第六章 整形外科
第一節(jié) 整形外科的基本原則
目的要求
1、掌握整形外科的手術(shù)原則及基本操作
2、掌握整形外科手術(shù)前后處理
3、了解幾種整形基本術(shù)式
實習(xí)內(nèi)容
整形外科是外科學(xué)的一個分支，是用外科手術(shù)方法改善或增進人的容貌美與形體美，恢復(fù)、改進或重建機體功能的一門學(xué)科。組織移植是其最主要的治療方法，手術(shù)范圍遍及全身，病人年齡從嬰兒到老年。
（一)整形外科的手術(shù)范圍
整形外科治療的疾病可基本概括為先天性畸形和后天性缺損兩大類，手術(shù)治療的范疇有：
1、先天性畸形：如先天性斜頸、蹼頸、唇裂、腭裂、無乳房、小乳房、尿道裂、多指、并指等。
2、后天性缺損：由外傷(包括手術(shù))、感染等引起的組織缺損或功能障礙。
3、顏面部的眼、耳、鼻、口唇的美容手術(shù)及胸腹部、會陰部的美容手術(shù)。
（二)整形外科的特點
1、既要重視功能，又要兼顧外形，一定的形態(tài)是一定的功能得以行使的保證，而功能的重建也必須有良好的形態(tài)，因此，整形外科手術(shù)必須做到功能與形態(tài)的統(tǒng)一。
2、既要遵守規(guī)范的操作原則，又要有創(chuàng)造性，整形外科手術(shù)均有一定的基本術(shù)式，但由于求醫(yī)者的個體差異，因此手術(shù)設(shè)計和操作要因人而異，在充分掌握基本原則的基礎(chǔ)上，大膽創(chuàng)新，以選擇有針對性的手術(shù)最佳方案。
3、既要著眼局部，又要兼顧全局，多數(shù)病人為改善某一器官或局部的不足而就診，但術(shù)者必須有全局觀點，綜合整治，才能收到和諧美化的效果。
4、重視手術(shù)的計劃性，多數(shù)病人需要修復(fù)的部位多，缺損的范圍廣泛，因此，術(shù)者必須擬定治療方案，有計劃的分期分部位進行手術(shù)。
（三)整形外科手術(shù)原則
整形外科手術(shù)要求術(shù)后創(chuàng)口獲得比其它外科手術(shù)更高質(zhì)量的愈合，因此必須嚴格遵循以下原則：
1、無菌操作原則。
2、無創(chuàng)原則：要求術(shù)者穩(wěn)、準、輕、快，切忌粗暴，避免擠壓、磨擦、鉗夾和過度牽拉。
3、張力適度的縫合。
4、無死腔形成和血腫形成，以免移植皮片壞死，延緩創(chuàng)口愈合。
（四)整形外科的基本操作
1、切口：切口位置選擇要隱蔽，切口走向盡量與皮紋走向一致，切口整齊，一次完成。
2、剝離：以銳性剝離為主，將皮膚切口創(chuàng)緣牽引后用刀片與剝離面呈垂直狀推剝組織，注意剝離層次。
3、止血：對細小毛細血管滲血可用溫?zé)岬葷B鹽水紗布壓迫止血：也可用腎上腺素稀釋液行局部注射或浸滴于創(chuàng)面止血：此外，電凝止血、止血鉗夾持絲線結(jié)扎及在肢體上止血帶等均可采用。
4、縫合：常用的有：(1)間斷縫合法；(2)連續(xù)縫合法；(3)皮內(nèi)縫合法；(4)褥式縫合法；(5)皮瓣尖端縫合法�？p合時要求細針細線，針距以4—5mm為宜。
5、引流：大型皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后，乳房、腹壁整形術(shù)后等均應(yīng)常規(guī)引流。
6、包扎：中厚、全厚皮移植后，乳房整形術(shù)后等均需加壓包扎，必要時打包行反包扎，固定確實。
（五)幾種整形基本手術(shù)
1、Z成形術(shù)：又稱對偶三角形皮瓣易位術(shù)，適用于治療蹼狀瘢痕，線性瘢痕攣縮和組織錯位等修復(fù)，對長線性瘢痕，可設(shè)計多個Z形切口。(圖6-1-1、2)
（1)切開 （2)皮周異位 （3)縫合
圖6-1-1 Z成形術(shù)（1)～（3) 圖6-1-2 多Z成形術(shù)
2、V—Y成形術(shù)：適用于輕度的下瞼、下唇外翻及小型的創(chuàng)面閉合。(圖6-1-3)
（1)V 形切開 （2)Y形縫合
圖6-1-3 V-Y成形術(shù)
3、五瓣手術(shù)：適用于萎縮性蹼狀瘢痕治療，如指蹼和虎口，腋部瘢痕松解等。(圖6-1-4)
圖6-1-4 五瓣成形術(shù)
（六)整形外科手術(shù)前后處理
1、合理設(shè)計手術(shù)方案。選擇適宜的麻醉方式。
2、術(shù)后體位：特別是皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后肢體的特殊位置固定，應(yīng)術(shù)前向病人說明以爭取術(shù)后合作保證正確的姿勢。
3、換藥：要隨時檢視敷料是否潮濕、過緊、過松、移位，特別是移植組織，如帶蒂皮瓣或吻合血管的游離皮瓣的血運情況。發(fā)現(xiàn)問題時務(wù)必及時處理。
4、拆線：一般切口術(shù)后5—7天拆線；面部4—5天；下肢可延至10—12天；皮瓣移植10—12天；游離植皮視皮片厚度而定。
5、術(shù)后功能鍛煉及隨訪制度。
實習(xí)方法
通過臨床實習(xí)2學(xué)時，了解整形外科的疾病范疇，及圍手術(shù)期處理。
思考題
1、整形外科手術(shù)前后如何處理？
2、整形外科必須遵循的手術(shù)原則有哪幾條？
第二節(jié) 組 織 移 植
目的要求
1、了解皮片分類及植皮操作
2、了解皮瓣移植
實習(xí)內(nèi)容
組織移植是將一個體的組織用手或其他方法移植到自體或另一個體的某一部位，稱組織移植，它包括皮膚、筋膜、肌腱、軟骨、骨、血管等、或整體聯(lián)合的幾種組織，如皮肌瓣等的移植。一般采用游離移植或血管吻合移植。
一、皮膚移植
皮膚移植根據(jù)手術(shù)基本方式分為皮片和皮瓣兩大類。皮片移植是燒傷早、晚期閉合創(chuàng)面，修復(fù)畸形最常用的技術(shù)。
(一)皮片分類
按皮片的厚度分類：
1、刃厚皮片：又稱表層皮片，平均厚度約0.2mm，包含表皮層及少許真皮乳頭層。
2、中厚皮片：又稱斷層皮片，平均厚度約0.3-0.6mm，包含表皮層及部分真皮層。根據(jù)所含真皮層的厚度，又可分為薄中厚皮片和厚中厚皮片。
3、全厚皮片：包含表皮及真皮全層，但不帶皮下組織。
4、含真皮gydjdsj.org.cn/shouyi/下血管網(wǎng)的全厚皮片：除包含表皮真皮全層外，還保留真皮下血管網(wǎng)及少許皮下脂肪，簡稱血管網(wǎng)皮片。
按皮片的形狀分類：
1、整張植皮：廣泛用于整形手術(shù)創(chuàng)面修復(fù)。
2、篩狀植皮：在大張皮片上用尖刀戳出交錯相間的小切口，將皮片拉開形似篩狀。
3、網(wǎng)狀植皮：在大張中厚皮片上用軋皮機壓扎后形成一定長度和間距的許多小孔，展開皮片形成網(wǎng)孔狀皮片。
4、郵票植皮：將刃厚或中厚皮片剪成2×2cm大小的郵票狀皮塊。
5、微粒植皮：將薄中厚或刃厚皮片剪碎成微粒，最大不超過1mm2。
(二)植皮操作：
取皮方法：
1、徒手取皮：可用剃刀、手術(shù)刀、血管鉗夾持保險刀片或滾軸刀取皮。缺點是皮片厚薄不易均勻，邊緣不易整齊。主要用于取刃厚或中厚皮片。供皮區(qū)內(nèi)層用油紗覆蓋，外加紗布繃帶包扎。
2、鼓式取皮機取皮：能切取大張理想厚度、邊緣整齊的皮片，用于切取中厚皮片，供區(qū)處理同1。
3、全厚取皮：用手術(shù)刀取下全層皮膚或帶真皮下血管網(wǎng)的皮片。全厚皮片需用手術(shù)剪剪除皮片上所有的皮下脂肪。供區(qū)創(chuàng)面多可直接縫合，不能直接縫合者，可另取中厚皮片覆蓋創(chuàng)面。
gydjdsj.org.cn/wsj/植皮方法：
創(chuàng)面要求平整、清潔、無感染，止血徹底，無血管、神經(jīng)、肌腱或骨外露；植皮時將皮片平鋪于創(chuàng)面上，張力要適度，用細線將皮片與創(chuàng)緣縫合，不便于包扎的部位，要留長線打包包扎，要擠出皮片下的空氣、積液、積血后再加壓包扎，固定皮片。
(三)術(shù)后處理：
新鮮創(chuàng)面上植皮一般術(shù)后7-10天首次更換敷料，肉芽創(chuàng)面則一般術(shù)后3-4天換藥，換藥時注意保存內(nèi)層網(wǎng)眼紗布，以防皮片撕脫和移位。
(四)植皮失敗的原因：
常見原因有傷口感染、皮下血腫、皮片移動、皮片上壓力不當(dāng)及瘢痕或病理組織切除不夠徹底以及移植床條件差，全身情況差，合并敗血癥或糖尿病等。
二、皮瓣移植
皮瓣是帶血管、神經(jīng)蒂的皮膚組織，它包括皮膚及其附著的皮下脂肪層所組成的組織塊，移植的全過程靠皮瓣的蒂部與供區(qū)相連，藉以保持皮瓣供血，修復(fù)鄰近或遠處組織缺損，被供應(yīng)移植部分稱為瓣，故稱皮瓣移植術(shù)。皮瓣移植是整形外科最基本的技術(shù)操作。
（一)適應(yīng)癥：
1、在有肌腱、骨關(guān)節(jié)以及大血管，神經(jīng)干等組織裸露的創(chuàng)面上，不能用皮片移植時，應(yīng)用皮瓣移植。
2、某個器官的缺損或畸形：如鼻、唇、耳、陰莖等均以皮瓣移植為再造基礎(chǔ)。
3、用于洞穿性缺損的修復(fù)，襯里及覆蓋多需皮瓣。
4、皮瓣還可用于經(jīng)久不愈的放射性潰瘍，慢性潰瘍和褥瘡的治療；也常用于頸、腋部等皮片移植后容易發(fā)生攣縮畸形的修復(fù)。
（二)皮瓣分類：
按皮瓣血供來源，可將皮瓣分為隨意皮瓣，軸型皮瓣與肌皮瓣。
1、隨意皮瓣：按轉(zhuǎn)移時取材供區(qū)與受區(qū)的遠近分為局部皮瓣與遠位皮瓣；按形狀分為扁平皮瓣，管狀皮瓣等；按組成成份分為單純皮瓣、筋膜皮瓣等；按移植方法分為滑行皮瓣、旋轉(zhuǎn)皮瓣、易位皮瓣等。總之，分類方法較多，以致同一種皮瓣可有幾種不同的名稱。(如圖6-2-1～5)。
圖6-2-1 遠位皮瓣圖6-2-2 滑行皮瓣
圖6-2-3 旋轉(zhuǎn)皮瓣 圖6-2-4管狀皮瓣 （1)皮瓣設(shè)計 （2)皮瓣異位后縫合
圖6-2-5 異位皮瓣
2、軸型皮瓣：是指沿皮瓣的長軸走行含有解剖學(xué)上可見的一組動靜脈系統(tǒng)的皮瓣，因其含有軸心動靜脈供血與回流，可按其血供范圍切取皮瓣，而不受長寬比例的限制，故可形成只保留血管蒂的島狀皮瓣。(圖6-2-6)通過血管吻合也可作為游離皮瓣。
（1)設(shè)計 （2)皮瓣切取后通過隧道 （3)縫合
圖6-2-5 顳淺動脈島狀皮瓣修復(fù)下臉缺損
3、肌皮瓣：由肌皮動脈穿支供血的皮膚和皮下組織與位于其深部的肌肉作為一個整體用于移植者稱肌皮瓣。如胸鎖乳突肌皮瓣、背闊肌皮瓣、斜方肌皮瓣、闊筋膜張肌皮瓣等。
三、其它組織移植
（一)真皮移植：常用于體表較小的凹陷畸形修復(fù)，尤其是面部凹陷的充填，其次可代替部分筋膜組織之用途，如作懸吊瞼下垂的吊帶等。
（二)粘膜移植：主要用于紅唇和結(jié)膜的修復(fù)。有游離移植和帶蒂移植兩種。
（三)毛發(fā)移植：主要用于眉毛缺損再造、睫毛缺損及頭皮片狀禿頭。
（四)筋膜移植：臨床常用做吊帶以懸吊下垂之眼瞼或矯正面癱畸形，也有用筋膜重疊充填面部凹陷處，以及作關(guān)節(jié)面的包裹和修復(fù)腹壁或硬腦膜缺損等。
（五)軟骨移植：常用于作軟組織支架，如鼻或耳的再造等。
（六)骨移植：常用于充填骨性凹陷畸形。
（七)肌肉、肌腱移植：帶蒂肌肉瓣轉(zhuǎn)移可恢復(fù)已喪失的部分肌肉功能和維持關(guān)節(jié)的平衡，而游離肌腱移植是修復(fù)肌腱斷裂和缺損的常用方法。
（八)脂肪移植：主要用于填充體表皮下凹陷性缺損畸形。
（九)復(fù)合組織移植：將包含一種以上的組織同時進行的游離移植，稱為復(fù)合移植。目前只限于一些體積較小的組織狀：如耳輪組織移植。
（十)其它：神經(jīng)移植，大網(wǎng)膜移植，血管移植等。
實習(xí)方法
通過臨床實習(xí)2學(xué)時，了解幾種皮片分類及各種取皮器械。
思考題
1、皮片如何分類
2、植皮失敗的常見原因
(熊愛兵)
