包衛(wèi)發(fā)〔2011〕104號(hào)
各旗縣區(qū)衛(wèi)生局、稀土高新區(qū)社管局，市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心：
經(jīng)市衛(wèi)生局研究同意，現(xiàn)將《包頭市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立家庭醫(yī)生制度實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)各單位按照各自職責(zé)，認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。
二〇一一年四月二十七日
包頭市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立家庭醫(yī)生制度實(shí)施方案
近年來(lái)，我市緊緊圍繞醫(yī)改“�；�，強(qiáng)基層，建機(jī)制”要求，不斷完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展，組建了全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，為居民建立規(guī)范化健康檔案，提供連續(xù)、規(guī)范的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，取得了良好的效果。為進(jìn)一步推進(jìn)我市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)走進(jìn)家庭，貼近居民，為居民提供更加主動(dòng)、更個(gè)性化的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，特制定本實(shí)施方案。
一、指導(dǎo)思想
通過(guò)建立家庭醫(yī)生制度，進(jìn)一步轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式，明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的工作職責(zé)、內(nèi)容、服務(wù)范圍、服務(wù)方式和考核標(biāo)準(zhǔn)，不斷提高服務(wù)水平，堅(jiān)持主動(dòng)服務(wù)、上門服務(wù)，強(qiáng)化社區(qū)醫(yī)務(wù)人員以家庭醫(yī)生形式，圍繞家庭積極主動(dòng)地開(kāi)展公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的意識(shí)，規(guī)范服務(wù)行為，逐步實(shí)現(xiàn)我市“戶戶擁有自己的家庭醫(yī)生，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的目標(biāo)，真正承擔(dān)起居民健康“守門人”的職責(zé)。
二、工作目標(biāo)
到2011年底，全市城鎮(zhèn)家庭醫(yī)生覆蓋率達(dá)到90%以上，即城鎮(zhèn)基本每個(gè)社區(qū)都確定有家庭醫(yī)生提供服務(wù)；家庭醫(yī)生的居民知曉率達(dá)到80%，即應(yīng)有80%的社區(qū)居民知道其家庭醫(yī)生的姓名、所在機(jī)構(gòu)和能提供的服務(wù)內(nèi)容；家庭醫(yī)生利用率達(dá)到70%以上，即家庭醫(yī)生為社區(qū)居民建立家庭規(guī)范化健康檔案；家庭醫(yī)生服務(wù)滿意率達(dá)到80%以上，即指社區(qū)居民對(duì)其家庭醫(yī)生提供服務(wù)的滿意度。
到2012年底，全市城鎮(zhèn)家庭醫(yī)生覆蓋率達(dá)到95%以上，家庭醫(yī)生的居民知曉率達(dá)到90%，利用率達(dá)到80%以上，滿意率達(dá)到85%以上。
三、家庭醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)
（一)組建家庭醫(yī)生隊(duì)伍。
家庭醫(yī)生由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)通過(guò)家庭醫(yī)生考核的社區(qū)（全科)醫(yī)生、護(hù)士和公共衛(wèi)生、醫(yī)技等其他專業(yè)人員組成，家庭醫(yī)生原則上由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、經(jīng)過(guò)自治區(qū)級(jí)全科醫(yī)學(xué)崗位培訓(xùn)的社區(qū)醫(yī)生擔(dān)任負(fù)責(zé)人，以社區(qū)（全科)醫(yī)生為核心，組織團(tuán)隊(duì)其他家庭醫(yī)生共同開(kāi)展社區(qū)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)工作。
（二)強(qiáng)化家庭醫(yī)生理論水平。
家庭醫(yī)生應(yīng)具有運(yùn)用全科知識(shí)理論工作能力，熟練掌握電腦操作能力，善于與居民溝通的能力，緊密依靠社區(qū)居委的能力。為加強(qiáng)家庭醫(yī)生規(guī)范化服務(wù)能力，對(duì)家庭醫(yī)生實(shí)施集中短期輪訓(xùn)制，考核合格上崗，不合格繼續(xù)參加下一輪培訓(xùn)，直至考核合格。以培訓(xùn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)理念、服務(wù)規(guī)范、服務(wù)技能和健康管理知識(shí)為主要內(nèi)容，強(qiáng)化家庭醫(yī)生技能和適宜技術(shù)，提高家庭醫(yī)生的業(yè)務(wù)素質(zhì)和工作能力。與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)合作的公立醫(yī)院重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)家庭醫(yī)生的繼續(xù)教育工作，定期對(duì)家庭醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)技能培訓(xùn)，并組織下派人員積極參與到家庭醫(yī)生的工作中去，進(jìn)行專業(yè)技能傳、幫、帶，不斷提升家庭醫(yī)生的能力，適應(yīng)居民不斷提升的健康需求。
四、工作內(nèi)容和服務(wù)范圍
（一)家庭醫(yī)生工作內(nèi)容。
2011年，家庭醫(yī)生主要以建立居民規(guī)范化健康檔案為基礎(chǔ)，以殘疾人、老年人、慢病患者、孕產(chǎn)婦和兒童等重點(diǎn)人群家庭為主要服務(wù)對(duì)象，對(duì)服務(wù)對(duì)象家庭成員的健康狀況進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的健康危險(xiǎn)因素、危害健康行為等健康問(wèn)題。開(kāi)展健康教育與健康促進(jìn)，慢病的預(yù)防和控制，孕產(chǎn)婦、兒童和老年人的健康管理，預(yù)防接種等基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)。
2012年，家庭醫(yī)生逐步拓展服務(wù)人群和服務(wù)內(nèi)容，針對(duì)轄區(qū)全部人群開(kāi)展健康信息管理、健康知識(shí)傳遞、健康生活行為干預(yù)指導(dǎo)、以及健康服務(wù)與路徑指引等公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，引導(dǎo)居民建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診制。
（二)家庭醫(yī)生服務(wù)范圍。
家庭醫(yī)生以所服務(wù)區(qū)域社區(qū)診斷為依據(jù)，以居民健康需求為導(dǎo)向，以轄區(qū)婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、精神病人、貧困居民等為重點(diǎn)服務(wù)對(duì)象，提供以下范圍服務(wù)：
1.為居民建立以家庭為核心的規(guī)范化居民健康檔案；
2.結(jié)合居民健康問(wèn)題，提供形式多樣、簡(jiǎn)明易懂的健康教育，開(kāi)展健康指導(dǎo)，糾正居民不利健康的生活行為，綜合實(shí)施社區(qū)居民健康教育與健康促進(jìn)工作；
3.開(kāi)展社區(qū)高血壓、糖尿病、冠心病、腫瘤等慢病的發(fā)現(xiàn)、隨訪、指導(dǎo)和轉(zhuǎn)診管理工作；
4.提供家庭醫(yī)生社區(qū)首診服務(wù)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)；
5.落實(shí)社區(qū)免疫規(guī)劃、婦幼保健、精神衛(wèi)生和傳染病控制等公共衛(wèi)生服務(wù)；
6.運(yùn)用適宜的中西醫(yī)藥及技術(shù)，進(jìn)行一般常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療，以及診斷明確、病情穩(wěn)定的慢病規(guī)范化治療；
7.協(xié)助上級(jí)衛(wèi)生部門開(kāi)展公共衛(wèi)生突發(fā)事件應(yīng)急處理；
8.視條件逐步提供上門訪視、家庭出診、家庭護(hù)理、家庭病床、電話咨詢、預(yù)約服務(wù)和家庭康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)。
五、服務(wù)方式
家庭醫(yī)生在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和街道辦事處的組織領(lǐng)導(dǎo)下，在社區(qū)居委會(huì)的協(xié)調(diào)參與下，以主動(dòng)服務(wù)、上門服務(wù)、預(yù)約服務(wù)等方式開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作。
（一)開(kāi)展家庭醫(yī)生宣傳。
在轄區(qū)社區(qū)居委會(huì)的配合下，積極爭(zhēng)取社區(qū)物業(yè)管理部門的大力支持，允許家庭醫(yī)生在每個(gè)小區(qū)、門棟設(shè)置家庭醫(yī)生宣傳牌，向居民公示為其提供健康服務(wù)管理的家庭醫(yī)生的姓名、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)時(shí)間、聯(lián)系方式和監(jiān)督電話等內(nèi)容,讓每個(gè)居民知曉自己的家庭醫(yī)生。充分利用社區(qū)義診、開(kāi)展健康教育活動(dòng)、建立居民健康檔案和門急診等工作機(jī)會(huì)，大力宣傳家庭醫(yī)生。
（二)建立家庭醫(yī)生分片包戶制。
根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站家庭醫(yī)生組成情況、服務(wù)能力和服務(wù)區(qū)域的社區(qū)、家庭和居民數(shù)，對(duì)家庭醫(yī)生的服務(wù)區(qū)域進(jìn)行合理地分片（社區(qū))、分小區(qū)（樓棟)、分家庭（居民)，確定家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)的戶數(shù)，原則上每個(gè)家庭醫(yī)生服務(wù)的居民數(shù)在2000人以內(nèi)，并實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站)的家庭醫(yī)生服務(wù)全覆蓋。對(duì)戶籍居民實(shí)施家庭醫(yī)生健康管理包戶制，即，家庭醫(yī)生對(duì)自己所負(fù)責(zé)服務(wù)的家庭按需求提供包括電話咨詢、健康教育、就醫(yī)問(wèn)藥、預(yù)防保健、康復(fù)指導(dǎo)等基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，保證建立一份家庭健康檔案、簽訂一份家庭醫(yī)生服務(wù)承諾書。
（三)實(shí)施上門服務(wù)巡診制。
家庭醫(yī)生要根據(jù)自己所服務(wù)的家庭數(shù)量、健康需求合理地安排好在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的工作時(shí)間和到社區(qū)、到家庭的上門服務(wù)巡診時(shí)間，以彈性工作時(shí)間法應(yīng)用于到社區(qū)工作日，原則上家庭醫(yī)生每周到社區(qū)工作不得少于2次，每次不少于4小時(shí)。要認(rèn)真整理以家庭為中心的居民健康信息，及時(shí)將信息輸入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)。家庭醫(yī)生上門服務(wù)要攜帶工作包，具體內(nèi)容應(yīng)根據(jù)實(shí)際需要配備相應(yīng)的物品。
（四)建立家庭醫(yī)生與居民的信息交流平臺(tái)。
充分發(fā)揮各種現(xiàn)代通訊、電子郵箱、QQ網(wǎng)絡(luò)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息網(wǎng)等信息交流平臺(tái)構(gòu)建家庭醫(yī)生與居民的信息交流平臺(tái)，家庭醫(yī)生要與所服務(wù)的居民建立朋友式的關(guān)系，為其提供親人般的關(guān)懷。
六、工作規(guī)范
家庭醫(yī)生在開(kāi)展入戶服務(wù)時(shí)，必須穿統(tǒng)一制服并佩戴胸牌，攜帶家庭醫(yī)生工作包、通信工具和工作記錄本，在指定的服務(wù)區(qū)域內(nèi)開(kāi)展相關(guān)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)工作。在社區(qū)巡診、出診過(guò)程中，注意確保工作人員的人身安全，發(fā)揚(yáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，至少兩人開(kāi)展上門服務(wù)。如遇有疑難、急重癥或受社區(qū)診療條件限制,符合衛(wèi)生行政部門雙向轉(zhuǎn)診范圍的病例，必須及時(shí)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，并履行轉(zhuǎn)診手續(xù)。
家庭醫(yī)生要注意溝通技巧，必須使用文明禮貌用語(yǔ)，建立全方位，全過(guò)程“醫(yī)患溝通制”。溝通時(shí)應(yīng)體現(xiàn)尊重對(duì)方，耐心傾聽(tīng)對(duì)方的傾訴，同情病人的病情，愿為居民奉獻(xiàn)愛(ài)心的姿態(tài)，并本著誠(chéng)信的原則堅(jiān)持做到以下七個(gè)方面：
一個(gè)技巧：傾聽(tīng)的技巧，多聽(tīng)居民說(shuō)幾句，盡量讓居民宣泄和傾訴，盡可能作出滿意的解釋。
二個(gè)掌握：掌握對(duì)接居民的健康狀況；掌握常見(jiàn)病診療的基本知識(shí)。
三個(gè)留意：留意溝通對(duì)象的教育程度，情緒狀態(tài)及溝通的感受；留意溝通對(duì)象對(duì)溝通的認(rèn)知程度和對(duì)交流的期望值；留意居民家中老人、兒童、病人、殘疾人及孕婦。
四個(gè)避免：避免使用刺激對(duì)方情緒的語(yǔ)言、語(yǔ)調(diào)、語(yǔ)句；避免壓抑對(duì)方的情緒，刻意改變對(duì)方的觀點(diǎn)；避免過(guò)多使用對(duì)方不容易聽(tīng)懂的醫(yī)學(xué)專業(yè)詞匯；避免強(qiáng)求對(duì)方立即接受醫(yī)護(hù)人員的意見(jiàn)。
五個(gè)主動(dòng)：主動(dòng)介紹；主動(dòng)宣傳；主動(dòng)進(jìn)行健康教育；主動(dòng)解答疑問(wèn)；主動(dòng)溝通。
六個(gè)規(guī)范：上門行為規(guī)范；文明用語(yǔ)規(guī)范；禮儀著裝規(guī)范；稱呼規(guī)范；征詢意見(jiàn)規(guī)范；道別規(guī)范。
七個(gè)聲音：居民接待有問(wèn)候聲；自我介紹聲；開(kāi)門合作謝謝聲；尊敬對(duì)方稱呼聲；問(wèn)有合理解釋聲；工作不到位（或失誤)道歉聲；完成工作道別聲。
七、績(jī)效考評(píng)
各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要制定家庭醫(yī)生考核獎(jiǎng)懲措施，明確工作目標(biāo)、工作內(nèi)容和服務(wù)范圍，按照服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量和居民滿意度對(duì)家庭醫(yī)生進(jìn)行考核，實(shí)行崗位工資和績(jī)效工資相結(jié)合的分配制度，充分調(diào)動(dòng)家庭醫(yī)生的工作積極性。
各旗縣區(qū)衛(wèi)生局要明確轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生的服務(wù)區(qū)域，合理調(diào)整和安排家庭醫(yī)生的服務(wù)家庭數(shù)，建立以家庭醫(yī)生為績(jī)效考核單位的績(jī)效考核辦法，將考核家庭醫(yī)生的服務(wù)覆蓋率、居民知曉率、利用率、滿意率作為對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的重要考核指標(biāo)，將家庭醫(yī)生的考核結(jié)果與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助、機(jī)構(gòu)評(píng)先、負(fù)責(zé)人任期考核掛鉤。
市衛(wèi)生局將加大對(duì)家庭醫(yī)生工作的考核，將家庭醫(yī)生工作的開(kāi)展納入群眾滿意社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)考核中，采取定期與不定期抽查、半年工作檢查與全年工作檢查相結(jié)合的方式，對(duì)各旗縣區(qū)落實(shí)家庭醫(yī)生工作進(jìn)行檢查，將考核檢查結(jié)果與社區(qū)公共衛(wèi)生專項(xiàng)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)掛鉤。市衛(wèi)生局將各旗縣區(qū)的家庭醫(yī)生制度建設(shè)情況納入對(duì)各旗縣區(qū)衛(wèi)生局的年度績(jī)效考核目標(biāo)體系，對(duì)工作開(kāi)展好的旗縣區(qū)衛(wèi)生局給予績(jī)效加分；對(duì)工作開(kāi)展好的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)考核時(shí)給予加分；對(duì)工作任務(wù)完成好的家庭醫(yī)生給予全市通報(bào)表彰。
八、保障措施
各旗縣區(qū)衛(wèi)生局要高度重視家庭醫(yī)生制度建設(shè)，把開(kāi)展家庭醫(yī)生制度建設(shè)工作作為落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，深化我市基層醫(yī)療衛(wèi)生改革，提高為人民服務(wù)的宗旨意識(shí)，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵建設(shè)，打造社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)亮點(diǎn)特色的重要工作來(lái)抓。
一是要落實(shí)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的家庭醫(yī)生制度建設(shè)，積極爭(zhēng)取政府有關(guān)部門、街道辦事處、社區(qū)居委會(huì)對(duì)家庭醫(yī)生的工作給予大力的幫助和支持，制訂相關(guān)的保障政策，提高家庭醫(yī)生的工資待遇，為家庭醫(yī)生配備必須的交通、通訊工具，改善家庭醫(yī)生的工作條件，爭(zhēng)取在社區(qū)為家庭醫(yī)生建立工作室，方便家庭醫(yī)生到社區(qū)開(kāi)展工作。
二是要通過(guò)建立區(qū)級(jí)家庭醫(yī)生工作技術(shù)指導(dǎo)機(jī)構(gòu)，為家庭醫(yī)生提供組織管理、技術(shù)支持等保障；提供全區(qū)家庭醫(yī)生進(jìn)社區(qū)工作規(guī)范管理及適宜技術(shù)研究開(kāi)發(fā)應(yīng)用的保障；建立和完善微機(jī)管理服務(wù)體系，提供信息管理的保障。建立績(jī)效工資掛鉤的家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量考核體系，確定家庭醫(yī)生經(jīng)濟(jì)收入基本標(biāo)準(zhǔn)、工作內(nèi)容及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，營(yíng)造崗位競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，要保證家庭醫(yī)生的工作待遇，家庭醫(yī)生的績(jī)效考核不能與其創(chuàng)造的經(jīng)濟(jì)利益掛鉤，家庭醫(yī)生的收入與其工作量、質(zhì)量、群眾滿意度相關(guān)，完成基本服務(wù)量給予基本工資，超額獎(jiǎng)勵(lì)，給予防寒、降溫、交通等外勤補(bǔ)貼和通訊補(bǔ)助。優(yōu)先考慮家庭醫(yī)生的晉級(jí)、晉職和各類評(píng)先。
附件：家庭醫(yī)生服務(wù)承諾書
附件：
家庭醫(yī)生服務(wù)承諾書
尊敬的居民：
按照包頭市市委、市政府的安排，為貫徹落實(shí)《包頭市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立家庭醫(yī)生制度實(shí)施方案》，實(shí)現(xiàn)人人享有家庭醫(yī)生的目標(biāo)，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化。我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站)按區(qū)域范圍、分片包干的辦法，為轄區(qū)居民配備家庭醫(yī)生，提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，內(nèi)容如下：
1.為居民建立以家庭為核心的規(guī)范化居民健康檔案；
2.結(jié)合居民健康問(wèn)題，提供形式多樣、簡(jiǎn)明易懂的健康教育，開(kāi)展健康指導(dǎo)，糾正不利健康的生活行為，綜合實(shí)施社區(qū)居民健康教育與健康促進(jìn)工作；
3.開(kāi)展社區(qū)高血壓、糖尿病、冠心病、腫瘤等慢性病的發(fā)現(xiàn)、隨訪、指導(dǎo)和轉(zhuǎn)診管理工作；
4.提供家庭醫(yī)生社區(qū)首診服務(wù)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)；
5.落實(shí)社區(qū)免疫規(guī)劃、婦幼保健、精神衛(wèi)生和傳染病控制等公共衛(wèi)生服務(wù)；
6.運(yùn)用適宜的中西醫(yī)藥及技術(shù)，進(jìn)行一般常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療，以及診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病規(guī)范化治療；
7.協(xié)助上級(jí)衛(wèi)生部門開(kāi)展公共衛(wèi)生突發(fā)事件應(yīng)急處理；
8.視條件逐步提供上門訪視、家庭出診、家庭護(hù)理、家庭病床、電話咨詢、預(yù)約服務(wù)和家庭康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)。
您的健康是我們的責(zé)任，我們是您的健康監(jiān)護(hù)人。
家庭醫(yī)生姓名： 、
聯(lián) 系 電 話：
監(jiān) 督 電 話：
家庭代表簽字：
家庭醫(yī)生簽字： 、
年 月 日
機(jī)構(gòu)名稱： 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)（中心/站)
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