腰骶段
脊椎結(jié)核是指第3腰椎至第3骶椎椎體的結(jié)核。臨床常用前側(cè)顯露途徑，又可分為經(jīng)腹膜外和經(jīng)腹腔途徑兩種。經(jīng)腹腔病灶清除術(shù)是經(jīng)腹正中切口，切開腹膜，推開腸管，再切開后腹膜，顯露及清除病灶。因其切口居中，顯露雖較為直接，但對兩側(cè)腰大肌膿腫處理不方便，或需另作后腹膜切口才能清除。由于通過腹腔操作，對腹腔擾亂較大，對盆腔刺激也較重，術(shù)后易產(chǎn)生腹脹、尿潴留等，甚至可能引起腸粘連或腹腔內(nèi)結(jié)核感染。經(jīng)腹膜外病灶清除術(shù)是經(jīng)腹旁側(cè)切口，推開腹膜，在腹膜后顯露及清除病灶。其缺點是一個切口不能清除兩側(cè)病灶，需在對側(cè)另作切口進行手術(shù)或分次手術(shù)。另外，切口偏居側(cè)方，處理椎體病灶不夠直接。但如能改進操作技術(shù)，仍可較徹底地清除病灶，同時還可避免經(jīng)腹腔途徑的缺點，比較安全。因此，臨床上多采用經(jīng)腹膜外病灶清除術(shù)。只有在多次經(jīng)腹膜外途徑手術(shù)失敗，估計有嚴(yán)重的粘連，難以再從腹膜外至達病灶者，才采用經(jīng)腹腔病灶清除術(shù)。這里只介紹經(jīng)腹膜外病灶清除術(shù)。
[麻醉]
由于手術(shù)部位較深，腹膜后分離較廣，牽拉較重，要求腹肌松弛，如無禁忌最宜選用硬膜外麻醉。
[手術(shù)步驟]
1.體位、切口與顯露 見腰骶椎腹膜外顯露途徑[圖1]。
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| ⑴切口 |
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| ⑵切開腹外斜肌 |
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| ⑶切開腹內(nèi)斜肌及腹橫肌 |
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| ⑷拉開腹直肌，切開腹直肌后鞘 |
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| ⑸推開腹膜 |
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| ⑹找出輸尿管，連同腹膜拉向中線 |
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| ⑺結(jié)扎、切斷腰動、靜脈，拉開腔靜脈和主動脈，切開前縱韌帶，顯露椎體 |
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| ⑻辨認(rèn)髂總動、靜脈，分離骶總動、靜脈 |
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| ⑼切開前縱韌帶，顯露椎體 |
| 圖1 腰骶椎腹膜外顯露途徑 |
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