粵衛(wèi)函〔2013〕950號(hào)
各地級(jí)以上市衛(wèi)生局、深圳市衛(wèi)生和人口計(jì)劃生育委員會(huì)，fo山市順德區(qū)人口和衛(wèi)生藥品監(jiān)督局，部屬、省屬駐穗醫(yī)藥院校附屬醫(yī)院：
2013年7月以來，我省中山、廣州、fo山等多個(gè)地市先后發(fā)生登革熱傳染病疫情。截至10月21日，今年全省共報(bào)告登革熱病例1568例，比去年同期上升697%，重癥病例4例，無(wú)死亡病例。為進(jìn)一步做好疫情應(yīng)對(duì)，有針對(duì)性地指導(dǎo)開展救治工作，現(xiàn)就做好登革熱醫(yī)療救治有關(guān)工作通知如下：
一、高度重視，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門要高度重視登革熱醫(yī)療救治工作，按照“早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早治療”的防控方針，扎實(shí)做好登革熱醫(yī)療救治工作。我委成立省登革熱醫(yī)療救治專家組（見附件1)，負(fù)責(zé)對(duì)全省登革熱診斷、救治工作的指導(dǎo)。疫情高發(fā)地區(qū)亦要成立本地區(qū)的專家組。各級(jí)醫(yī)院可根據(jù)本院實(shí)際組建醫(yī)療救治專家小組。
二、規(guī)范醫(yī)療救治工作。我委組織制定了《廣東省登革熱診療指引（2013年版)》（見附件2，以下簡(jiǎn)稱《指引》)。各地要按照《指引》做好登革熱患者的診斷、治療等工作。根據(jù)疫情情況，各地要指定登革熱定點(diǎn)收治醫(yī)院。定點(diǎn)收治醫(yī)院要開辟專門醫(yī)療區(qū)域、預(yù)留足夠床位、配備必要設(shè)備，提高救治能力，確保患者得到及時(shí)、有效救治。收治醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好院內(nèi)防蚊、滅蚊工作，并對(duì)登革熱患者做好防蚊隔離，避免院內(nèi)交叉感染。要按照《指引》科學(xué)診斷登革熱臨床診斷普通病例和重癥病例，要認(rèn)真研究分析患者臨床特點(diǎn)和病程規(guī)律，及時(shí)總結(jié)救治經(jīng)驗(yàn)，提高患者的診斷和醫(yī)療救治水平。
三、提高重癥病例醫(yī)療救治水平。各地要指定綜合實(shí)力強(qiáng)、具備相應(yīng)救治能力的醫(yī)院作為重癥病例定點(diǎn)收治醫(yī)院，集中收治急、危、重癥病例。各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要規(guī)范重癥病例的會(huì)診、轉(zhuǎn)診和專家派出制度，準(zhǔn)確掌握重癥病例的治療情況和病情變化。各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及早發(fā)現(xiàn)、診斷重癥病例，及時(shí)轉(zhuǎn)診，并根據(jù)病情需要及時(shí)邀請(qǐng)登革熱醫(yī)療救治專家組進(jìn)行指導(dǎo)，進(jìn)一步提高重癥病例救治水平。
四、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)。各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要組織開展對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，尤其是加強(qiáng)重點(diǎn)地區(qū)基層醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員登革熱發(fā)現(xiàn)意識(shí)，提高診斷及救治能力。
五、落實(shí)報(bào)告登記制度。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要落實(shí)門診發(fā)熱病人的登記制度，加強(qiáng)對(duì)發(fā)熱、頭痛、肌肉痛、皮疹和面、頸、胸部潮紅（即三紅征)等癥狀病人的篩查，發(fā)現(xiàn)疑似、臨床診斷或?qū)嶒?yàn)室確診登革熱病例應(yīng)在診斷后24小時(shí)內(nèi)填寫報(bào)告卡進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。
附件：1.廣東省登革熱醫(yī)療救治專家組名單
2.廣東省登革熱診療指引（2013年版)
省衛(wèi)生計(jì)生委（代章)
2013年10月29日
附件1
廣東省登革熱醫(yī)療救治專家組名單
組 長(zhǎng): 張復(fù)春 廣州市第八人民醫(yī)院主任醫(yī)師
副組長(zhǎng): 李 剛 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院主任醫(yī)師
何劍峰 省疾病預(yù)防控制中心主任醫(yī)師
成 員: 蔡衛(wèi)平 廣州市第八人民醫(yī)院主任醫(yī)師
王 建 廣州市第八人民醫(yī)院主任醫(yī)師
譚行華 廣州市第八人民醫(yī)院主任中醫(yī)師
洪文昕 廣州市第八人民醫(yī)院副主任醫(yī)師
舒 欣 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院副主任醫(yī)師
雷瑞祥 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院副主任醫(yī)師
陳旦紅 省人民醫(yī)院副主任醫(yī)師
曾 勉 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院副主任醫(yī)師
郭亞兵 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院主任醫(yī)師
徐 兵 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院主任醫(yī)師
張忠德 省中醫(yī)院主任醫(yī)師
徐 翼 廣州市婦兒中心主任醫(yī)師
高文軍 中山市第二人民醫(yī)院主任醫(yī)師
柯昌文 省疾病預(yù)防控制中心主任技師
附件2
廣東省登革熱診療指引（2013年版)
登革熱是由登革病毒引起的急性傳染病，主要通過埃及伊蚊或白紋伊蚊叮咬傳播。登革熱廣泛流行于全球熱帶及亞熱帶地區(qū)。參照WHO 2009年《登革熱診療指南》，結(jié)合今年廣東及全國(guó)各地的登革熱疫情及臨床特點(diǎn)，制定登革熱及重癥登革熱診療指引。
一、病原學(xué)
登革病毒屬于黃病毒科中的黃病毒屬。成熟的登革病毒顆粒呈球形，直徑45～55nm。有4個(gè)血清型（DENV-1、DENV-2 DENV-3和DENV-4)，4種血清型均可感染人。
登革病毒對(duì)各種物理化學(xué)因素敏感。50℃ 30 分鐘或54℃ 10 分鐘、超聲波、紫外線、0.05%甲醛溶液、乳酸、高錳酸鉀、龍膽紫等均可滅活病毒。病毒在pH 7～9時(shí)最為穩(wěn)定，在－70℃或冷凍干燥狀態(tài)下可長(zhǎng)期存活。在4℃條件下，患者血清的感染性可保持?jǐn)?shù)周之久。
二、流行病學(xué)
�。ㄒ�)傳染源。
登革熱患者、隱性感染者、帶病毒動(dòng)物、伊蚊是登革熱的主要傳染源和宿主。
�。ǘ�)傳播途徑。
主要是經(jīng)媒介伊蚊叮咬吸血傳播。傳播媒介主要為埃及伊蚊和白蚊伊蚊。
（三)易感人群。
人對(duì)登革病毒普遍易感，但感染后僅有部分人發(fā)病。登革病毒感染后，人體會(huì)對(duì)同型病毒產(chǎn)生較鞏固的免疫力，并可持續(xù)多年，若再次感染異型或多個(gè)不同血清型病毒，則可能因?yàn)轶w內(nèi)的免疫反應(yīng)，出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。
�。ㄋ�)重癥登革熱高危人群。
包括二次感染患者 ；伴有基礎(chǔ)疾病者（哮喘、慢阻肺、慢性腎功能不全、糖尿病、高血壓、心臟病、肝硬化等)；嬰幼兒、老人及孕婦；嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者等。
�。ㄎ�)流行特征。
登革熱流行于全球熱帶及亞熱帶地區(qū)，尤其是在東南亞、太平洋島嶼和加勒比海等100多個(gè)國(guó)家和地區(qū)，我國(guó)主要流行于廣東、云南、浙江等地；登革熱主要發(fā)生于夏秋雨季，在廣東省為5～11月，在地方性流行區(qū)有隔數(shù)年周期性發(fā)病率升高的趨勢(shì)。
三、臨床表現(xiàn)
潛伏期一般為3～15天，通常 5～8天。
登革病毒感染可表現(xiàn)為隱性感染、登革熱及重癥登革熱。WHO 2009年頒發(fā)了新的登革熱診治指南，更改以往的登革熱分級(jí)方法，根據(jù)病情將其分為普通登革熱及重癥登革熱兩種臨床類型。登革熱病程分為急性期、極期和恢復(fù)期三個(gè)階段。
�。ㄒ�)登革熱的臨床表現(xiàn)。
登革熱的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，其特征為突起發(fā)病，發(fā)熱是最常見的癥狀，24小時(shí)體溫可達(dá)39℃以上，發(fā)熱一般持續(xù)5～7天。部分病例于發(fā)熱3～5天后，體溫降至正常1～3天后再次升高，稱為雙峰熱。發(fā)熱時(shí)多伴畏寒、全身肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)痛及眼球后痛、乏力、充血性皮疹、食欲不振等，還可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、多形性皮疹等。部分病人可出現(xiàn)出血性皮疹、出血傾向、腹痛、嘔吐、束臂試驗(yàn)陽(yáng)性等表現(xiàn)。
登革熱在發(fā)病過程中如出現(xiàn)下述癥狀之一者，可能會(huì)發(fā)展為重癥登革熱，這些癥狀包括高熱（體溫>39℃)超過72小時(shí)；嚴(yán)重消化道癥狀（腹痛、腹瀉、嚴(yán)重嘔吐)；血壓下降；昏睡或煩躁不安；皮膚瘀點(diǎn)或鼻血丑、牙齦出血；尿少；心肌損傷等。
重癥登革熱的臨床特點(diǎn)。
登革熱患者在發(fā)熱后期或熱退后病情加重，出現(xiàn)嚴(yán)重出血包括皮膚瘀斑、嘔血、黑便、陰道流血、血尿、顱內(nèi)出血等；嚴(yán)重血漿滲漏表現(xiàn)，如血液濃縮（紅細(xì)胞壓積較基礎(chǔ)值升高20%以上或者治療后降低20%以上)、心包積液、胸水、腹水、急性膽囊壁增厚、低蛋白血癥等，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克以及心、肺、肝、腎及腦等重要器官損害。
（三)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查。
1.血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)減少，多數(shù)病例早期開始下降，第4～5天降至最低點(diǎn)，白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)以中性粒細(xì)胞下降為主。多數(shù)病例有血小板減少，最低可降至10×109/L以下。
2.尿常規(guī)：可見少量蛋白、紅細(xì)胞等，可有管型出現(xiàn)。
3.血生化檢查：半數(shù)以上出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶升高，部分病例有心肌酶及血尿素、血肌酐升高等。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（ALT)和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（AST)有輕度到中度升高，少數(shù)病例可出現(xiàn)總膽紅素升高、血清白蛋白降低等。部分病例可出現(xiàn)血鉀降低等電解質(zhì)紊亂；出凝血功能檢查可見纖維蛋白原減少，凝血酶原時(shí)間和部份凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)，重癥病例的凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ減少。
4.影像學(xué)檢查：CT或胸片可發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)胸水，部分病例有間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)。B超可見肝脾腫大，重癥病例的B超可發(fā)現(xiàn)膽囊壁一過性增厚，還可出現(xiàn)心包積液、腹腔積液、盆腔積液。CT和MRI可發(fā)現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)出血、皮下組織滲出等。
5.病原學(xué)檢測(cè)：可采集急性藥品數(shù)據(jù)期及恢復(fù)期血液標(biāo)本送檢。有病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快檢測(cè)，無(wú)病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本送指定機(jī)構(gòu)檢測(cè)。
�。�1)登革熱抗原（NS1)檢測(cè)：血清登革病毒抗原檢測(cè)陽(yáng)性，可作為早期診斷指標(biāo)。
�。�2)核酸檢測(cè)：對(duì)患者血清標(biāo)本采用real time PCR（或RT-PCR)檢測(cè)登革病毒核酸。
�。�3)病毒分離：從患者血液標(biāo)本等中分離出登革病毒。
（4)登革病毒抗體IgM/IgG檢測(cè)：血清登革病毒抗體檢測(cè)陽(yáng)性。
�。�5)恢復(fù)期血清特異性IgG抗體水平呈4倍以上升高。
（四)預(yù)后。
登革熱是一種自限性疾病，通常預(yù)后良好。影響預(yù)后的因素包括患者既往感染登革病毒史、年齡、基礎(chǔ)疾病、合并癥等。死亡病例多見于重癥登革熱，主要死因是多器官功能衰竭。
四、診斷與鑒別診斷
�。ㄒ�)登革熱的診斷。
根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可做出登革熱的診斷。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，特別是從患者血清標(biāo)本中分離出登革病毒或NS1抗原，或登革病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性，或動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清登革病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高等，做出登革熱的診斷。
1.診斷標(biāo)準(zhǔn)。
（1)疑似病例：符合登革熱臨床表現(xiàn)，有流行病學(xué)史（發(fā)病前15天內(nèi)到過登革熱流行區(qū)，或居住地有登革熱病例發(fā)生)，或有白細(xì)胞和血小板減少者。
（2)臨床診斷病例：符合登革熱臨床表現(xiàn)，有流行病學(xué)史，并有白細(xì)胞、血小板同時(shí)減少，單份血清登革病毒特異性IgM抗體陽(yáng)性。
�。�3)確診病例：疑似或臨床診斷病例，并且從患者早期血清標(biāo)本中分離出登革病毒，或檢測(cè)出登革病毒核酸或NS1抗原，或恢復(fù)期血清登革病毒特異性IgG抗體水平呈4倍以上升高者。
�。ǘ�)重癥登革熱的診斷。
1.符合典型登革熱的癥狀、體征；
2.有下列情況之一者：
嚴(yán)重出血,包括皮膚瘀斑、嘔血、黑便、陰道流血、血尿、顱內(nèi)出血等；
嚴(yán)重血漿滲漏，包括休克、血液濃縮（紅細(xì)胞壓積較基礎(chǔ)值升高20%以上或者治療后降低20%以上)、心包積液、胸水、腹水、急性膽囊壁增厚、低蛋白血癥等；
重要臟器嚴(yán)重?fù)p傷：嚴(yán)重肝損傷（ALT和/或AST大于正常值上限10倍以上或總膽紅素大于正常值2倍以上)、急性肺損傷、ARDS、急性腎功能不全、急性病毒性心肌炎、腦病（腦炎、腦膜腦炎、精神障礙)、失明等。
（三)鑒別診斷。
登革熱的臨床表現(xiàn)多樣性，應(yīng)在其不同病期與下列疾病細(xì)致鑒別，發(fā)熱期與基孔肯雅熱、流感、感冒、鉤體病、腎綜合征出血熱等鑒別；極期與麻疹、蕁麻疹、猩紅熱、流腦、斑疹傷寒、恙蟲病、瘧疾等鑒別；腦病表現(xiàn)的病例與其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染相鑒別；休克的病例與敗血癥、過敏性休克等鑒別；白細(xì)胞、血小板減低明顯者，與血液系統(tǒng)疾病、傷寒、立克次體病等鑒別。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。
五、治療
治療原則是早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早治療。目前尚未有特效的抗病毒治療藥物，主要采取支持及對(duì)癥治療措施。
�。ㄒ�)一般治療。
1.臥床休息，清淡飲食；
2.防蚊隔離至退熱及癥狀緩解；
3.監(jiān)測(cè)神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量；
4.監(jiān)測(cè)三大常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、心肌酶、凝血功能及肝腎功能、心電圖、胸片、腹部B超等；
�。ǘ�)對(duì)癥治療。
1.退熱：以物理降溫為主；
2.補(bǔ)液：口服補(bǔ)液為主；
3.鎮(zhèn)靜止痛：可給與安定、顱痛定等對(duì)癥處理；
4.激素使用：中毒癥狀嚴(yán)重者可短期少量使用糖皮質(zhì)激素。
�。ㄈ�)重癥登革熱的治療。
重癥登革熱病例應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)神志、呼吸、心率、血壓、血氧飽和度、尿量、血細(xì)胞比容、血小板及血液酸堿度等。對(duì)出現(xiàn)嚴(yán)重血漿滲漏伴休克或呼吸窘迫、嚴(yán)重出血、重要臟器功能障礙者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療及器官支持治療。頑固性休克及重要器官功能衰竭者及早轉(zhuǎn)ICU治療。
1.補(bǔ)液原則：重癥登革熱補(bǔ)液原則是在維持良好的組織器官灌注和尿量達(dá)約0.5ml/kg/小時(shí)的前提下，應(yīng)盡量減少靜脈補(bǔ)液量，當(dāng)血漿滲漏減少時(shí)應(yīng)逐步減少靜脈補(bǔ)液量。根據(jù)患者紅細(xì)胞壓積、血小板、電解質(zhì)情況隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液的種類和數(shù)量。要避免出現(xiàn)補(bǔ)液過量，補(bǔ)液過量導(dǎo)致大量胸腔積液和腹水是引起重癥登革熱患者出現(xiàn)急性呼吸窘迫的常見原因。
2.抗休克治療：重癥患者病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)休克時(shí)盡早液體復(fù)蘇。靜脈給予等滲晶體液、血漿或白蛋白擴(kuò)容，監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞壓積調(diào)整液體復(fù)蘇方案，及時(shí)合理使用血管活性藥物。有條件可進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)并指導(dǎo)治療，及時(shí)糾正酸堿失衡。其它可參照膿毒性休克治療原則。
3.止血治療：
�。�1)出血部位明確者，如嚴(yán)重鼻衄給予局部止血。胃腸道出血者給予制酸藥。盡量避免插胃管、尿管等侵入性診斷及治療。
�。�2)輸注紅細(xì)胞。
�。�3)血小板小于20×109/L者應(yīng)輸注血小板。但是在有外科或者產(chǎn)科情況的患者也可以輸注血小板或新鮮冰凍血漿預(yù)防術(shù)中嚴(yán)重出血。
4.其他治療：在循環(huán)支持治療及出血治療的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測(cè)及治療；預(yù)防并及時(shí)治療各種并發(fā)癥尤其是醫(yī)院獲得性感染。對(duì)出現(xiàn)顱內(nèi)高壓的病例應(yīng)及時(shí)應(yīng)用20%甘露醇250ml快速靜脈滴注，必要時(shí)于6～8小時(shí)后重復(fù)使用。對(duì)出現(xiàn)呼吸衰竭和心衰患者及時(shí)給予氧療及人工呼吸機(jī)治療，急性腎功能衰竭者及時(shí)給予透析治療。
六、登革熱中醫(yī)辯證治療
�。ㄒ�)辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥。
1.衛(wèi)氣同病證。
癥候：發(fā)熱惡寒，頭痛，身骨疼痛，顏面潮紅，四肢倦怠，口微渴。舌邊尖紅，苔或白或黃而濁，脈浮數(shù)或濡數(shù)。
治法：清暑化濕，透表解肌。
推薦方藥：新加香薷飲合柴葛解肌湯加減。葛根、金銀花、連翹、柴胡、黃芩、淡竹葉、香薷、甘草、白扁豆等。
中成藥：抗病毒口服液2支，一天三次。
2.氣分熱盛證。
癥候：壯熱面赤，皮膚斑疹，煩渴汗多，肌肉酸痛，小便短赤。舌紅苔黃，脈洪數(shù)。
治法：清熱保津，宣郁透邪。
推薦方藥：白虎湯合梔子豉湯加減。生石膏、知母、梔子、淡豆豉、青蒿、甘草等。
中成藥：體外培育牛黃，沖服，每次0.3g，每天一次。
3.邪伏膜原證。
癥候：寒戰(zhàn)、壯熱，或但熱不寒，頭痛而重，面目紅赤，肢體沉重酸楚，納呆，胸脘滿悶，呃逆或嘔吐，小便短赤。舌赤，苔白厚膩濁或白如積粉，脈濡數(shù)。
治法：疏利透達(dá)，辟穢化濁。
推薦方藥：達(dá)原飲加減。檳榔、黃芩、白芍、青蒿、知母、厚樸、草果、半夏、金銀花等。
中成藥：小柴胡沖劑1小包，一天三次。
4.瘀毒交結(jié)證。
癥候：發(fā)熱或身熱已退，頭暈乏力，納呆欲嘔，腹痛拒按，肌膚瘀斑，便下膿血或并見其他出血證。舌暗紅，苔少，脈細(xì)澀。
治法：活血化瘀解毒。
推薦藥物：血府逐瘀湯加減。桃仁、紅花、生地黃、赤芍、田七、丹皮、大黃、白花蛇舌草、青蒿、枳殼、紫珠草等。
�。ǘ�)辨證選擇中藥制劑。
可選擇清熱解毒、涼血化瘀、益氣扶正類制劑。
七、解除隔離標(biāo)準(zhǔn)
患者一般病程已超過5天，并且熱退24小時(shí)以上可解除防蚊隔離。
八、出院標(biāo)準(zhǔn)
�。ㄒ�)登革熱病例，熱退48小時(shí)以上同時(shí)臨床癥狀緩解；或病程超過7天，熱退24小時(shí)以上，癥狀緩解可予出院。
�。ǘ�)重癥登革熱病例，熱退72小時(shí)以上，臨床招生簡(jiǎn)章癥狀明顯改善、無(wú)出血傾向，血小板恢復(fù)至50x109/L以上，可予出院。
