第四章 感染性心內(nèi)膜炎
一、實(shí)習(xí)要求
1、掌握感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷以及治療原則。
2、熟悉感染性心內(nèi)膜炎的病因、發(fā)病機(jī)制、并發(fā)癥。
3、了解感染性心內(nèi)膜炎的病理、預(yù)后、預(yù)防。
4、了解人工瓣膜和靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎。
二、實(shí)習(xí)學(xué)時：2學(xué)時
三、實(shí)習(xí)準(zhǔn)備
亞急性感染性心內(nèi)膜炎病人1名，病歷1份，常規(guī)檢查及血培養(yǎng)報(bào)告，心電圖，超聲心動圖，X線片等。
四、病史詢問要點(diǎn)：
起病緩急，病程，有無發(fā)熱或感染表現(xiàn)，發(fā)熱的特征及常見伴隨癥狀（頭痛，背痛，肌肉關(guān)節(jié)痛等)，是否有心、腎功能衰竭的表現(xiàn)，是否gydjdsj.org.cn/wsj/有微血栓所致的周圍體征及重要器官動脈栓塞所致的相應(yīng)表現(xiàn)，既往有無心臟病史、手術(shù)史及感染史，診斷及治療經(jīng)過。
五、查體要點(diǎn)：
體溫，心臟雜音，周圍體征（瘀點(diǎn)，指和趾甲下線狀出血，Roth斑，Osler小結(jié)，Janeway損害，杵狀指)，脾大，貧血。
六、步驟、討論
1、同學(xué)詢問病史，體格檢查，老師提供實(shí)驗(yàn)室結(jié)果（血常規(guī)，尿常規(guī)，血沉，免疫檢查結(jié)果，多次血培養(yǎng)結(jié)果，心電圖，超聲心動圖，胸片等)。
2、同學(xué)報(bào)告病歷摘要，提出該病例的臨床特點(diǎn)。
3、診斷、鑒別診斷
⑴、診斷為本病有幾條主要標(biāo)準(zhǔn)和幾條次要標(biāo)準(zhǔn)？
⑵、發(fā)熱，血象升高，血培養(yǎng)陽性與敗血癥鑒別；發(fā)熱，心臟雜音，周圍征與急性風(fēng)濕熱鑒別；超聲心動圖發(fā)現(xiàn)贅生物與左房粘液瘤鑒別；熱型特征，胸片結(jié)果與結(jié)核病鑒別。
4、治療
⑴、抗生素治療
原則；早期、足量、足程，靜脈用藥，最好根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果選擇殺菌性抗生素，在血培養(yǎng)結(jié)果出來以前多選擇大量的青毒素，因?yàn)楦腥拘孕膬?nèi)膜炎大多數(shù)仍以草綠色鏈球菌為病原菌。
⑵、手術(shù)治療
人工瓣膜置換術(shù)：適應(yīng)癥：①嚴(yán)重瓣膜返流致心力衰竭，②真菌性心內(nèi)膜炎。③雖充分使用抗微生物藥物，血培養(yǎng)持續(xù)陽性或反復(fù)復(fù)發(fā)。④超聲檢查有大的贅生物。⑤主動脈瓣受累致房室傳導(dǎo)阻滯；心肌或瓣環(huán)膿腫需手術(shù)引流。
5、治愈標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀消失，血培養(yǎng)陰性。
6、預(yù)防
（1)口腔、上呼吸道手術(shù)或操作—預(yù)防藥物針對草綠色鏈球菌。
（2)尿、生殖和消化道手術(shù)或操作—預(yù)防藥物應(yīng)針對腸球菌。
七、復(fù)習(xí)思考題
1. gydjdsj.org.cn/shouyi/; 亞急性感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病機(jī)制，臨床表現(xiàn)如何？
2. 亞急性感染性心內(nèi)膜炎的治療原則及具體方案是什么？
3. 感染性心內(nèi)膜炎的診斷和鑒別診斷？
4. 感染性心內(nèi)膜炎的預(yù)防？
