第四篇 喉科學
第一章 喉的應(yīng)用解剖學及生理學
教學時數(shù)：0.5學時。
教學目的與要求
【掌握】
1、 掌握臨床常用的喉外部標志（甲狀軟骨切跡、甲狀舌骨膜、環(huán)甲膜)。
2、 喉的軟骨支架，掌握會厭軟骨、甲狀軟骨、和環(huán)狀軟骨的解剖特點。
3、 喉腔分區(qū)中的主要結(jié)構(gòu)，掌握聲門裂、聲門下區(qū)的解剖特點。
【熟悉】
教學要求：（喉的應(yīng)用解剖學)
1、喉的解剖部位和毗鄰關(guān)系。
2、喉外肌和喉內(nèi)肌及其生理功能。
3、熟悉小兒喉部的解剖特點。
4、喉返神經(jīng)的走向及臨床意義。
5、喉的血管和淋巴分布。
6、喉的呼吸功能
第二章 喉的檢查法
教學時數(shù)：見習課0.5學時。
教學目的與要求
【掌握】
1、掌握喉外捫診法。
【熟悉】
1、熟悉間接喉鏡檢查法及觀察的主要內(nèi)容。
2、直接喉鏡檢查法，纖維喉鏡檢查法。
【了解】
喉X線檢查法。
第三章 喉的癥狀學
教學時數(shù)：在喉部疾病中分述，自學。
教學目的與要求
【熟悉】
1、熟悉聲嘶、吸氣性呼吸困難、喉喘鳴、喉痛及咯血等癥狀。
2、喉部癥狀與疾病的關(guān)系。
第四章 喉的先天性疾病
教學時數(shù)：自學。
教學目的與要求
【了解】
1、了解先天性喉蹼、先天性喉軟骨畸形及先天性喉喘鳴的成因及臨床表現(xiàn)。
2、了解喉先天性疾病的診斷和處理。
第五章 喉外傷
教學時數(shù)：自學為主，在頸部疾病學中講述。
教學目的與要求
【掌握】
1、掌握喉外傷的常見癥狀和體征，喉外傷的危險性。
【熟悉】
1、喉外傷的處理原則，包括預防喉狹窄措施。
2、喉外傷的急救措施，包括解除呼吸困難、止血、糾正休克等。
第六章 喉的急性炎癥性疾病
教學時數(shù)：0.5學時
教學目的與要求
【掌握】
1、 小兒急性喉炎的主要癥狀。小兒喉的解剖特點所致急性喉炎的表現(xiàn)比成年人嚴重和危險。
2、 掌握急性喉炎的主要癥狀，診斷要點。
【熟悉】
1、急性喉炎的病因。
2、急性喉炎的治療要點。
3、小兒急性喉炎的病因。
3、小兒急性喉炎的治療要點。
4、小兒急性喉炎與呼吸道異物、喉白喉、喉痙攣、喉氣管支氣管炎的鑒別。
第七章 喉的慢性炎癥性疾病
教學時數(shù)：0.5學時（見習課結(jié)合病例講解)。
教學目的與要求
【掌握】
1、 慢性喉炎的主要癥狀和治療。
【熟悉】
1、 慢性喉炎的病因。
2、慢性單純性、肥厚性、萎縮性喉炎，聲帶小結(jié)、聲帶息肉的喉鏡檢查所見。
【了解】
1、慢性喉炎與喉結(jié)核、喉腫瘤和喉返神經(jīng)麻痹的鑒別診斷。
2、慢性喉炎的治療要點。
第八章 喉的神經(jīng)及精神性疾病
教學時數(shù)：自學
教學目的與要求
【了解】
1、了解喉感覺神經(jīng)性障礙多伴運動神經(jīng)障礙。
2、了解喉感覺神經(jīng)性疾病的表現(xiàn)和處理。
3、了解喉返神經(jīng)行程特點。喉返神經(jīng)麻痹常為他科疾病在喉部的表現(xiàn)。
4、了解喉返神經(jīng)麻痹的診斷要點。
5、了解小兒喉痙攣的臨床表現(xiàn)及處理。
6、了解癔病性失音的診斷要點和治療方法。
第九章 喉腫瘤
教學時數(shù)：1學時。
教學目的1、與要求
【掌握】
1、掌握喉癌的早期癥狀、常見癥狀。
2、 喉癌的治療原則。
【熟悉】
1、喉乳頭狀瘤的癥狀、檢查所見和治療原則。
2、喉癌各型的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷。
3、喉癌的各種切除術(shù)和發(fā)音重建術(shù)。
第十章 喉的其它疾病
教學時數(shù)：自學
教學目的與要求
【熟悉】
1、喉部異物的常見病因，臨床表現(xiàn)，診斷要點和緊急治療方法。
3、喉白斑及喉角化癥。
第十一章 喉阻塞
教學時數(shù)：1時
教學目的與要求
【掌握】
1、喉阻塞的臨床表現(xiàn)（吸氣期呼吸困難)和診斷。
2、喉阻塞致呼吸困難的分度及診斷治療。
【熟悉】：
1、喉阻塞是臨床常見的急癥和危重癥之一。
2、喉阻塞的病因。
3、三種（吸氣期、呼氣期、混合性)呼吸困難的鑒別要點。
4、不同程度喉阻塞的急救措施。
第十二章 氣管插管術(shù)及氣管切開術(shù)
教學時數(shù)：見習課結(jié)合病例講述。
教學目的和要求
【掌握】
掌握氣管切開術(shù)的適應(yīng)癥。
【熟悉】
1、氣管插管術(shù)的適應(yīng)癥。
2、氣管插管術(shù)的器械、方法、并發(fā)癥。
3、氣管切開術(shù)的應(yīng)用解剖。
4、氣管切開術(shù)的術(shù)前準備、手術(shù)要點、術(shù)后護理。
5、環(huán)甲膜切開術(shù)的適應(yīng)癥，了解其手術(shù)要點。
6、氣管切開術(shù)的常見并發(fā)癥及其診斷和處理。
第十三章 臨床音聲學
教學時數(shù)：自學。
教學目的與要求
【了解】
1、了解發(fā)音器官及生理功能。
2、了解音聲障礙的臨床表現(xiàn)及檢查處理。
3、了解言語障礙的分類、臨床表現(xiàn)及治療。
附：學習綱要
(一)喉軟骨
1、環(huán)狀軟骨 2、甲狀軟骨 3、會厭軟骨 4、杓狀軟骨 5、小角軟骨 6、籽狀軟骨 7、楔狀軟骨
(二)環(huán)狀軟骨
1、環(huán)狀軟骨位于喉最下方，下緣約達C6水平 2、是所有喉軟骨中唯一完整的軟骨環(huán)
(三)聲門開放肌
環(huán)杓后肌
(四)聲門關(guān)閉肌
1、環(huán)杓側(cè)肌 2、杓間肌
(五)聲帶緊張肌
1、環(huán)甲肌 2、甲杓肌
A B
C D
圖3-1喉肌功能示意圖
A.環(huán)杓后肌收縮使聲帶外展，聲門開大；B. 環(huán)杓側(cè)肌收縮使聲帶內(nèi)收，聲門關(guān)閉；C. 杓肌收縮使聲帶內(nèi)收，聲帶關(guān)閉；D.環(huán)甲肌及甲杓肌收縮，使聲帶緊張
(一)喉腔分區(qū)
1、聲門上區(qū) 2、聲門區(qū) 3、聲門下區(qū)
圖3-2喉腔分區(qū)示意圖
(二)聲帶長度
1、男性約25mm～30mm 2、女性約20mm～23mm
(三)喉的神經(jīng)
1、喉上神經(jīng) 2、喉返神經(jīng)
(四)喉上神經(jīng)
感覺為主的混合神經(jīng)
(五)喉返神經(jīng)
1、以運動為主的混合神經(jīng)
2、左側(cè)喉返神經(jīng)起源于胸腔的迷走神經(jīng)干，向后繞到主動脈弓后方后上行于氣管食管溝內(nèi)，再沿左側(cè)甲狀腺背面繼續(xù)上行達喉，支配除環(huán)甲肌以外的所有喉內(nèi)肌
3、右側(cè)喉返神經(jīng)于頸根部由迷走神經(jīng)發(fā)出，然后繞過右鎖骨下動脈，沿右氣管食管溝上行達喉，支配除環(huán)甲肌以外的所有喉內(nèi)肌
(六)喉外傷主要的臨床表現(xiàn)
1、聲嘶 2、吞咽疼痛 3、呼吸困難
(七)開放性喉外傷處理要點
1、呼吸道通暢 2、止血 3、防止休克
(八)急性會厭炎治療要點
1、抗生素和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療
2、密切注意呼吸情況
3、作好氣管切gydjdsj.org.cn開術(shù)準備
(九)小兒喉解剖生理特點
1、小兒喉腔較小，黏膜一有腫脹，易致聲門裂阻塞
2、喉軟骨柔軟，黏膜與黏膜下層附著不緊密，罹患炎癥時腫脹較顯著
3、喉黏膜下淋巴組織及腺體組織豐富，容易發(fā)生黏膜下浸潤而使喉腔變窄
4、小執(zhí)業(yè)藥師兒咳嗽機能較差，氣管及喉部分泌物不易排出
5、小兒對感染的抵抗力及免疫力不如成人，故炎癥反應(yīng)較重
6、小兒神經(jīng)系統(tǒng)較不穩(wěn)定，容易發(fā)生喉痙攣；痙攣除可引起喉阻塞外，又促使充血加劇，喉腔更加狹小
(十)喉乳頭狀瘤
1、喉乳頭狀瘤發(fā)病與人類喉乳頭狀瘤病毒感染有關(guān)，兒童和成人都可患病，兒童極易復發(fā)，成人易惡變。
2、腫瘤好發(fā)部位依次為聲帶、會厭、室?guī)А⒙曢T下。常突起于黏膜表面，單發(fā)或多發(fā)，有蒂或無蒂，顏色蒼白、淡紅或暗紅，表面凹凸不平，呈乳頭狀或菜花狀，無組織侵潤。
3、診斷依靠活組織病理檢查，要注意有否惡變傾向。
4、一旦確診，應(yīng)及時手術(shù)治療。治療方案的選擇要針對兒童還是成年、初發(fā)或復發(fā)、腫瘤生長的部位、大小、阻塞呼吸的程度、有否惡變等加以綜合考慮，是耳鼻咽喉臨床工作者面臨的難題之一。
(十一)喉全切除術(shù)后發(fā)音功能重建方法
1、氣管食管發(fā)音重建術(shù)
2、氣管（環(huán))咽吻合術(shù)
3、食管發(fā)音
4、人工喉和電子喉
(十二)喉癌分型
1、聲門型
2、聲門上型
3、聲門下型
(十三)喉白斑病
1.臨床上主要表現(xiàn)為聲嘶，聲帶上有白色斑塊樣物,本病屬癌前期病變。
2.主要病理變化為喉黏膜上皮細胞不同程度的鱗狀上皮增生，棘層增厚，表層細胞角化不全或角化亢進，上皮下有炎性變化，但基底膜完整。
3.初步診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)，確診依病理檢查。
(十四)喉淀粉樣變性
1、淀粉樣變性是指由于病理性蛋白物質(zhì)，在組織和器官的細胞間沉積而導致的一類疾病的總稱
2、 臨床表現(xiàn):臨床癥狀以反復發(fā)作性聲音嘶啞,時輕時重為其特點之一。
3、影像學檢查:多以喉部腫塊為其主要表現(xiàn),且病變范圍多較廣泛,部分可發(fā)生鈣化,CT 掃描表現(xiàn)密度較常見腫瘤高。
4、診斷:本病僅靠影像學檢查難與喉癌鑒別,定性診斷有賴于喉鏡取活組織病理檢查。
(十五)喉狹窄
1、喉狹窄常見病因包括喉外傷、內(nèi)部損傷、腫瘤、特異性和非特異性炎癥等。
2、臨床表現(xiàn)有吸氣性呼吸困難、聲音嘶啞或失音、喉喘鳴等癥狀，或氣管切開后堵管出現(xiàn)呼吸困難而不能拔管
3、準確地估計狹窄的部位、程度和范圍對制定治療計劃有重要的參考價值。
(十六)喉阻塞的病因
1．炎癥
2．外傷
3．異物
4．腫瘤
5．水腫
6．雙側(cè)性聲帶癱瘓
7．喉痙攣
(十七)喉阻塞臨床表現(xiàn)
1、吸氣性呼吸困難
2、吸氣性喘鳴
3、吸氣性軟組織凹陷
4、聲音嘶啞
5、缺氧癥狀
(十八)喉阻塞引起的呼吸困難分度：
1度：安靜時無呼吸困難表現(xiàn)。活動或哭鬧時有輕度呼吸困難，稍有吸氣性喉喘鳴和輕度吸氣性胸廓周圍軟組織凹陷。
2度：安靜時有輕度吸氣性呼吸困難、吸氣性喘鳴和吸氣性軟組織凹陷，活動時加重，但不影響睡眠和進食，無煩躁不安等缺氧癥狀。脈搏尚正常。
3度：吸氣性呼吸困難明顯，喘鳴聲較響，胸骨上窩、鎖骨上窩等處軟組織凹陷顯著，并出現(xiàn)缺氧癥狀，如煩躁不安，不易入睡，不愿進食，脈搏加快等現(xiàn)象。
4度：呼吸極度困難。出現(xiàn)坐臥不安，手足亂動，出冷汗，面色蒼白或紫紺，定向力喪失，心律不齊，脈搏細數(shù)，昏迷、大小便失禁等，若不及時搶救，可因窒息致呼吸、心跳停止而死亡。
(十九)喉阻塞的治療
1度：明確病因，針對不同病因進行積極治療，一般可不做氣管切開術(shù)。如為喉部異物引起，應(yīng)迅速予以取除。如為急性會厭炎、喉白喉等喉部炎性疾病引起，應(yīng)給予足量有效的抗生素和激素，控制炎性腫脹，解除喉阻塞，多數(shù)患者的喉阻塞癥狀可望在24h內(nèi)得到控制。若為咽后膿腫，應(yīng)及早行切開排膿。
2度：積極治療病因，一般炎性疾病，先用激素及抗生素治療，大多數(shù)可避免氣管切開手術(shù)。若為異物，應(yīng)立即取出。對于病因不明或病因一時難以去除，如喉腫瘤、喉外傷、喉部瘢痕狹窄和雙側(cè)聲帶麻痹等，應(yīng)考慮作氣管切開術(shù)。
3度：由炎癥引起的喉阻塞，在嚴密觀察呼吸變化的情況下，先試用藥物治療，并積極作好氣管切開的準備。若經(jīng)藥物治療未見好轉(zhuǎn)，或喉阻塞時間較長，全身情況較差，應(yīng)及早手術(shù)，以免窒息或心力衰竭。對于腫瘤等引起的喉阻塞，立即氣管切開，解除呼吸困難，再予相應(yīng)的病因治療。
4度：立即行氣管切開術(shù)，進行搶救，病情十分危急時，可先行環(huán)甲膜切開，或氣管插管后再行氣管切開。
(二十)氣管切開術(shù)適應(yīng)癥
1.各種原因引起的喉阻塞以及口咽、喉咽阻塞，而病因不能在短時間內(nèi)及時解除者，如炎癥、外傷、腫瘤、雙側(cè)聲帶外展麻痹等。
2.各種原因引起的下呼吸道分泌物阻塞，如中風后、顱腦外傷手術(shù)后等引起的昏迷，胸腹部大手術(shù)后身體衰弱，咳嗽無力，呼吸道燒傷等。
3.咽部、喉部和頜面頸部等重大手術(shù)的術(shù)中術(shù)后的麻醉和呼吸管理，防止血液流入下呼吸道，防止上呼吸道阻塞而行預防性氣管切開術(shù)。
(二十一) 氣管切開術(shù)的并發(fā)癥
1、創(chuàng)口出血 2、皮下氣腫、縱隔氣腫 3、氣胸 4、氣管食管瘺 5、堵管困難和拔管困難
(二十二) 氣管插管術(shù)適應(yīng)癥
1、急性上呼吸道阻塞，如某些喉阻塞、新生兒呼吸困難、喉部急性炎癥、喉外傷、喉水腫、喉及氣管受壓等。但喉腫瘤、喉異物不宜。
2、下呼吸道分泌物阻塞。
3、全身麻醉手術(shù)中和術(shù)后氣道管理。
4、對呼吸功能不全者實施輔助呼吸。
5、困難氣管切開術(shù)的先導。
(二十三) 發(fā)聲器官
1．動力器官
2．振動器官
3．共鳴器官
4．構(gòu)音器官
(二十四) 聲音3要素
1、音強（intensity)指聲音的強弱，取決于聲帶振動的幅度。
2、音調(diào)（pitch)指聲音的高低，取決于聲帶振動的頻率。
3、音色（timbre)指聲音的品質(zhì)，因人而異，取決于人聲泛音的多少和強弱。
