心腦血管疾病已成為危害人類身體健康的主要疾病。雖然從上世紀70年代起在一些經濟發(fā)達國家動脈粥樣硬化和高血壓病已呈下降的趨勢，但隨著我國經濟的持續(xù)發(fā)展，人民生活水平的不斷提高，該類疾病在我國的發(fā)病率將繼續(xù)呈增長趨勢。
第一節(jié) 動脈粥樣硬化
動脈硬化(arteriosclerosis)一詞泛指動脈變硬、而形態(tài)特征上又有區(qū)別的一組疾病，動脈粥樣硬化(atherosclerosis)是其中最主要的一種疾病。動脈粥樣硬化
是一種與血脂異常及血管壁成分改變有關的動脈疾病，主要累及彈性動脈和較多彈性纖維的肌性動脈，其病變特征是血中脂質在動脈內膜沉積，引起內膜灶性纖維性增厚， 病灶深部為由壞死組織和細胞外脂質池形成的粥樣物質。一般以如下四種類型的病灶反映動脈粥樣硬化病灶形成
和發(fā)展過程：從脂肪條紋發(fā)展到纖維斑塊，最后形成粥樣'斑塊(圖13—1)和有并發(fā)病變的病灶。動脈粥樣硬化病灶對機體的影響主要取決于病灶的穩(wěn)定性(stability)。不穩(wěn)定斑塊(unstable plaque)是指脂質核較大、病變偏心、纖維
帽較薄、炎癥細胞浸潤較重、在受到外力作用時容易破裂的斑塊，又稱脆性斑塊(vulnerable plaque)。一個體積較小的不穩(wěn)定斑塊如發(fā)生破裂，其后果將遠比一個體積較大的穩(wěn)定性斑塊更為嚴重。圖13—1顯示了不穩(wěn)定斑塊的形態(tài)學特點。
一、危險因素
動脈粥樣硬化的發(fā)病過程十分復雜，其確切病因尚未完全闡明，但大量前瞻性流行病學調查表明許多遺傳和環(huán)境因素與動脈粥樣硬化的發(fā)生存在明顯相關性。因為在目前尚不能作為確切的病因，這些因素習慣上被稱為動脈粥樣硬化的危險因素（risk factor)。一些國家通過干預危險因素明顯降低了心腦血管疾病的發(fā)生率。根據危險因素的危險程度，可將諸多危險因素按表13-1進行分類。
(一)血脂異常
&nb執(zhí)業(yè)護士網sp;與動脈粥樣硬化相關的血脂異常主要包括高膽固醇、高三酰甘油、高脂蛋白(s)、低高密度脂蛋白(HDL)、載脂蛋白異常和血脂代謝酶(如醫(yī)學三基脂蛋白脂肪酶、肝脂肪酶和膽固醇酯轉移蛋白) 異常等。其中在發(fā)病中起直接作用的是膽固醇和三酰甘油。
1．膽固醇增高 在20世紀60年代之前，高膽固醇血癥曾被認為是動脈粥樣硬化病灶形成的原因現在認為血膽固醇水平增高是最重要的獨立起作用的危險因素。血膽固醇包括極低密度脂蛋白(VLDL)、低密度脂蛋白(LDL)和HDL顆粒中所攜帶的膽固醇，LDL攜帶膽固醇最多。LDL—膽固醇水平增高，特別是被氧化修飾的LDL(oxLDL)—膽固醇具有更強的致病作用。LDL顆粒的大小和密度具有不均一性，顆粒直徑<25．5 nm的小密度LDL(smLDL)顆粒更易進入動脈壁，更易被氧化修飾滯留動脈內皮下而導致粥樣硬化病灶形成。經冠脈造影證實以smLDL為主的人患急性心肌梗死危險性比對照組高4—6倍。大規(guī)模的臨床試驗已證明糾正高膽固醇血癥可明顯降低冠心病的發(fā)生率和死亡率。
HDL能將包括動脈壁在內的周圍組織膽固醇轉運到肝臟進行代謝，還具有抗LDL氧化和促進損傷內皮細胞修復等作用，可以對抗動脈粥樣硬化的發(fā)生。臨床上多用HDL—膽固醇水平反映HDL含量，低HDL—膽固醇是冠心病的危險因素，高HDL—膽固醇的人患冠心病危險性低。測定HDL—膽固醇有助于對血膽固醇在理想或臨界高水平的人患冠心病的危險性作進一步的分析。
2．三酰甘油增高 高三酰甘油血癥也是冠心病一個獨立的危險因素，在1.7-4.5 mmol／L范圍內，三酰甘油水平與患冠心病的危險性增加呈正比。高三酰甘油血癥患者還多伴有smLDL增多、HDL降低、胰島素抵抗、高血壓和中心性肥胖，由此增加了高三酰甘油血癥的致病性。
3．脂蛋白(a)和載脂蛋白B100增高
(二)高血壓
大量流行病學資料顯示高血壓患者的冠心病患病率較正常人高2倍，其心肌梗死的發(fā)病率和病死率也較血壓,正常者為高。正常的肺動脈壓較低，不會發(fā)生粥樣硬化，但當肺動脈高壓時就可發(fā)生粥樣硬化。治療高血壓可以減少腦卒中、冠心病以及心衰的死亡率。高血壓致動脈粥樣硬化的機制主要在于血流壓力升高對血管內皮細胞結構和功能的損傷。此外，與高血壓發(fā)病有關的血管活性物質，如腎素、血管緊張素和內皮素水平升高，可能改變動脈壁代謝并引起血管損害。高血壓還可以使升高的血脂滲入血管內皮細胞，促使動脈粥樣硬化病灶形成。近年的研究表明，收縮壓增高與舒張壓增高是同樣重要的危險因素。
(三)吸煙
流行病學調查顯示吸煙可使心肌梗死和缺血性腦卒中的危險性加倍，從而成為冠心病的一個獨立的危險因素。其致病作用可能與吸煙時所產生的尼古丁和一氧化碳等有害物質被吸入機體有關，吸煙促使兒茶酚胺分泌增加，進而引起心率加快、血壓升高和心律失常；吸煙又能促進血漿纖維蛋白原含量增加，使血小板粘附和聚集性增強；吸煙引起的缺氧和尼古丁的直接作用能損傷血管內皮細胞，使血管壁通遣性增加，促使血脂侵入動脈壁。
(四)糖尿病
糖尿病患者的動脈粥樣硬化性疾病發(fā)生率比非糖尿病患者高2-4倍，而且發(fā)病年齡提前，病情較重，成為糖尿病患者死亡的主要原因。糖尿病患者多有高三酰甘油血癥、smLDL顆粒增多、HDL降低、高血壓、腎病、胰島素抵抗、凝血和纖溶系統(tǒng)異常，高血糖本身可糖基化修飾LDL，促使泡沫細胞形成。在2型糖尿病，胰島素可直接作用或通過胰島素樣生長因子(insulin-like growth factor，IGF)引起血管壁平滑肌細胞(smooth muscle cell，SMC)增生，加速發(fā)生動脈粥樣硬化。
(五)其他因素
動脈粥樣硬化發(fā)生的危險性隨著年齡增長而增加，例如60歲人的心肌梗死發(fā)病率是40歲人的5倍。女性對冠心病的易患性低于男性。冠心病發(fā)生率隨著體重指數增加而增加，軀干和腹內脂肪過多的人更易發(fā)生冠心病。血中同型半胱氨酸增高時易發(fā)生動脈粥樣硬化。動脈粥樣硬化的許多危險因素在不同程度上受遺傳因素影響，家系研究表明，具有遺傳易感性的個體對脂質代謝紊亂、高血壓、糖尿病和肥胖等冠心病危險因素的易感程度明顯高于一般人群。遺傳和環(huán)境因素的相互作用是動脈粥樣硬化研究的一個重要課題。
