第四節(jié) 肺孢子蟲
19gydjdsj.org.cn09年Chagas從豚鼠肺中發(fā)現(xiàn)了一個新的物種—肺孢子蟲（Pneumocystis)，但將其誤認(rèn)為是枯氏錐蟲的一種形態(tài)學(xué)類型。隨后的研究明確了該蟲種并非錐蟲，1912年Delanoe 和Delanoe將其命名為卡氏肺孢子蟲 （Pneucystis carinii Delanoe et Delanoe 1912)。長期以來，卡氏肺孢子蟲一直被認(rèn)為是導(dǎo)致人體肺孢子蟲肺炎的病原體，并由此將其引發(fā)的肺部疾患稱“卡氏肺孢子蟲肺炎”（pnuemocystis carinii pneumonia，PCP)或肺孢子蟲病 （pneumocystosis)。此外，在生物學(xué)分類上，肺孢子蟲也一直被認(rèn)為是原蟲。然而，自上世紀(jì)80年代起，越來越多的分子生物學(xué)證據(jù)表明它是一種真菌。導(dǎo)致人體肺部炎癥的蟲種也不是卡氏肺孢子蟲 （P. carini)，而是新命名的Pneumocystis jeroveci Frenkel 1999（國內(nèi)有學(xué)者建議將之譯為“耶氏肺孢子蟲“，但尚未被正式采用)，而原先被認(rèn)為寄生于人體的卡氏肺孢子蟲僅寄生于大鼠。2001年在美國俄亥俄州西西那提召開的國際機(jī)會性原生動物討論會上，與會學(xué)者一致同意這一新的命名。同時建議將由Pneumocystis jiroveci引起的肺孢子蟲肺炎的縮略語仍保留為原來的“PcP”，或“PCP”，即Pneumocystis pneumonia （其含義是“肺孢子蟲肺炎”，而不是“卡氏肺孢子蟲肺炎”)的縮寫，名稱使用屬名，省略了種名。
【形態(tài)】
1．滋養(yǎng)體 呈多態(tài)形，長約1～5μm，成簇分布，數(shù)量較多。用姬氏染色可見1個淡紅色胞核和淺蘭色的胞質(zhì)。電鏡下可見蟲體表面有絲狀偽足。
2．包囊前期 為滋養(yǎng)體形成包囊的前期階段，大小為4～6μm，形態(tài)多變，
起初胞膜較薄，之后逐漸變厚而成為包囊。
3．包囊 呈圓形或橢圓形，直徑為5～8μm。囊壁較厚，對姬氏染液不著色而透明，似暈圈狀或環(huán)狀。成熟包囊內(nèi)含8個香蕉形的囊內(nèi)小體（亦稱子孢子)，其內(nèi)各有1個小核。
【生活史】 本蟲生活史尚未完全明了。一般認(rèn)為其發(fā)育過程分細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外兩個時期，具有性生殖和無性生殖兩種繁殖方式，且在同一宿主體內(nèi)完成。成熟包囊為本蟲感染階段，經(jīng)空氣或飛沫傳播。蟲體進(jìn)入肺臟后定居于肺泡并粘附于肺泡上皮細(xì)胞表面。在肺泡內(nèi)的發(fā)育分小滋養(yǎng)體、大滋養(yǎng)體、囊前期和包囊等4個階段。其發(fā)育過程是：包囊破裂后釋放出8個囊內(nèi)小體，它們再各自發(fā)育為小滋養(yǎng)體，小滋養(yǎng)體逐漸增大形成形態(tài)不定的大滋養(yǎng)體。后者再經(jīng)二分裂法和內(nèi)芽殖法進(jìn)行無性繁殖或接合生殖。之后，大滋養(yǎng)體細(xì)胞膜逐漸增厚形成囊前期。至此細(xì)胞核開始分裂，形成囊內(nèi)小體，繼之形成包囊；當(dāng)囊內(nèi)小體釋放后、殘留的包囊折疊成不規(guī)則或月牙狀小體。研究表明，囊內(nèi)小體經(jīng)滋養(yǎng)體發(fā)育成囊前期的整個過程可能是在肺泡上皮細(xì)胞內(nèi)完成的，而包囊的形成和無性繁殖階段可能是在上皮細(xì)胞外的肺泡腔內(nèi)完成的 (圖 11-10)。
圖11-10 卡氏肺孢子蟲生活史 （用趙慰先《人體寄生蟲學(xué)》第二版 p270 圖11-1，人民衛(wèi)生出版社) |
【致病】
1．致病機(jī)制 肺孢子蟲侵入人體肺臟后主要定居于肺泡，一般在I型肺泡上皮細(xì)胞表面粘附與增殖（圖11-11)，造成炎性反應(yīng)，肺泡腔內(nèi)出現(xiàn)大量泡沫狀滲出物，內(nèi)含組織細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞，
圖 11-11 卡氏肺孢子蟲寄生于肺泡上皮示意圖（用第五版圖8-11) |
以及積聚成簇的滋養(yǎng)體和包囊。大量的蟲體和滲出物如果阻塞肺泡和細(xì)支氣管則可造成肺換氣功能障，嚴(yán)重時可導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡。
2．病理學(xué)改變 病理檢查肉眼可見肺組織變硬，重量增加，表面呈棕紅色或灰褐色，有不規(guī)則結(jié)節(jié)。胸膜增厚，有時出現(xiàn)皮下或縱隔氣腫。肺切面可見小葉間膿腫，肺泡結(jié)構(gòu)不清和泡沫樣滲出物；顯微鏡下可見間質(zhì)漿細(xì)胞、淋巴藥品數(shù)據(jù)細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，肺泡上皮增生脫落，肺泡腔內(nèi)含成堆滋養(yǎng)體和包囊及其崩解物。
3．臨床表現(xiàn) 本蟲為機(jī)會性致病，發(fā)病者主要見于免疫功能缺陷者或免疫力低下的人群。臨床表現(xiàn)一般分成兩種類型。
（1)流行型：亦稱經(jīng)典型或嬰幼兒型。主要是間質(zhì)性漿細(xì)胞性肺炎，此型病人目前比較少見，發(fā)病者多為早產(chǎn)兒、營養(yǎng)不良、體質(zhì)虛弱或患先天性免疫缺陷綜合癥的嬰幼兒。潛伏期難以確定，起病緩慢，初期出現(xiàn)全身不適，體溫正�；蜉p度升高、呼吸快、干咳、進(jìn)行性呼吸困難、鼻翼扇動、紫紺、心動過速等表現(xiàn)。本型特征為全身癥狀雖重，但肺部體征相對較輕。病情嚴(yán)重的患兒可因呼吸衰竭而死亡。
（2)散發(fā)型：亦稱現(xiàn)代型或兒童－成人型�；颊叨酁槌扇撕蛢和１拘偷母呶Ｈ巳喊�艾滋病患者、器官移植術(shù)后長期接受免疫抑制劑者、接受放（化)療的惡性腫瘤病人以及因其他原因引起的體弱和免疫力下降者，其中艾滋病患者最為常見。本型潛伏期不定，臨床表現(xiàn)多不典型。多數(shù)患者以干咳、少痰為起病的重要臨床特征，體溫正�；虻蜔幔ㄉ贁�(shù)可達(dá)38～39℃)。之后出現(xiàn)胸痛、紫紺和呼吸困難。體格檢查肺部的體征往往十分輕微或呈陰性，與嚴(yán)重的臨床癥狀完全不相符合，這是本病的重要特征。最終，患者可因呼吸衰竭而死亡。
【診斷】
1．病原學(xué)檢查 取痰液、支氣管分泌物、支氣管肺泡灌洗液或肺活檢組織
查滋養(yǎng)體或包囊。
（1) 痰液：留取患者24小時痰液或用噴霧吸入法刺激患者咳嗽以誘導(dǎo)較多痰量，咳后的痰尾液內(nèi)蟲體數(shù)量較多，應(yīng)注意留取。獲取的標(biāo)本可用NaOH處理后離心取沉渣染色鏡檢。觀察滋養(yǎng)體選用姬姆薩染色法；觀察包囊可用亞甲胺藍(lán)和六甲基四胺銀染色。亞甲胺藍(lán)染色背景為淡藍(lán)色，包囊呈圓形或橢圓形，囊壁呈淡藍(lán)色，易于區(qū)分；六甲基四胺銀染色是目前公認(rèn)的一種確認(rèn)肺孢子蟲的染色方法，染色后在油鏡下包囊呈圓形，橢圓形或月牙形，囊壁呈棕色或黑褐色，囊內(nèi)小體不著色。若囊內(nèi)小體逸出，空囊形成的括弧樣結(jié)構(gòu)是確定肺孢子蟲包囊的典型特征，有重要的診斷價值。
（2) 支氣管肺泡灌洗液：如果病人情況允許，將纖維支氣管鏡經(jīng)氣管插入右肺中葉支氣管內(nèi)，反復(fù)注入生理鹽水（總量100ml)，獲得灌洗液（約40～50ml)，用消化劑消化后離心沉淀，取沉淀物染色鏡檢。本法檢出率可達(dá)75%左右。
（3) 肺活檢組織：經(jīng)皮膚穿刺、支氣管鏡肺組織活檢或開胸取肺組織，固定后做病理切片鏡檢。本法損傷大不易被病人接受，目前極少采用。
2．免疫學(xué)診斷 用ELISA 和IFA等方法檢測血清的抗體陽性率可達(dá)50%～90%。但由于健康人的抗體陽性率可達(dá)50％～60%，故檢測抗體的診斷意義不大。
3．分子生物學(xué)診斷 DNA雜交和PCR，因其具有高度的特異性和敏感性而被用于肺孢子蟲的診斷，不僅可診斷輕度感染，還可檢出亞臨床型感染和肺外感染。
4．X線和CT檢查 胸部X線檢查可見從雙側(cè)肺門起始的彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣間質(zhì)浸潤，偶有呈毛玻璃狀陰影。典型病例的CT檢查可見肺部呈彌漫性細(xì)小的泡狀實變，支氣管壁增厚，有時局部可有實變或囊性空腔。
【流行】 肺孢子蟲是一種機(jī)會性致病病原體，由其引起的感染世界各地均有報道，但各國及各地區(qū)的感染率和發(fā)病率不一。肺孢子蟲常與HIV合并感染，也是造成AIDS患者死亡的主要原因。
1．傳染源 肺孢子蟲病病人是重要的傳染源。病人的肺組織、支氣管和氣管分泌物內(nèi)含有大量肺孢子蟲包囊，包囊隨病人痰液咳出后，污染空氣而感染周圍人群。由于蟲株具有很強(qiáng)的宿主特異性，故動物宿主作為傳染源的意義不大。
2．傳播途徑 肺孢子蟲的傳播途徑尚未完全明了。推測可能由人—人間的飛沫傳播引起。極少數(shù)情況下胎盤傳播也可能存在。
3．易感人群 任何年齡的人群均可感染肺孢子蟲，但免疫功能正常的人感染后并不發(fā)病。肺孢子蟲肺炎的發(fā)病者，主要是艾滋病病人。據(jù)美國疾病預(yù)防與控制中心（CDC)統(tǒng)計，85%的艾滋病人合并肺孢子蟲感染。其次為營養(yǎng)不良、體質(zhì)虛弱的嬰幼兒，先天性免疫功能缺陷者，以及白血病、惡性腫瘤，接受化學(xué)和放射治療或因器官移植長期接受免疫抑制劑的病人。
【防治】 抗肺孢子蟲的藥物主要有甲氧卞氨嘧啶—磺胺甲噁唑（TMP-SMZ)和噴他瞇（pentamidine)。前者主要通過抑制蟲體葉酸合成起作用，后者可能與DNA結(jié)合和抑制拓?fù)洚悩?gòu)酶（topoisomerase)有關(guān)。兩種藥物均有口服劑或針劑可供選用。近年國內(nèi)學(xué)者試用雙氫青蒿素和青蒿琥脂，體外試驗表明對肺孢子蟲表膜有損傷作用，對大鼠PCP有治療，有抗蟲作用。
避免與肺孢子蟲肺炎患者密切接觸或采取嚴(yán)密的防護(hù)措施，對患者周圍環(huán)境進(jìn)行有效的空氣消毒可能是防止傳染的可行手段。
（盧思奇 張帆)
