2011年江蘇省兒內(nèi)科高級(jí)職稱考試試題/副高職稱考試試題-案例題

　　病歷摘要：患兒女性，9歲。因浮腫，少尿并血尿收入院。起病無誘因，不伴發(fā)熱，患兒曾對(duì)癥治療，顏面及四肢浮腫消退，而腹脹日益加重，出現(xiàn)持續(xù)肉眼血尿和大量蛋白尿。既往健康。家族無類同病人。體檢：營(yíng)養(yǎng)欠佳，發(fā)育中等，精神差，顏面不腫，雙下肢中度可凹性水腫。心肺無異常。腹部高度膨脹，移動(dòng)性濁音陽性，肝脾未觸及，未及異常包塊，余無特殊。
1．提問：為了作出初步診斷，應(yīng)首先檢查下列哪些項(xiàng)目？
A．血小板計(jì)、出血時(shí)間、凝血時(shí)間
B．胃腸道鋇餐
C．凝血酶原時(shí)間
D．血漿白蛋白/球蛋白、血尿素氮、膽固醇、血清肌酐
E．血漿纖維蛋白原
F．大便潛血
G．X線胸、腹部平處  
H．谷一丙轉(zhuǎn)氨酶、麝香草酚濁度試驗(yàn)
I．心電圖
J．血清鉀、鈉、氯、二氧化碳結(jié)合力
提示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶 35µ／L，麝香草酚濁度試驗(yàn)3u，HBsAg陽性，血漿白蛋白8.0g/L，球蛋白32g／L。血 BUN14.5mmol/L,Cr256mmol／L，Ch1E.2mmol／L，尿量 350ml／d。尿常規(guī)：蛋白+++，紅細(xì)胞+++。心電圖示竇性心律，大致正常。
2．提問：根據(jù)以上病史及檢查結(jié)果，有可能的診斷是：
A．急性腎小球腎炎（簡(jiǎn)稱急性腎炎)
B．溶血尿毒綜合征
C．原發(fā)性腎病綜合征—單純性腎病
D．原發(fā)性腎病綜合征—腎炎性腎病
E．系統(tǒng)性紅斑狼瘡
F．乙型肝炎相關(guān)腎炎
G．腎功能衰竭
H．尿路感染
I．肝硬化并門靜脈高壓
J．下腔靜脈阻塞綜合征
3．提問：為了證實(shí)診斷，必須做下列哪些檢查？
A．抗鏈球菌溶血素“O”（ASO)
B．循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC)
C．血清補(bǔ)體C3
D． C反應(yīng)蛋白（CRP)
E．抗核杭體（ANA)
F．血小板及凝血酶元時(shí)間
G．下腔靜脈造影
H．血漿纖維蛋白原定量
I．腎活檢www.med126.com
J．尿β2—微球蛋白（尿β2一MG)
4．提問：以下哪些檢查結(jié)果對(duì)鑒別急性腎性和腎前性腎功能衰竭有幫助？
A．血?dú)夥治鲲@示為代謝性酸中毒
B．尿量明顯減少
C．尿鈉 45mmol／L
D．尿β2—MG2100ng／L
E． ASO>500u
F．谷丙轉(zhuǎn)氨酶明顯增高
G．心電圖顯示高血鉀表現(xiàn)
H．濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)=4
I．尿Cr／血Cr=7：1
J． ESR80mm/h
提示：凝血酶原時(shí)間：正常對(duì)照17秒，病人12秒。纖維蛋白原定量：4g／L。抗核抗體：陰性。靜脈腎盂造影示腎影稍大，泌尿系未見陽性結(jié)石及鈣化影。下腔靜脈造影（從右股靜脈送入F4造影管)顯示下腔靜脈狹窄，狹窄部位相當(dāng)于右房入口處以下長(zhǎng)約3.5cm，雙腎靜脈起始部顯示，雙下腔靜脈。
5．提問：根據(jù)以上檢查結(jié)果，主要治療措施是什么？
A．低分子右旋糖酐
B．輸注肝素
C．大劑量維生素C
D．口服潘生丁
E．活血化瘀中藥
F．靜注 654—2
G．靜注腹蛇抗栓酶
H．抗生素
提示：下腔靜脈造影術(shù)后7天開始，患兒右下肢（造影穿刺側(cè))增粗。右足背動(dòng)脈搏動(dòng)亦有所減弱，局部皮膚溫度無變化，局部無波動(dòng)感。與此同時(shí)，腹水增多，腹脹加劇，入院第36天（造影術(shù)后20天)行腹腔穿刺，腹水外觀清亮，鏡檢未見細(xì)胞，蛋白定量1.0g/L，培養(yǎng)陰性
6．提問：上述體征提示該病人可能出現(xiàn)了哪些病情變化？
A．右下肢蜂窩組織炎
B．右側(cè)股靜脈栓形成
C．局部血腫
D．足背動(dòng)脈病變
E．髂外靜脈栓形成
F．心力衰竭引起的下肢水腫
G．新血栓形成
H．凝血機(jī)制障礙
I．原發(fā)性制膜炎
提示：給予病人綜合抗凝治療（包括輸注腹蛇抗栓酶、尿激酶、肝素�？诜�潘生丁、阿司匹林、活血化瘀通絡(luò)中藥等)，一周后患兒腹水漸減，臨床癥狀隨之好轉(zhuǎn)。但經(jīng)過強(qiáng)的松45mg/d，分服共8周，復(fù)查尿常規(guī)：尿蛋白仍+++，紅細(xì)胞陰性。www.med126.com
7．提問：您認(rèn)為患兒尿蛋白仍+++的原因是：
A．凝血機(jī)制障礙
B．下腔靜脈上段栓塞仍無好轉(zhuǎn)
C．抗凝治療無效
D．強(qiáng)的松的用量與療程不當(dāng)
E. 合并感染
F． 未加CTX等細(xì)胞毒藥物
G．該患兒的腎小球病理類型對(duì)激素不敏感
H．蛋白質(zhì)攝入未加以控制
提示：病情平穩(wěn)后在局麻下做腎活檢。病理報(bào)告。免疫熒光， lgG++，IgA++，IgM++，C3+++，F(xiàn)ib++，在腎小球系膜區(qū)及毛細(xì)血管袢呈顆粒狀沉積；光鏡示腎小球增大呈分葉狀，系膜細(xì)胞明顯增生，腎小球?yàn)V過膜增厚并呈雙軌狀。
8．提問：根據(jù)以上病理報(bào)告可診斷為何種腎小球腎炎？
A．微小病變性腎小球腎炎（MCD)
B． 系膜增殖性腎小球腎炎（MsPGN)
C．膜增殖性腎小球腎炎（MPGN)
D．膜性腎炎（MN)
E. 局灶性節(jié)段性腎小球硬化（FSGS)
F．輕微病損性腎小球腎炎（M L)
G．毛細(xì)血管內(nèi)增殖性腎小球腎炎（EPGN)
H．新月體性腎小球腎炎（CrGN)
答題思路
病歷摘要：患兒女性，9歲。因浮腫，少尿并血尿收入院。起病無誘因，不伴發(fā)熱，患兒曾對(duì)癥治療，顏面及四肢浮腫消退，而腹脹日益加重，出現(xiàn)持續(xù)肉眼血尿和大量蛋白尿。既往健康。家族無類同病人。體檢：營(yíng)養(yǎng)欠佳，發(fā)育中等，精神差，顏面不腫，雙下肢中度可凹性水腫。心肺無異常。腹部高度膨脹，移動(dòng)性濁音陽性，肝脾未觸及，未及異常包塊，余無特殊。

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