，甚或熱更重；單純溫陽(yáng)則寒不退，甚或寒更重。只有寒熱并用、寒熱并調(diào)，方可并治。正如《醫(yī)碥》曰：“寒熱并用者，因其人有寒熱之邪夾雜于內(nèi)，不得不用寒熱夾雜之劑�！庇绕涫桥龅胶疅岣窬苷�，非反佐則無(wú)以調(diào)和之。
　　《傷寒論》實(shí)錄方劑112方。其中寒熱并用者達(dá)53方，占47．32％。其應(yīng)用之廣，可見(jiàn)一斑。其寒熱并用既有大辛大熱的附子、干姜與大苦大寒的黃芩、黃連相配；又有辛溫之桂枝與辛涼之葛根相伍。既有大熱的附子與微寒的白芍相合；又有大寒的石膏與性溫的半夏相用。張仲景不僅開(kāi)創(chuàng)了中醫(yī)寒熱并用之先河，而且配伍精妙。其應(yīng)用既靈活多樣，又有其內(nèi)在規(guī)律：
　　取性取用 “性”指藥物的四性，即寒熱溫涼。“用”指藥物的功用�！秱�寒論》中寒熱并用的一些方劑，在選藥組方時(shí)是既用其性，又取其用。如梔子干姜湯，用于上熱下寒(熱擾胸膈在上，脾胃虛寒在下)之“傷寒，醫(yī)以丸藥大下之，身熱不去，微煩者。”其中梔子性寒，功用清熱除煩；干姜性熱，功用回陽(yáng)溫中。該方用梔子是既用其寒性，又取其清熱除煩之用，以清解在上之邪熱：用干姜是既用其溫性，又取其回陽(yáng)溫中之用，以溫在下之脾胃陽(yáng)氣。二藥雖然藥性相反，但其作用相反相成、并行不悖，而且二藥配伍后還有干姜監(jiān)制梔子對(duì)脾胃陽(yáng)氣的損傷和梔子監(jiān)制干姜對(duì)熱擾胸膈的反作用。至于寒藥熱藥孰多孰少、孰輕孰重，《傷寒論》方也很有講究。原則上是依據(jù)寒熱的主次、輕重而定。一般來(lái)說(shuō)，為主、為重者，選用的藥味多、用量重；為次、為輕者，選用的藥味少、用量輕。如附子瀉心湯，用三味大苦大寒之大黃、黃芩、黃連以瀉熱消痞，用一味大辛大熱之附子溫陽(yáng)祛寒。黃連湯用一味大苦大寒之黃連清泄上熱，用四味辛甘溫之半夏、桂枝、人參、炙甘草以辛甘化陽(yáng)，溫其下寒。大青龍湯在麻黃、桂枝一派辛溫藥中，少佐一味辛寒之石膏，以外解表寒為主，內(nèi)清里熱為次。桃核承氣湯在大黃、芒硝、桃仁苦咸寒以泄熱逐瘀藥中，少佐辛溫之桂枝以助大黃、桃仁通行血脈。其應(yīng)用非常靈活。
　　去性取用 在《傷寒論》寒熱并用的方劑中，有些方劑配伍之目的是去其性，取其用。去性的方法是通過(guò)配伍的變化使其性受制約。如麻黃杏仁甘草石膏湯，治表邪化熱入里，壅遏于肺證。方中麻黃之辛溫被辛甘大寒之石膏制約，去其溫性，存其止咳平喘之用。故方中雖用了辛溫發(fā)汗峻藥之麻黃，但不屬辛溫汗劑，而是辛涼重劑。黃芩加半夏生姜湯，治少陽(yáng)邪熱內(nèi)迫陽(yáng)明的嘔吐下利。方中半夏、生姜之溫性被重用的苦寒之黃芩所制約，去其溫性，存其和胃、降逆、止嘔之用。故黃芩加半夏生姜湯歸屬清熱劑。當(dāng)歸四逆湯治血虛寒凝之手足厥冷，方中甘寒之通草被辛溫之桂枝、細(xì)辛所制約，去其寒性，存其通經(jīng)之用等等。
　　對(duì)藥配伍 指《傷寒論》方中善用的寒熱相對(duì)的兩種藥物配伍。這兩種藥物有的在《傷寒論》多方中出現(xiàn)，有的在《金匱要略》其它方中出現(xiàn)，有的在后世醫(yī)家所創(chuàng)的名方中出現(xiàn)。對(duì)藥配伍后，有的增強(qiáng)了療效，有的擴(kuò)大了功用，有的制約了偏性�！秱�寒論》方中有較多的寒熱對(duì)藥，至今仍常用的有20多對(duì)。如桂枝與白芍(桂枝湯、小青龍湯、小建中湯)，一溫一寒，一散一收，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，平補(bǔ)陰陽(yáng)，緩急止痛。桂枝與大黃(桃核承氣湯、桂枝加大黃湯)，一溫一寒，通經(jīng)化瘀，和絡(luò)止痛。附子與白芍(真武湯、芍藥甘草附子湯、桂枝加附子湯、附子湯)，一熱一微寒，一燥一柔，剛?cè)嵯酀?jì)，溫而不燥，溫陽(yáng)利水，扶陽(yáng)益陰，通痹止痛。麻黃與石膏(麻黃杏仁甘草石膏湯、大青龍湯、越婢湯)，一溫一寒，一宣一清，宣肺平喘，清熱除煩，發(fā)越水氣。黃芩與半夏(小柴胡湯、大柴胡湯、黃芩加半夏生姜湯)，一寒一溫，辛開(kāi)苦降，清化濕熱，散結(jié)消痞。干姜與黃連(干姜黃芩黃連人參湯、半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生姜瀉心湯、黃連湯、烏梅丸)，一熱一寒，辛開(kāi)苦降，陰陽(yáng)并調(diào)，散結(jié)消痞。旋覆花與代赭石(旋覆代赭湯)，一微溫一寒，一宣一降，鎮(zhèn)逆止嘔，化痰消痞。甘遂與芫花(十棗湯)，一溫一寒，攻逐水飲，瀉胸脅之水飲積聚。半夏與栝樓(小陷胸湯)，一溫一寒，化痰散結(jié)，寬胸消痞。半夏與麥冬(竹葉石膏湯)，一溫一微寒，一燥一潤(rùn)，養(yǎng)陰益胃，降逆止嘔等等。
　　反佐反治 《素問(wèn)·至真要大論》曰：“奇之不去則偶之，是謂重方。偶之不去，則反佐以取之。所謂寒熱溫涼，反從其病也�！狈醋魧僦嗅t(yī)反治法，源出《黃帝內(nèi)經(jīng)》，創(chuàng)用于《傷寒論》反佐法有二個(gè)內(nèi)容：一是寒藥中佐以熱藥以治熱的病證；熱藥中佐以寒藥以治寒的病證。這是配伍反佐；二是“治熱以寒，溫而行之；治寒以熱，涼而行之�！边@是服藥反佐�！秱�寒論》中所用反佐是配伍反佐。如通脈四逆加豬膽汁湯中的豬膽汁、白通加豬膽汁湯中的童便、豬膽汁，都屬反佐藥，是在大辛大熱的溫陽(yáng)藥中反佐以咸寒苦降，取“甚者從之”之意，具有因勢(shì)利導(dǎo)、消除寒熱格拒等的作用，用于正治不效，或服藥格拒，或出現(xiàn)寒熱真假等的特殊階段。若運(yùn)用得當(dāng)，�？墒盏斤@著效果。正如《素問(wèn)·至真要大論》曰：“反治……熱因熱用，寒因寒用，塞因塞用，通因通用，必伏其所主，而先其所因，其始則同，其終則異，可使破積，可使?jié)��?jiān)，可使氣和，可使必已�！�
　　自張仲景創(chuàng)立寒熱并用法之后，對(duì)后世影響很大。后世醫(yī)家用其法創(chuàng)立了很多名方。如銀翹散(荊芥與薄荷)、荊防敗毒散(荊芥與柴胡)、參蘇飲(蘇葉與葛根)、黃龍湯(當(dāng)歸與大黃)、溫脾湯(附子與大黃)、蒿芩清膽湯(半夏與竹茹)、逍遙丸(當(dāng)歸與白芍)、白術(shù)芍藥散(白術(shù)與白芍)、四妙勇安湯，（金銀花與當(dāng)歸)、左金丸(黃連與吳茱萸)、香連丸(黃連與木香)、虎潛丸(黃柏與鎖陽(yáng))、牡蠣散(牡蠣與黃芪)、安宮牛黃丸(麝香與牛黃)、越鞠丸(川芎與梔子)、橘皮竹茹湯(橘皮與竹茹)、丹參飲(丹參與檀香)、健脾丸(肉豆蔻與黃連)、三仁湯(白蔻與苡仁)、二妙散(黃柏與蒼術(shù))、六昧地黃丸(山萸肉與丹皮)等等，舉不勝舉。
　　“寒熱并用”作為中醫(yī)一種重要的治療疾病法則，迄今為止，仍有效地指導(dǎo)著中醫(yī)臨床實(shí)踐。該法則不僅可用于常見(jiàn)病、多發(fā)病，而且對(duì)于多種疑難雜病、危重病則更是常用。筆者近些年一直從事腎病的臨床工作，在臨床過(guò)程中，常用“寒熱并用”法治療腎病，得益匪淺。