2011年江蘇省普通外科高級職稱考試試題/副高職稱考試試題-案例題

10．提問：為進(jìn)一步明確上消化道大出血的病因和部位，尚需進(jìn)行哪些檢查？
A．三腔管氣囊充氣壓迫胃底和食管下段，如不再出血，則為食管胃底曲張靜脈破裂出血
B．二囊壓迫后若抽出血液，胃、十二指腸潰瘍與食管胃底曲張靜脈破裂出血可能同時存在
C．纖維胃、十二指腸鏡檢查
D．選擇性動脈造影
E．CT掃描
F．放射性核素掃描
G．嘔出的血樣，進(jìn)行色、味、殘?jiān)鼨z查
H．PTC
I．ERCP
答案：ABC
纖維內(nèi)窺鏡檢查為上消化道出血的部位及病因診斷提供了重要手段，其檢出率遠(yuǎn)高于上消化道X線鋇餐檢查，并可在直視下取組織活檢，作出病理診斷。還可經(jīng)內(nèi)窺鏡進(jìn)行硬化劑注射、高頻電灼等止血治療。故多主張?jiān)诓∏樵试S的前提下行急診纖維內(nèi)窺鏡檢查。該病人臨床診斷門脈高壓癥致食管、胃底靜脈曲張破裂大出血可能性大，故可優(yōu)先考慮應(yīng)用三腔管氣囊充氣壓迫胃底和食管下段，未再出血、即可確診為食管胃底曲張靜脈破裂出血。如二囊壓迫后，仍抽出血液，則胃十二指腸潰瘍與食管胃底靜脈曲張出血可能同時存在。對上述檢查和處理仍不能明確出血部位者，可采用選擇性腹腔動脈或腸系膜上動脈造影進(jìn)行出血的定位診斷。但病灶的出血量≥0.5ml／分鐘時，才有可能發(fā)現(xiàn)出血部位。故此項(xiàng)檢查只作為無效答案。而第1、2、3項(xiàng)為正確答案。CT掃描、放射性核素掃描對出血定位診斷無價值。ERCP和PTC檢查主要用于阻塞性黃疽的鑒別診斷。所以備選答案中第5、6、7、8、9項(xiàng)是錯誤的。
11．提問：肝硬化門脈高壓癥合并大出血，臨床上有哪些主要特點(diǎn)？
A．脾腫大，脾功能亢進(jìn)
B．胃底、食道靜脈破裂大出血
C．食道粘膜撕裂引起大出血
D．凝血酶原時間延長，出血不止
E．球蛋白減少，導(dǎo)致腹水形成
F．膽紅素和GPT增高
G．白蛋白降低，白／球比例正常
H．X線吞鋇檢查，可發(fā)現(xiàn)靜脈曲張
I．腹水，有些病人腹水難以消退
J．嚴(yán)重者可導(dǎo)致昏迷
答案：ABHIJ
肝硬化時，門靜脈回流受阻，使門脈壓增高，導(dǎo)致瘀血性脾腫大。同時門體側(cè)枝循環(huán)開放與擴(kuò)張，出現(xiàn)胃底、食管靜脈曲張。X線吞鋇檢查：鋇劑充盈時，可見蟲蝕狀改變，排空時曲張靜脈呈串珠狀負(fù)影。該曲張靜脈常易受粗糙食物損傷或粘膜面潰瘍糜爛而破裂，引起急性上消化道大出血。肝硬化的肝細(xì)胞損害影響白蛋白合成，致血清白蛋白降低（低于2.6g％)，加之門脈高壓癥致門靜脈回流受阻，均可出現(xiàn)腹水。這種腹水較單純低蛋白腹水更難消退。嚴(yán)重肝硬化；肝細(xì)胞功能衰竭致使來自胃腸道有害物質(zhì)未能被肝細(xì)胞去毒而進(jìn)入體循環(huán)，或由于門靜脈高壓時，內(nèi)臟側(cè)枝循環(huán)建立，胃腸道有害物質(zhì)繞肝而行入體循環(huán)而導(dǎo)致肝昏迷。上述說明備選答案中第1、2、8、9、10項(xiàng)是正確的。上消化道大出血時，如果是肝功能代償期，血清膽紅素、GPT、凝血酶原時間可能正常。但晚期肝硬化，肝功能失代償時，血清膽紅素、GPT增高，凝血酶原時間延長。由于凝血酶原時間延長和血小板減少等凝血機(jī)制障礙，出血不易自止，故第4、6項(xiàng)是無效答案。肝硬化使白蛋白合成減少的同時，損傷的肝細(xì)胞刺激淋巴系統(tǒng)制造大量的球蛋白，使白／球比例下降，甚至倒置。而食管粘膜撕裂大出血是因劇烈嘔吐而產(chǎn)生，不是門脈高壓癥所致，所以備選答案中第3、5、7項(xiàng)是錯誤的。
12．提問：上消化道大出血，臨床上五種常見的病因是。www.med126.com
A．應(yīng)激性潰瘍
B．胃十二指腸潰瘍
C．賁門粘膜撕裂綜合癥
D．胃壁動脈瘤破裂
E．門靜脈高壓癥
F．肝內(nèi)膽道大出血
G．胃癌
H．胃憩室病
I．食管裂孔疝
J．胃扭轉(zhuǎn)
答案：ABEFG
此問主要了解考生對上消化道大出血的臨床診斷能力。要求從10項(xiàng)備選答案中選出5種常見的病因。隨著纖維胃鏡檢查的廣泛開展，發(fā)現(xiàn)胃粘膜病變（應(yīng)激性潰瘍)大出血的發(fā)生率現(xiàn)居上消化道大出血的首位，胃、十二指腸潰瘍?yōu)榈诙�位，門靜脈高壓癥名列第三位，排名第四、第五位的分別是胃癌和膽道大出血。膽道疾病引起的上消化道大出血， 以出血前劇烈的上腹部絞痛為特點(diǎn)。而胃扭轉(zhuǎn)、胃憩室病、食管裂孔疝、賁門粘膜撕裂、胃壁動脈瘤等，均屬少見或罕見病，且不一定都發(fā)生出血。故不是常見的上消化道出血的病因，故第3、4、8、9、10項(xiàng)是錯誤答案。 
13．提問：肝硬化門脈高壓癥合并大出血的非手術(shù)治療措施以下哪些正確？
A．積極補(bǔ)充血容量，先滴注平衡溶液，后輸血
B．平衡液用量不宜過多，與失血量相等為宜
C．輸含血小板的血液，可以幫助止血
D．垂體加壓素20單位加入5%葡萄糖液200ml中靜滴，半小時滴完
E．去甲腎上腺素8mg加入等滲鹽水500毫升靜滴
F．三腔雙囊管氣囊壓迫止血法可加重出血，不宜采用
G．纖維內(nèi)窺鏡直視下硬化療法
H．選擇性腹腔動脈插管，注入垂體加壓素
I．纖維內(nèi)窺鏡直視下噴灑止血藥物
答案：ADGHI
食管、胃底靜脈破裂大出血是肝硬化的一種嚴(yán)重并發(fā)癥和主要的死亡原因。其非手術(shù)治療措施包括積極防治休克、止血和降低門脈壓。積極補(bǔ)充血容量以防治休克，應(yīng)先滴注平衡溶液，后輸血，一般需補(bǔ)充失血量3倍的平衡液。對于肝功能差不能耐受手術(shù)的病人，宜采用三腔管壓迫止血，亦可在內(nèi)窺鏡直視下向曲張靜脈注射硬化劑和向出血部位噴止血藥物。靜滴垂體后葉素可使內(nèi)臟小動脈收縮或肝內(nèi)動脈至門靜脈分流關(guān)閉，使門靜脈壓降低而止血，常用劑量 20單位加入5%葡萄糖液 200ml中靜滴，半小時滴完，必要時2-4小時可重復(fù)使用。選擇性腹腔動脈插管注入垂體后葉素可使腹腔內(nèi)血管痙攣，進(jìn)入門靜脈的血量減少，因而門靜脈壓下降。此法有藥物用量小、作用快、對全身影響少的優(yōu)點(diǎn)。上述說明備選答案中第1、4、7、8、9項(xiàng)是正確的。顯然第2、6項(xiàng)是錯誤的。此時輸血的主要目的是抗休克和糾正貧血，對門靜脈高壓出血的止血幫助不大。去甲腎上腺素能興奮血管α受體，使血管收縮。靜滴可使全身外周血管收縮，血壓上升，不利止血。且靜滴8mg用量很大，可引起全身重要臟器缺血。而應(yīng)用去甲腎上腺素8mg加入生理鹽水100ml中口服或胃管注入，使胃粘膜血管收縮，門脈壓下降（5cmH[2.gif]O)，可達(dá)到止血效果。去甲腎上腺素在腸內(nèi)被堿性腸液迅速破壞，不易吸收，既使部分吸叫入門靜脈，在肝內(nèi)被迅速代謝掉，故不引起全身動脈壓的明顯改變，所以第5項(xiàng)也是錯誤的。第3項(xiàng)為無效答案。

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