2011年江蘇省普通內(nèi)科高級職稱考試試題/副高職稱考試試題-案例題

8．提問：患者初步診斷主要應(yīng)考慮哪些疾��？
A．支氣管哮喘
B．糖尿病酮癥酸中毒
C．呼吸道感染
D．心包積液
E．焦慮癥所致通氣過度綜合癥
F．左心功能不全
G．胸腔積液
H．高血壓病
I．慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作
J．氣胸
答案：CFH
歸納病歷特點(diǎn)有：
⑴老年男性患者；
⑵有高血壓病史，吸煙史及肥胖癥；
⑶有哮喘發(fā)作史，但已18年無復(fù)發(fā)；
⑷長期服用尼群地平10mg  3/日及心得安10mg 3/日；
⑸降壓治療長期未達(dá)標(biāo)；
⑹存在呼吸道感染誘發(fā)因素；
⑺夜間發(fā)作性呼吸困難，站立后并自行吸入沙丁胺醇緩解�？梢娖浜诵奶攸c(diǎn)是每晚出現(xiàn)呼吸困難，答題時(shí)首先必須抓住這一核心，由此可推測出目的是考核呼吸困難的鑒別診斷。
大家知道，引起呼吸困難的原因有：
⑴呼吸系統(tǒng)疾�。喝缰�氣管哮喘，阻塞性肺病，腫瘤或異物壓迫氣管、支氣管，肺炎，肺癌；氣胸、胸腔積液等；
⑵心血管系統(tǒng)疾�。盒牧λソ�，心包填塞，肺栓塞等；
⑶代謝性疾病：尿毒癥，糖尿病酮癥酸中毒；
⑷血液�。褐囟蓉氀�；
⑸神經(jīng)精神因素：腦炎、腦出血，焦慮癥、癔癥。同時(shí)，答題時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確理解題意，抓住該提問的兩個(gè)關(guān)鍵詞，即“初步診斷”和“哪些疾病”。
在備選答案中，病歷所提供資料顯然足以診斷呼吸道感染及高血壓病。根據(jù)：①患者有冠心病多種高危因素：男性老年患者，吸煙史20年，肥胖體型，高血壓病史6年，且血壓一直未控制至達(dá)標(biāo)；②夜間發(fā)作性呼吸困難（這是左心功能不全較為特異的表現(xiàn))；③存在心力衰竭誘發(fā)因素：呼吸道感染，服用短效鈣拮抗劑尼群地平。所以呼吸困難診斷首先應(yīng)考慮左心功能不全，這是正確答案。心包積液是由于心包腔內(nèi)大量積液使心臟舒張受限，血液回流受阻，所以臨床上較早表現(xiàn)為體循環(huán)淤滯，它引起的呼吸困難通常呈持續(xù)性而非發(fā)作性，故為錯(cuò)誤答案。同樣胸腔積液，氣胸和糖尿病酮癥酸中毒所致呼吸困難均為持續(xù)性，而非發(fā)作性，且站立及吸入舒喘靈方式不能緩解呼吸困難，故為錯(cuò)誤答案。支氣管哮喘較難排除，患者有哮喘發(fā)作史，本次呼吸困難呈發(fā)作性，似乎吸入沙丁胺醇可緩解，且有呼吸道感染誘發(fā)因素，又有服用心得安史，這些均支持支氣管哮喘診斷，但氣喘每于夜間發(fā)作，站立后可較好緩解能重新入睡，這不符合支氣管哮喘發(fā)作特點(diǎn)，故為無效答案。類似理由可將慢性喘息性支氣管炎判斷為無效答案。焦慮癥由于心理因素可表現(xiàn)為發(fā)作性呼吸困難，但所供資料不足以做出診斷，仍應(yīng)歸屬無效答案。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
9．提問：針對鑒別診斷，首診醫(yī)師應(yīng)急下應(yīng)重點(diǎn)完善哪些資料？
A．胸部CT
B．床邊胸片
C．心血管及肺部相關(guān)體征檢查
D．心臟超聲
E．詳細(xì)追問心血管病、呼吸病史及用藥史
F．哮喘過敏源檢測
G．肝功、腎功、血糖、電解質(zhì)等生化指標(biāo)測定
H．心肌酶譜測定
I．痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)
J．心電圖
答案：BCEJ
本題目的測試進(jìn)行進(jìn)一步鑒別診斷的思路及應(yīng)急下處理問題的能力。審題時(shí)應(yīng)抓住“針對”及“應(yīng)急、重點(diǎn)”幾個(gè)字，也就是說針對前面對呼吸困難鑒別診斷的具體考慮，有的放矢地堅(jiān)持簡便有價(jià)值，有助診斷又不加重病情的基本原則。資料收集過程中，首先務(wù)必克服依賴高精尖儀器檢查的傾向，必須重視問診及體格檢查。心源性疾病與肺源性疾病是呼吸困難的主要病因。心電圖可以反映心肌是否缺血及心電異常；胸片可顯示心臟大致形態(tài)結(jié)構(gòu)與肺部變化，兩種檢查簡單易行，均有助鑒別診斷，故為正確答案。痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)及血液生化指標(biāo)檢查理應(yīng)及早進(jìn)行，但這兩種檢查并非針對鑒別診斷，不符合題意，是錯(cuò)誤答案。心肌酶學(xué)變化是心肌梗塞診斷主要依據(jù)之一，患者雖無心絞痛表現(xiàn)，且呼吸困難癥狀已5天，即使是心肌梗塞所致，酶學(xué)檢查也不是最好的時(shí)機(jī)，因此不是應(yīng)急重點(diǎn)檢查的項(xiàng)目。但進(jìn)行測定也沒有錯(cuò)，歸為無效答案。胸部CT，心臟超聲及支氣管哮喘過敏源檢查雖然有助于心源性哮喘及肺源性哮喘鑒別，但由于檢查較為復(fù)雜費(fèi)時(shí)，有可能促發(fā)病情惡化，故除非檢查指征明確，否則這些檢查應(yīng)安排在其它檢查之后酌情進(jìn)行，不是應(yīng)急項(xiàng)目，故為錯(cuò)誤答案。
提示：體格檢查血壓165/95 mmHg，雙肺布滿哮鳴音，雙肺底聞及濕啰音，且右肺濕啰音較左肺多。心率118次/分鐘，心律規(guī)則，第一心音低鈍，聞及增強(qiáng)第三心音，三音律有如馬啼聲。肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)。
10．提問：下列哪些是鑒別心源性哮喘與支氣管哮喘的依據(jù)？
A．急性發(fā)作發(fā)病方式
B．夜間出現(xiàn)呼吸困難，坐位或站立后可緩解
C．雙肺哮鳴音
D．吸入沙丁胺醇(舒喘靈)，呼吸困難癥狀緩解
E．舒張?jiān)缙诒捡R律
F．肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)
G．高血壓病、肥胖癥，年齡71歲，吸煙史
H．雙肺底濕啰音
答案：BEGH
心源性哮喘是由各種原因引致左心室功能不全，心排血量不足，肺循環(huán)淤血，表現(xiàn)為呼吸困難，可伴喘鳴。心源性哮喘臨床上常存在四個(gè)因素：一是具有心臟病基礎(chǔ)或高危因素；二有左心功能不全癥狀；三有左心功能不全的心臟及肺部體征；四是通常還有促發(fā)心衰的誘因。支氣管哮喘是由嗜酸性細(xì)胞，肥大細(xì)胞參與的一種氣道慢性炎癥，致使氣道高反應(yīng)性引起氣道縮窄，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作呼吸困難和喘息。支氣管哮喘特點(diǎn)有：一是反復(fù)發(fā)作，多數(shù)與接觸變應(yīng)原或理化刺激、呼吸道感染有關(guān)；二是雙肺散在，以呼吸相為主的哮鳴多，呼氣延長；三是支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性（吸入腎上腺素受體激動(dòng)劑后如沙丁胺醇后，F(xiàn)EV1增加>15%，且FEV1增加絕對值>200ml)�；卮饐栴}時(shí)要圍繞“鑒別依據(jù)”，分析心源性哮喘與支氣管哮喘共同表現(xiàn)與特異表現(xiàn)，答案便迎刃而解。急性發(fā)作性起病方式是兩者共同表現(xiàn)，不能成為鑒別的依據(jù)，為錯(cuò)誤答案。夜間陣發(fā)性呼吸困難，坐位或站位后緩解，這是左心功能衰竭較為特異的癥狀，是心性哮喘與支氣管哮喘鑒別診斷的重要依據(jù)之一。雙肺哮鳴音及吸入沙丁胺醇后氣喘緩解，它們是心源性哮喘與支氣管哮喘共有表現(xiàn)，故為錯(cuò)誤答案。舒張?jiān)缙诒捡R律是心功能不全特征性體征，可有力支持心源性哮喘診斷，為正確答案。同樣，雙肺底濕性啰音也是正確答案，因?yàn)樽笮墓δ芩ソ叻尾康牡湫腕w征就是雙肺濕性啰音。左心功能不全時(shí)肺循環(huán)淤血以及氣管哮喘反復(fù)發(fā)作，它們的體征表現(xiàn)均為肺動(dòng)脈壓力增高，聽診肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)，因此無鑒別價(jià)值。高血壓病、肥胖癥、吸煙史及老年人均是冠心病高危因素，而支氣管哮喘發(fā)病與這些因素關(guān)系不明顯，所以這條有助于鑒別，是正確答案。
提示：住院后治療：輸入生理鹽水1650ml/日；靜脈滴注氧氟沙星和克林霉素，另加口服克拉霉素抗感染；口服尼群地平與心得安降血壓；噴霧吸入沙丁胺醇并滴注氨茶鹼平喘。兩天后，患者病情惡化，晚間呼吸困難急劇加重，頻繁咳嗽，咳出粉紅色泡沫痰，呼吸淺快，煩躁，大汗，血壓達(dá)240/130 mmHg，心率162次/分，奔馬律，雙肺聞大水泡音。值班醫(yī)生迅即噴入沙丁胺醇反復(fù)多次，靜注地塞米松、洛貝林、尼可剎米、西地蘭，同時(shí)靜脈泵入硝酸甘油。

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