2011年江蘇省兒內(nèi)科高級(jí)職稱考試試題/副高職稱考試試題-案例題
11．提問(wèn)：為了證實(shí)診斷，必須做下列哪些檢查？
A．抗鏈球菌溶血素“O”（ASO)
B．循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC)
C．血清補(bǔ)體C3
D．C反應(yīng)蛋白（CRP)
E．抗核杭體（ANA)
F．血小板及凝血酶元時(shí)間
G．下腔靜脈造影
H．血漿纖維蛋白原定量
I．腎活檢
J．尿β2—微球蛋白（尿β2一MG)
答案：CEFGH
根據(jù)以上的診斷及鑒別診斷，我們要證實(shí)該患兒是否有在腎病綜合征的基礎(chǔ)上合并下腔靜脈血栓形成，繼而引起大量蛋白尿及持續(xù)肉眼血尿。因此，選擇下腔靜脈造影及檢查是否存在高凝狀態(tài)是必須的。為了排除SLE，檢查血清補(bǔ)體C3也是必須的。至于CIC的檢查對(duì)診斷和鑒別診斷的意義并不十分重要，屬可選可不選。在不明原因的腎功能衰竭時(shí)，腎活儉是必要的。但本例患兒腎功能損害屬輕度，且血尿明顯；再加上腎活檢要求的條件比較高，不是每個(gè)醫(yī)院都能開(kāi)展的。因此，第9項(xiàng)可選可不選。關(guān)于尿β2—微球蛋白（尿β2—MG)是有關(guān)腎小管功能方面的檢查，對(duì)估價(jià)病情的嚴(yán)重程度有一定的幫助，但對(duì)于診斷及鑒別診斷意義不大。也屬可選可不選。
12．提問(wèn)：以下哪些檢查結(jié)果對(duì)鑒別急性腎性和腎前性腎功能衰竭有幫助？
A．血?dú)夥治鲲@示為代謝性酸中毒
B．尿量明顯減少
C．尿鈉 45mmol／L
D．尿β2—MG2100ng／L
E．ASO>500u
F．谷丙轉(zhuǎn)氨酶明顯增高
G．心電圖顯示高血鉀表現(xiàn)
H．濾過(guò)鈉排泄分?jǐn)?shù)=4
I．尿Cr／血Cr=7：1
J．ESR80mm/h
答案：CHI
治療急性腎功能衰竭之前，首先應(yīng)進(jìn)行鑒別診斷，并需根據(jù)患兒的原發(fā)病分析，作出病因診斷和原發(fā)病鑒別診斷（如SLE、溶血尿毒綜合征、急進(jìn)性腎炎、小管間質(zhì)性腎炎、尿路感染等)。此外，還需判斷腎功能受損的性質(zhì)和程度，以確定具體治療方案。眾所周知，按病因可將急性腎功能衰竭分為腎前性腎功能衰竭、腎性腎功能衰竭及腎后性腎功能衰竭。腎前性腎功能衰竭系指由于各種原因造成血容量急劇減少，致使腎灌注不足。常見(jiàn)的原因有：①持續(xù)低血壓；②低血容量的小嬰兒雙側(cè)腎靜脈栓塞。腎性腎功能衰竭系指腎實(shí)質(zhì)損傷和腎血管病變等腎內(nèi)因素所致腎衰。常見(jiàn)原因有：①溶血尿毒綜合征；②急進(jìn)性腎炎及其他各種腎小球腎炎，如鏈球菌感染后腎小球腎炎、紫癜腎炎、狼瘡腎炎、膜增殖性腎小球腎炎等；③腎毒物質(zhì)：有內(nèi)源性物質(zhì)，如高尿酸腎病、肌紅蛋白尿等。外源性物質(zhì)，如抗生素、造影劑及利尿劑等心急性腎乳頭頭壞死；⑤先天性腎畸形：如先天性腎發(fā)育不良、雙例腎盂積水、多囊腎等。腎后性腎功能衰竭系指任何原因造成不同部位的尿路梗阻引起的繼發(fā)性急性腎功能衰竭。如腫瘤、感染、結(jié)石、憩室等造成膀胱輸尿管及尿道堵塞。本例患兒已明確診斷為腎病綜合征腎炎型，腎病綜合征由于嚴(yán)重的低蛋白血癥可造成低血容量的病理生理基礎(chǔ)。目前患兒的腎功能損害究竟是由于血容量不足，腎循環(huán)障礙造成的腎前性腎功能衰竭還是由于腎病綜合征本身的腎臟病變并發(fā)腎小管壞死引起的腎功能衰竭？這種鑒別對(duì)于治療的決策和評(píng)估預(yù)后有重要意義，是臨床醫(yī)生必須回答的問(wèn)題。本例患兒作了許多有關(guān)的檢查，在這些檢查中有哪些對(duì)鑒別腎前性與腎性腎功能衰竭有幫助呢？我們知道腎前性腎衰主要的病理生理基礎(chǔ)是低血容量，腎灌注不足，以致腎小球?yàn)V過(guò)率下降。在腎灌注不足的初期由于R—A—A系統(tǒng)亢進(jìn)，雖然腎小球?yàn)V過(guò)率已下降，但小管功能尚好，腎小管重吸收增強(qiáng)，尿鈉明顯減少。此時(shí)，血cr尚未明顯增高，而尿Cr的排泄也無(wú)明顯障礙。因此，尿 Cr／血 Cr>10，濾過(guò)鈉排泄分?jǐn)?shù)<1（濾過(guò)鈉排泄分?jǐn)?shù)FENa=（u/p)Na／（u/p)Cr100，在急性腎功能衰竭的病因診斷上有一定的意義，目前公認(rèn)此方法最為準(zhǔn)確。其值大于1者為急性腎小管球壞死。當(dāng)腎小管壞死時(shí)的急性腎性腎功能衰竭時(shí)情況正好相反。所以第3、8、9項(xiàng)是正確的。答案第1、7項(xiàng)是腎功能衰竭的表現(xiàn)，對(duì)鑒別腎前性與腎性腎功能衰竭意義并不大。通過(guò)本問(wèn)，考生應(yīng)熟記各種臨床綜合征的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，并由此推斷或牢記具有鑒別診斷意義的檢查結(jié)果。www.med126.com
提示：凝血酶原時(shí)間：正常對(duì)照17秒，病人12秒。纖維蛋白原定量：4g／L。抗核抗體：陰性。靜脈腎盂造影示腎影稍大，泌尿系未見(jiàn)陽(yáng)性結(jié)石及鈣化影。下腔靜脈造影（從右股靜脈送入F4造影管)顯示下腔靜脈狹窄，狹窄部位相當(dāng)于右房入口處以下長(zhǎng)約3.5cm，雙腎靜脈起始部顯示，雙下腔靜脈。
13．提問(wèn)：根據(jù)以上檢查結(jié)果，主要治療措施是什么？
A．低分子右旋糖酐
B．輸注肝素
C．大劑量維生素C
D．口服潘生丁
E．活血化瘀中藥
F．靜注 654—2
G．靜注腹蛇抗栓酶
H．抗生素
答案：BDEG
根據(jù)凝血酶原時(shí)間縮短、纖維蛋白原定量增高這一提示，該患兒目前處于高凝狀態(tài)。下腔靜脈造影顯示下腔靜脈狹窄，狹窄部位相當(dāng)于右房入口處以下長(zhǎng)約3.5cm。說(shuō)明該患兒有下腔靜脈的血栓形成。關(guān)于腎病綜合征血栓形成的原因有：①低血容量，血液濃縮和血流緩慢；②感染；③高凝狀態(tài)，有人對(duì)尚未治療的腎病綜合征患兒進(jìn)行了凝血象檢查，發(fā)現(xiàn)血漿纖維蛋白原濃度上升，第V、Ⅶ、X及Ⅷ因子活性升高，血小板輕度增多，凝血活酶生成增強(qiáng)及胞漿素原、a2—巨球蛋白濃度升高；④腎上腺皮質(zhì)激素治療可加重血液高凝狀態(tài)，鑒于患兒的高凝狀態(tài)，其主要的治療原則是在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上加抗凝治療�？捎糜诳鼓委煹乃幬锖芏�。本答案中第2、4、5、7項(xiàng)均是可選擇的藥物，所以是正確的。顯然，大量維生素C及擴(kuò)張血管劑654—2對(duì)本病的血栓形成的治療無(wú)幫助，所以是錯(cuò)誤的。至于低分子右旋糖酐，雖然對(duì)改善微循環(huán)有一定的作用，但本例患兒已經(jīng)產(chǎn)生了下腔靜脈這樣的大血管血栓，使用低分子右旋糖酐已難以改變，故第一項(xiàng)屬無(wú)效答案。感染是造成血栓形成的原因之一，但本例并沒(méi)有提示該患兒目前有感染的情況，因此，第8項(xiàng)屬可選可不選。
提示：下腔靜脈造影術(shù)后7天開(kāi)始，患兒右下肢（造影穿刺側(cè))增粗．右足背動(dòng)脈搏動(dòng)亦有所減弱，局部皮膚溫度無(wú)變化，局部無(wú)波動(dòng)感。與此同時(shí)，腹水增多，腹脹加劇，入院第36天（造影術(shù)后20天)行腹腔穿刺，腹水外觀清亮，鏡檢未見(jiàn)細(xì)胞，蛋白定量1.0g/L，培養(yǎng)陰性
