2011年江蘇省普通外科高級(jí)職稱考試試題/副高職稱考試試題-案例題
病歷摘要：患者男性，44歲。嘔血三日，急診入院。病人半年來(lái)經(jīng)常腹脹，食欲不振，厭油、惡心、反酸，日漸消瘦。三天前，因飲酒較多、吃冷硬食物后，出現(xiàn)嘔血，共三次，前兩次較新鮮，量約 400毫升，后一次為咖啡樣，量約150毫升。體檢：血壓 14／12kPa。消瘦，貧血貌，面頰及前胸部有五枚蜘蛛痣，心肺無(wú)異常，肝不大，脾可觸及，邊緣較韌。
1．提問(wèn)：根據(jù)病史、體征，病人入院后，首先應(yīng)作哪些主要檢查？
A．血常規(guī)
B．肝功能檢查
C．血清肝炎抗原檢查
D．“B”超檢查
E．X線吞鋇檢查
F．CT掃描
G．肝穿刺細(xì)胞學(xué)檢查
H．AFP
I．放射性核素肝、脾掃描
提示：Hb90g／L，RBC3.2×10[~12.gif]／L，WBC3.6×10[~9.gif]／L，血小板40×10[~9.gif]／L，肝功能檢查：硫酸鋅濁度16單位，白蛋白28g／L，球蛋白32g/L，GPT160單位，膽紅素定量為25μmol／L，HbsAg(+)。B超檢查：肝臟縮小，門靜脈增粗，內(nèi)徑為15mm，脾臟輕度腫大。食管吞鋇X線檢查：鋇劑充盈時(shí)，可見(jiàn)蟲(chóng)蝕狀改變，排空時(shí)曲張靜脈呈串珠狀負(fù)影。
2．提問(wèn)：為進(jìn)一步明確上消化道大出血的病因和部位，尚需進(jìn)行哪些檢查？
A．三腔管氣囊充氣壓迫胃底和食管下段，如不再出血，則為食管胃底曲張靜脈破裂出血
B．二囊壓迫后若抽出血液，胃、十二指腸潰瘍與食管胃底曲張靜脈破裂出血可能同時(shí)存在
C．纖維胃、十二指腸鏡檢查
D．選擇性動(dòng)脈造影
E．CT掃描
F．放射性核素掃描
G．嘔出的血樣，進(jìn)行色、味、殘?jiān)鼨z查
H．PTC
I．ERCP
3．提問(wèn)：肝硬化門脈高壓癥合并大出血，臨床上有哪些主要特點(diǎn)？
A．脾腫大，脾功能亢進(jìn)
B．胃底、食道靜脈破裂大出血
C．食道粘膜撕裂引起大出血
D．凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，出血不止
E．球蛋白減少，導(dǎo)致腹水形成
F．膽紅素和GPT增高
G．白蛋白降低，白／球比例正常
H．X線吞鋇檢查，可發(fā)現(xiàn)靜脈曲張
I．腹水，有些病人腹水難以消退
J．嚴(yán)重者可導(dǎo)致昏迷
4．提問(wèn)：上消化道大出血，臨床上五種常見(jiàn)的病因是。
A．應(yīng)激性潰瘍
B．胃十二指腸潰瘍
C．賁門粘膜撕裂綜合癥
D．胃壁動(dòng)脈瘤破裂
E．門靜脈高壓癥
F．肝內(nèi)膽道大出血
G．胃癌
H．胃憩室病
I．食管裂孔疝
J．胃扭轉(zhuǎn)
5．提問(wèn)：肝硬化門脈高壓癥合并大出血的非手術(shù)治療措施以下哪些正確？
A．積極補(bǔ)充血容量，先滴注平衡溶液，后輸血
B．平衡液用量不宜過(guò)多，與失血量相等為宜
C．輸含血小板的血液，可以幫助止血
D．垂體加壓素20單位加入5%葡萄糖液200ml中靜滴，半小時(shí)滴完
E．去甲腎上腺素8mg加入等滲鹽水500毫升靜滴
F．三腔雙囊管氣囊壓迫止血法可加重出血，不宜采用
G．纖維內(nèi)窺鏡直視下硬化療法
H．選擇性腹腔動(dòng)脈插管，注入垂體加壓素
I．纖維內(nèi)窺鏡直視下噴灑止血藥物
6．提問(wèn)：使用三腔管應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？
A．病人應(yīng)平臥
B．管由口下www.med126.com
C．詳細(xì)檢查氣囊，有無(wú)漏氣，管外涂油以便于插入
D．考慮為食管下段靜脈破裂大出血時(shí)，先將食管氣囊充氣，后將胃氣囊充氣
E．氣管可置放一周
F．撥管時(shí)先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，觀察12～24小時(shí)，無(wú)出血，管緩慢拔出
G．注意誤咽引起的吸入性肺炎
H．每隔2日放氣一次，預(yù)防受壓部位粘膜潰爛、壞死
7．提問(wèn)：采用外科治療的適應(yīng)征和手術(shù)方法的選擇哪些是正確的？
A．發(fā)生大出血，便應(yīng)采用手術(shù)方法止血
B．無(wú)黃疽，無(wú)明顯腹水的病人發(fā)生大出血，應(yīng)爭(zhēng)取及時(shí)手術(shù)
C．合并大量出血者，適合分流術(shù)
4. 合并中量出血者，適合斷流術(shù)
E．術(shù)中測(cè)門脈壓，壓力>3.92kPa，適合分流術(shù)
F．術(shù)中測(cè)門脈壓，壓力<2.94kPa，適合斷流術(shù)
G．要控制曲張靜脈破裂大出血、保持肝臟血液供應(yīng)，采用賁門周圍血管離斷術(shù)為宜
H．晚期血吸蟲(chóng)病伴有食管靜脈曲張破裂大出血，采用牌切除加斷流術(shù)為宜
8．提問(wèn)：上消化道大出血，術(shù)中應(yīng)常規(guī)探查哪些臟器與組織？
A．胃和十二指腸
B．有無(wú)肝硬變和脾腫大
C．探查膽囊
D．兩側(cè)腎臟
E．有無(wú)牌動(dòng)脈瘤破裂
F．有無(wú)腹主動(dòng)脈破裂
G．空腸上段病變?nèi)缦⑷狻?a class="channel_keylink" href="http://gydjdsj.org.cn/tcm/2009/20090113015644_74452.shtml" target="_blank">血管瘤等
答題思路病歷摘要：患者男性，44歲。嘔血三日，急診入院。病人半年來(lái)經(jīng)常腹脹，食欲不振，厭油、惡心、反酸，日漸消瘦。三天前，因飲酒較多、吃冷硬食物后，出現(xiàn)嘔血，共三次，前兩次較新鮮，量約 400毫升，后一次為咖啡樣，量約150毫升。體檢：血壓 14／12kPa。消瘦，貧血貌，面頰及前胸部有五枚蜘蛛痣，心肺無(wú)異常，肝不大，脾可觸及，邊緣較韌。
9．提問(wèn)：根據(jù)病史、體征，病人入院后，首先應(yīng)作哪些主要檢查？
A．血常規(guī)
B．肝功能檢查
C．血清肝炎抗原檢查
D．“B”超檢查
E．X線吞鋇檢查
F．CT掃描
G．肝穿刺細(xì)胞學(xué)檢查
H．AFP
I．放射性核素肝、脾掃描
根據(jù)病史、體檢資料，考生可初步考慮該病人系肝硬化、門靜脈高壓癥所致的食道、胃底靜脈曲張破裂出血。答題時(shí)要緊緊抓住提問(wèn)中的“入院后”、“首先”、“哪些”、“主要”檢查。也就是請(qǐng)?zhí)岢鲩T脈高壓癥并上消化道大出血病人入院后優(yōu)先安排最必要的檢查。急診血象檢查重點(diǎn)了解紅細(xì)胞、血紅蛋白和血小板減少情況。肝功能檢查，盡快了解肝功能變化，B超檢查了解肝臟大小以及脾腫大的情況。排除肝臟占位性病變，以便盡快輔助診斷。因此備選答案中第1、2、3、4項(xiàng)是正確的。X線吞鋇檢查，CT肝脾掃描在病情及條件允許的情況下做了也不錯(cuò)。抽血查肝功時(shí)順便查AFP，對(duì)診斷及排除肝癌有幫助，但不一定是首先必須的檢查，故第5、6、8項(xiàng)作為無(wú)效答案。入院后首先安排肝穿刺細(xì)胞學(xué)檢查和放射性核素肝脾掃描等有痛苦、甚至有風(fēng)險(xiǎn)的檢查是不對(duì)的、且對(duì)急診處理無(wú)幫助。該兩項(xiàng)檢查只能考慮在出血停止、病情穩(wěn)定、診斷困難（在其它相應(yīng)檢查未能確診)時(shí)進(jìn)行，此外在大出血急診情況下做此兩項(xiàng)檢查，有可能加重病情和延誤搶救，顯然是不合適的，因此第7、9項(xiàng)是錯(cuò)誤的。
提示：Hb90g／L，RBC3.2×10[~12.gif]／L，WBC3.6×10[~9.gif]／L，血小板40×10[~9.gif]／L，肝功能檢查：硫酸鋅濁度16單位，白蛋白28g／L，球蛋白32g/L，GPT160單位，膽紅素定量為25μmol／L，HbsAg(+)。B超檢查：肝臟縮小，門靜脈增粗，內(nèi)徑為15mm，脾臟輕度腫大。食管吞鋇X線檢查：鋇劑充盈時(shí)，可見(jiàn)蟲(chóng)蝕狀改變，排空時(shí)曲張靜脈呈串珠狀負(fù)影。
