2011年江蘇省普通外科高級職稱考試試題/副高職稱考試試題-案例題
14．提問：使用三腔管應注意哪些事項？
A．病人應平臥
B．管由口下
C．詳細檢查氣囊，有無漏氣，管外涂油以便于插入
D．考慮為食管下段靜脈破裂大出血時，先將食管氣囊充氣，后將胃氣囊充氣
E．氣管可置放一周
F．撥管時先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，觀察12～24小時，無出血，管緩慢拔出
G．注意誤咽引起的吸入性肺炎
H．每隔2日放氣一次，預防受壓部位粘膜潰爛、壞死
答案：CFG
插三腔管應注意的事項主要有；插管前要仔細檢查其氣囊有無漏氣，管外壁涂油，便于插入，病人取半坐臥位，管由鼻插入，插至胃腔后應先將胃氣囊充氣，后行食道氣囊充氣。一般壓迫48小時放松氣囊，觀察24小時不再出血再拔管，拔管前應先口服石臘油20至30ml，以減少拔管時對食道粘膜的損傷。安置壓迫時間不宜超過72小時，壓迫過久，可引起食管粘膜壞死，壓迫期間，應經(jīng)常檢查氣囊有無漏氣并防止氣囊被拉出至喉部時引起窒息。如果誤咽，可引起吸入性肺炎。綜上所述，備選答案中只有第3、6、7項是正確的，其它5項均是錯誤的。
15．提問：采用外科治療的適應征和手術(shù)方法的選擇哪些是正確的？
A．發(fā)生大出血，便應采用手術(shù)方法止血
B．無黃疽，無明顯腹水的病人發(fā)生大出血，應爭取及時手術(shù)
C．合并大量出血者，適合分流術(shù)
D．合并中量出血者，適合斷流術(shù)
E．術(shù)中測門脈壓，壓力>3.92kPa，適合分流術(shù)
F．術(shù)中測門脈壓，壓力<2.94kPa，適合斷流術(shù)
G．要控制曲張靜脈破裂大出血、保持肝臟血液供應，采用賁門周圍血管離斷術(shù)為宜
H．晚期血吸蟲病伴有食管靜脈曲張破裂大出血，采用牌切除加斷流術(shù)為宜
答案：BGHwww.med126.com
按照 Child肝功能分級標準可分為 A、 B、 C三級和中華醫(yī)學會制訂的門靜脈高壓癥肝功能分級標準分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三級。血清膽紅素、血清白蛋白、谷丙酶、凝血酶原時間、腹水及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等均是判斷肝功能標準的重要指標。凡A、B級或Ⅰ、Ⅱ級病人一般可安全地通過手術(shù)，而C級或Ⅲ級者手術(shù)危險性較大，不宜手術(shù)。對于無黃疽、無明顯腹水的病人屬肝功能代償期，肝功能分級屬A級或I級，發(fā)生大出血，應及時手術(shù)治療。而無論黃疽、腹水存在與否，只要發(fā)生大出血，便應采用手術(shù)止血顯然是錯誤的。食管、胃底靜脈曲張破裂大出血術(shù)式的選擇，一是要了解肝功能能耐受哪種術(shù)式。一般說A級或I級才有分流條件，而B級或Ⅱ級只具備斷流條件。二是要考慮是竇前梗阻還是竇后梗阻。竇前梗阻由于基本上不存在肝動脈血經(jīng)動脈交通支向門靜脈逆流，肝臟仍能保持較高的血流量，分流后對肝血流的影響亦較小。故竇前梗阻應選用分流術(shù)。竇后梗阻的肝血流出道已經(jīng)受阻，不同程度的肝動脈向門靜脈的逆流已經(jīng)存在，肝血流量已經(jīng)降低，分流術(shù)后將使肝血流量進一步降低，很易發(fā)生肝性腦病及肝衰。所以竇后梗阻不宜采用分流術(shù)，應以斷流術(shù)為主。其出血量大小與門靜脈壓高低及破裂程度有關(guān)，但大出血時門靜脈壓可暫時降低，所以按出血量大小和門靜脈壓高低去決定分流或斷流術(shù)是不太科學的。對于B級病人，采用賁門周圍血管離斷術(shù)，既能控制曲張靜脈大出血，又能保持肝臟血供，且手術(shù)創(chuàng)傷較小，恢復較易。晚期血吸蟲病人，脾臟多極度腫大，脾切除降低門靜脈壓效果明顯，故行脾切除加斷流術(shù)止血效果好，一般不需行分流術(shù)。備選答案中第2、7、8項是正確的，而第1、3、4、5、6項是錯誤的。
16．提問：上消化道大出血，術(shù)中應常規(guī)探查哪些臟器與組織？
A．胃和十二指腸
B．有無肝硬變和脾腫大
C．探查膽囊
D．兩側(cè)腎臟
E．有無牌動脈瘤破裂
F．有無腹主動脈破裂
G．空腸上段病變?nèi)缦⑷�、血管瘤�?BR>答案：ABCG
上消化道大出血，術(shù)中應對上腹腔臟器進行全面探查，重點要放在上消化道大出血的五種常見的病因上。針對該病人，首先應探查肝臟的大小，病變的性質(zhì)和程度，有無腫瘤。探查肝門了解有無門靜脈血栓。其次探查脾臟大小及與周圍組織的關(guān)系、粘連情況和側(cè)枝循環(huán)形成的情況。再探查胃、十二指腸有無慢性潰瘍及腫瘤，胃底有無靜脈曲張。十二指腸球后壁潰瘍可致上消化道大出血，故尤應重點仔細檢查。臨床懷疑膽道大出血，術(shù)中探查膽囊張力大時，還應行膽囊穿刺了解有無血性膽汁。在無法確定出血部位時，可在胃前壁切開（戳洞)行胃腔控查。必要時術(shù)中行纖維胃鏡檢查，尋找出血灶。部分空腸上段病變大出血亦可出現(xiàn)嘔血，故術(shù)中需常規(guī)探查上段空腸。雙腎病灶與上消化道大出血關(guān)系不大，不需要探查、腹主動脈瘤破裂和脾動脈瘤破裂均與答題探查哪些臟器與組織不符，且破裂出血表現(xiàn)為腹內(nèi)大出血，故第4、5、6項是錯誤的。第1、2、3、7項是正確的。
