護(hù)理管理學(xué)-電子教材:第四章 護(hù)理組織管理

第四章  護(hù)理組織管理

Management of nursing organization

【教學(xué)目標(biāo)】

識記

1．說出組織的概念及作用。

2．列出組織的基本要素。

3．說出醫(yī)院的概念及工作特點(diǎn)。

4．列出醫(yī)院的種類和基本功能。

5．簡述醫(yī)院護(hù)理管理組織系統(tǒng)。

6．舉出影響護(hù)理人員編配的因素。

7．列出護(hù)理人員的分工方式。

理解

1．舉例說明組織設(shè)計(jì)的含義和基本步驟。

2．概述組織設(shè)計(jì)的基本原則。

3．描述醫(yī)院的組織機(jī)構(gòu)與系統(tǒng)及護(hù)理行政管理體制。

4．概述護(hù)理部在醫(yī)院中的地位和作用。

5．概述護(hù)理人員編配的原則。

6．舉例說明護(hù)理人員不同編配方法的特點(diǎn)。

7．區(qū)別不同護(hù)理分工方式的優(yōu)缺點(diǎn)。

應(yīng)用

1．應(yīng)用組織設(shè)計(jì)的理論進(jìn)行個體工作設(shè)計(jì)和群體設(shè)計(jì)。

2．運(yùn)用不同的醫(yī)院劃分標(biāo)準(zhǔn)，識別不同類型的醫(yī)院。

3．運(yùn)用《編制原則》衡量護(hù)理人員編配是否合理。

4．依據(jù)工作量計(jì)算病房護(hù)理人員的編配。

護(hù)理組織管理是運(yùn)用管理科學(xué)的組織理論，研究護(hù)理組織系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和特點(diǎn)。通過護(hù)理組織設(shè)計(jì)，建立合適的護(hù)理組織結(jié)構(gòu)，創(chuàng)造一個和諧的護(hù)理工作環(huán)境，從而發(fā)揮出每個護(hù)理人員的智慧和能力，保障護(hù)理組織目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

第一節(jié)  組織概述

在管理的各項(xiàng)職能中，組織是進(jìn)行人員配備、領(lǐng)導(dǎo)、控制的前提。研究護(hù)理管理中的組織職能，首先需要明確組織的有關(guān)概念，并理解其含義。

一、組織的概念和作用

（一)組織的概念  組織（organization)是指為了達(dá)到某些特定目標(biāo)經(jīng)由分工與合作及不同層次的權(quán)力和責(zé)任，而構(gòu)成的人的集合。理解組織的概念，需要注意以下三點(diǎn)：

1．組織必須具有目標(biāo)  任何組織都是為目標(biāo)而存在的，不論這種目標(biāo)是明確的，還是隱含的，目標(biāo)是組織存在的前提。醫(yī)院的目標(biāo)是治病救人，大學(xué)的目標(biāo)是為了培養(yǎng)高層次科技人才。

2．沒有分工與合作不能稱其為組織  分工與合作關(guān)系是由組織目標(biāo)限定的。企業(yè)為了達(dá)到經(jīng)營目標(biāo)要有采購、生產(chǎn)、銷售、財(cái)務(wù)和人事等許多部門，每個部門都專門從事某種特定的工作，各個部門又要相互配合。只有把分工與合作結(jié)合起來才能產(chǎn)生較高的集團(tuán)效率。

3．組織要有不同層次的權(quán)力與責(zé)任制度  這是由于分工之后，就要賦予每個部門乃至每個人相應(yīng)的權(quán)力和責(zé)任，以利于實(shí)現(xiàn)組織的目標(biāo)。完成任何一種工作，都需要具有完成該項(xiàng)工作所必須的權(quán)力，同時又必須讓其負(fù)有相應(yīng)的責(zé)任。僅有權(quán)力而無責(zé)任，可能導(dǎo)致濫用權(quán)力，而不利于組織目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，權(quán)力和責(zé)任是達(dá)成組織目標(biāo)的必要保證。

（二)組織的作用  組織是社會發(fā)展過程中人們的分工與合作要求的必然結(jié)果。在社會活動中，人們由于各自生理、心理及社會文化環(huán)境的限制，使每個人的知識及能力表現(xiàn)不同，為了提高工作效率，必須進(jìn)行分工，使人們在同一時間，不同的地點(diǎn)從事相同的或不同的勞動，或同一地點(diǎn)從事相同或不同的工作，但這種分工必須在協(xié)調(diào)一致的基礎(chǔ)上才能達(dá)到綜合效益，這種分工又合作的組合就構(gòu)成了組織。因此，組織具有以下幾方面的作用：

1．組織是實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)的載體及工具  任何管理活動都是有目的的活動，而組織為實(shí)現(xiàn)目標(biāo)提供了載體及工具。組織就是根據(jù)管理目標(biāo)設(shè)計(jì)的一套由不同部門、職位、人員所組成的權(quán)責(zé)角色結(jié)構(gòu)，用來保障目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

2．組織在對外聯(lián)系中有實(shí)體作用  在與外界的聯(lián)系過程中，管理人員都是以所在的組織代表的身份出現(xiàn)的，即在各種管理活動的社會聯(lián)系中，管理者都是以自身組織為實(shí)體，而不是以個人或其他形式出現(xiàn)的。因此，組織在對外聯(lián)系中具有實(shí)體作用。

3．組織起內(nèi)外協(xié)調(diào)作用  現(xiàn)代管理面對的是一個不斷變化的環(huán)境，要適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境的不斷變化，就必須通過組織的形式收集各種信息資料，對各種變化做出相應(yīng)的反應(yīng)及正確的決策，協(xié)調(diào)各種內(nèi)外關(guān)系，以實(shí)現(xiàn)組織的目標(biāo)。  

4．組織有塑造社會文化的作用  社會中有各種組織，組織構(gòu)成了社會。組織在與外界聯(lián)系的過程中，一方面從社會中吸收相應(yīng)的社會文化要素；另一方面，組織也從自己的內(nèi)部向社會輸出特定的文化要素，影響社會文化的形成、發(fā)展及變革。因此，組織文化也從一定的角度塑造了社會文化。

二、組織工作的概念和內(nèi)容

組織工作（organizing)是指按照組織目標(biāo)設(shè)立合理的組織結(jié)構(gòu)，并使組織結(jié)構(gòu)有效的運(yùn)轉(zhuǎn)，采取適當(dāng)?shù)男袆油瓿山M織目標(biāo)的系統(tǒng)過程。

組織工作包含兩個方面的內(nèi)容：①設(shè)計(jì)固定靜態(tài)的組織結(jié)構(gòu)；②動態(tài)的組織運(yùn)作過程，即將組織中的人、財(cái)、物、時間、信息、技術(shù)等各種資源進(jìn)行有效的分配及協(xié)調(diào)過程。

1．組織設(shè)計(jì)  根據(jù)組織目標(biāo)，將要實(shí)現(xiàn)這個目標(biāo)的各項(xiàng)活動綜合歸類劃分，設(shè)置及確定必要的組織機(jī)構(gòu)、層次及部門，選派適當(dāng)?shù)娜藛T，確定職責(zé)范圍，并授予相應(yīng)的權(quán)力，在合理分工與協(xié)作的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮協(xié)調(diào)配合的作用，使全體員工齊心協(xié)力的達(dá)到組織目標(biāo)。

2．組織運(yùn)作  執(zhí)行組織所規(guī)定的各部門及工作人員的工作職責(zé)，根據(jù)組織原則，制定具體的方法，并開展正常的組織活動，規(guī)定組織結(jié)構(gòu)中各部門之間的運(yùn)作關(guān)系，建立指揮命令的下達(dá)、檢查及反饋系統(tǒng)，明確協(xié)調(diào)原則及方法。

通過組織工作，可以充分發(fā)揮組織的功能，使每個組織成員都能認(rèn)識到自己所從事的工作對完成組織目標(biāo)的重要性，并協(xié)調(diào)組織內(nèi)部的各種分工合作關(guān)系，使組織取得更好的社會及經(jīng)濟(jì)效益，促進(jìn)組織的發(fā)展。

三、組織的基本要素

組織要素是保證組織生存及發(fā)展的基本條件，包含有形要素及無形要素兩個部分。

（一)有形要素  是達(dá)到組織目標(biāo)的人力、物力、財(cái)力、信息及技術(shù)方面的要素。

1．人力  是組織有形要素中的最主要因素，人力資源是其他資源不可替代及轉(zhuǎn)換的。因此，合理的人才結(jié)構(gòu)及人力資源是組織生存發(fā)展的基本條件及保證。

2．物力  是指實(shí)施組織活動的基本物質(zhì)條件，包括活動場所、土地、房屋、機(jī)器、設(shè)備、原材料等。一個組織要正常的運(yùn)作，必須有及時穩(wěn)定的物資供應(yīng)。

3．財(cái)力  即一個組織的資金情況。它是組織占據(jù)重要的市場地位的必備條件，是推動組織各項(xiàng)活動的動力之一。一般情況下，財(cái)力及物力可以根據(jù)市場的供求情況進(jìn)行互換，組織的部分財(cái)力要經(jīng)過市場變成物力后才能進(jìn)入組織活動。

4．信息  隨著人類社會的發(fā)展，現(xiàn)代科技的進(jìn)步，信息在組織中的作用越來越重要，也成為組織必不可少的要素之一。有時一條有用的信息可以使企業(yè)迅速發(fā)展壯大，而一條錯誤的信息可能會毀了一個組織。

5．技術(shù)  技術(shù)也是組織實(shí)現(xiàn)自身目標(biāo)、滿足社會需要的根本保證，良好的技術(shù)力量，為組織的發(fā)展提供了技術(shù)保證。

（二)無形要素  是指組織的法律、道德及精神條件，具體包括以下幾個方面：

1．共同的組織目標(biāo)  如果組織及組織中的個人能以追求共同的利益為目標(biāo)，就會構(gòu)成一種無形的組織資源，使組織成員自愿為組織效力。

2．良好的組織文化及道德倫理體系  良好的組織文化及倫理道德觀念是組織良性運(yùn)作及發(fā)展的保證。它不是一套成文的規(guī)程，而是組織成員共同認(rèn)可的價值體系，包括組織內(nèi)部員工的價值觀念、信仰及道德觀念。

3．堅(jiān)強(qiáng)的信念  全體員工對組織的發(fā)展充滿信心，工作任勞任怨，以達(dá)到組織的目標(biāo)為己任。

4．團(tuán)結(jié)及協(xié)調(diào)  全體員工團(tuán)結(jié)一致，分工協(xié)作，共同完成組織目標(biāo)。

四、正式組織和非正式組織

（一)正式組織  正式組織（formalorganization)是指為了有效的實(shí)現(xiàn)組織目標(biāo)而明確規(guī)定組織成員之間職責(zé)范圍和相互關(guān)系的一種結(jié)構(gòu)，其組織制度和規(guī)范對成員具有正式約束力。正式組織的組織結(jié)構(gòu)、內(nèi)部成員的職責(zé)范圍及相互關(guān)系一般由管理部門制定，正式組織的活動要服從組織的章程、政策及組織紀(jì)律。正式組織關(guān)心個人對完成組織目標(biāo)所扮演的角色及所需要的活動。因此，又稱為邏輯理性社會體系。正式組織具有以下幾個特點(diǎn)：

1．經(jīng)過了正式的組織規(guī)劃及設(shè)計(jì)過程，并有正式的機(jī)構(gòu)編制，組織結(jié)構(gòu)的特征反映出設(shè)計(jì)者的組織管理理念。

2．有明確的組織宗旨及目標(biāo)，如提供服務(wù)，或追求利潤，或具有多種目標(biāo)。

3．有組織賦予領(lǐng)導(dǎo)的正式權(quán)力及上下隸屬關(guān)系。

4．有明確的組織章程及各項(xiàng)管理制度，以約束個人的行為，使之符合組織目標(biāo)。

5．有明確的角色關(guān)系，分工專業(yè)化。

（二)非正式組織  非正式組織（informal organization)是人們在共同的工作或活動中，基于共同的興趣和愛好，以共同的利益和需要為基礎(chǔ)而自發(fā)形成的群體。非正式組織是組織成員為了滿足心理需要而產(chǎn)生的松散型組織，由于其重要功能是為了滿足人的心理需要，自覺的進(jìn)行互相幫助，又稱為心理社會體系。非正式組織具有以下幾個特點(diǎn)：

1．人與人之間有共同的思想感情，彼此吸引，相互依賴，是自發(fā)組成的團(tuán)體，一般沒有明確的組織目標(biāo)。

2．沒有法定的組織結(jié)構(gòu)及職位。 

3．有不成文的行為規(guī)范來控制成員的行為。

4．非正式組織的領(lǐng)導(dǎo)沒有法定的權(quán)力，但具有較大的號召力及個人影響力，因?yàn)槠漕I(lǐng)導(dǎo)權(quán)威不是靠職位，而是靠個人影響力及情感吸引力而形成的。

在正式的組織結(jié)構(gòu)中，存在著非正式組織，一個員工可能屬于正式組織，必須聽從組織的命令，按照組織的規(guī)章制度行動，但他同時可能也與其他同事一起組成了某種非正式組織。對管理者來說，非正式組織的存在有其積極及消極兩個方面的意義。當(dāng)非正式組織的活動與正式組織的目標(biāo)一致時，對正式組織具有積極的意義；當(dāng)非正式組織與正式組織的目標(biāo)相違背時，會出現(xiàn)消極的意義。因此，管理者必須根據(jù)具體情況對非正式組織進(jìn)行積極的引導(dǎo)及有效的控制。

五、組織設(shè)計(jì)與組織結(jié)構(gòu)

（一)組織設(shè)計(jì)

1．組織設(shè)計(jì)的概念  組織設(shè)計(jì)(organizationdesign)是管理者將組織管理中涉及的目標(biāo)、任務(wù)、權(quán)力、操作等相互關(guān)系組合成結(jié)構(gòu)以實(shí)現(xiàn)組織目標(biāo)的過程，是管理者有意識的建立組織中正規(guī)有效關(guān)系，以形成組織結(jié)構(gòu)的過程。組織設(shè)計(jì)是有效管理的必備手段之一。通過組織設(shè)計(jì)，可以協(xié)調(diào)組織內(nèi)各成員、各部分的關(guān)系，建立組織中明確的溝通渠道，減少組織中各部門及成員之間的沖突及矛盾，使組織內(nèi)目標(biāo)、責(zé)任、權(quán)力等要素的組合發(fā)揮最大的效應(yīng)，從而提高組織的整體功效。

2．組織設(shè)計(jì)的基本原則 

（1)目標(biāo)明確原則  指組織的設(shè)計(jì)及建立，必須有明確的總目標(biāo)，各部門及單位也必須有明確的分目標(biāo)，整個組織的活動要始終圍繞組織的總目標(biāo)運(yùn)轉(zhuǎn)。

（2)分工及合作原則  分工合作原則要求在建立組織結(jié)構(gòu)時必須根據(jù)組織內(nèi)部的職責(zé)類型、專業(yè)化要求及分工協(xié)作的需要建立組織，并制定相應(yīng)的規(guī)章制度，以保證組織的有效運(yùn)轉(zhuǎn)。

（3)統(tǒng)一指揮原則  這項(xiàng)原則要求在設(shè)計(jì)組織結(jié)構(gòu)時使組織內(nèi)的權(quán)力要相對集中，一般要求實(shí)施一元化管理，即按照管理層次建立統(tǒng)一的命令、統(tǒng)一的指揮系統(tǒng)，使組織結(jié)構(gòu)中上下級的聯(lián)系必須按照一定的層次，形成從上到下的指揮管理鏈，各級組織和各級管理人員原則上只接受一個上級的直接命令及指揮，只向一個上級負(fù)責(zé)。

（4)權(quán)責(zé)相稱原則  權(quán)責(zé)指職權(quán)和職責(zé)。職權(quán)是管理職位所具有的發(fā)布命令及保證命令得到執(zhí)行的一種權(quán)力；職責(zé)是對應(yīng)職權(quán)應(yīng)承擔(dān)的相應(yīng)責(zé)任。在設(shè)計(jì)組織結(jié)構(gòu)時，對每個層次上的職位，必須明確劃分職責(zé)范圍，并賦予完成該職責(zé)所必須的權(quán)力，使崗位職務(wù)與職權(quán)及職責(zé)相對應(yīng)，做到責(zé)任及權(quán)力一致。

（5)層幅適當(dāng)原則  組織的管理指揮是在劃分層次的基礎(chǔ)上建立起來的，而管理層次是在組織規(guī)模相對穩(wěn)定的前提下，根據(jù)管理幅度來決定的。管理層次是組織結(jié)構(gòu)中從最高的管理者到基層員工之間應(yīng)該劃分的隸屬管理的數(shù)量，有幾個級別的隸屬關(guān)系，就有幾個管理層次，不同的管理層次，有不同的管理職能。管理幅度是一個管理者能有效管理下屬人員的數(shù)目。組織設(shè)計(jì)中要考慮管理層次及管理幅度的關(guān)系。一般情況下，管理層次與管理幅度成反比關(guān)系，即管理層次少，管理的幅度寬，而層次多對應(yīng)幅度窄。

（6)動靜結(jié)合原則  要求在設(shè)置組織結(jié)構(gòu)時，既考慮組織的穩(wěn)定性，又要注意在內(nèi)外環(huán)境變化時，組織結(jié)構(gòu)的調(diào)整及改革，使組織有一定的發(fā)展的彈性及適應(yīng)性。

（7)精簡效率原則  精簡效率原則指在健全的組織機(jī)構(gòu)中，各個部門、各個環(huán)節(jié)及各個組織成員必須組合成精簡、高效的組織結(jié)構(gòu)形式。 

（8)彈性例外原則  是指組織設(shè)計(jì)時需要考慮的一種分權(quán)原則。在組織設(shè)置時，將權(quán)力及責(zé)任的分配標(biāo)準(zhǔn)化，使上級將部分權(quán)力授予下級。這樣，各級管理者在處理日常工作事務(wù)時，能及時處理屬于自己職權(quán)范圍內(nèi)的工作，不必事事請示上級，下級可以相機(jī)行事，上級對下級的工作不需要過多的干涉，只保留組織制度中沒有明確規(guī)定事項(xiàng)的決定權(quán)或既定制度的監(jiān)督權(quán)。

3．組織設(shè)計(jì)的程序  組織設(shè)計(jì)的基本程序包括以下步驟：

（1)設(shè)計(jì)前的評估  即收集及分析有關(guān)資料，以確定目標(biāo)。①收集同類組織結(jié)構(gòu)的形式，以及他們的經(jīng)營管理思想和人員配備等方面的資料；②收集外部環(huán)境的各種資料；③組織內(nèi)部的狀況：組織現(xiàn)有的資源、規(guī)模、形式、運(yùn)行狀況及存在的問題。通過對這些資料的收集及分析，以確定組織的發(fā)展趨向及基本的組織結(jié)構(gòu)框架。

（2)工作的劃分  研究工作的性質(zhì)和范圍，根據(jù)組織的目標(biāo)，將組織的生產(chǎn)、經(jīng)營及管理活動分成若干個相對獨(dú)立的單元，并確定其業(yè)務(wù)范圍及工作量，進(jìn)行部門化的工作劃分。

（3)提出組織結(jié)構(gòu)框架  即按照組織設(shè)計(jì)的要求，決定管理層次及部門結(jié)構(gòu)，形成層次化的組織管理系統(tǒng)，這是組織設(shè)計(jì)中非常重要的一步，決定著組織的效能。在設(shè)計(jì)組織框架結(jié)構(gòu)時，應(yīng)注意認(rèn)真處理好管理幅度及管理層次的關(guān)系，縱向與橫向的協(xié)調(diào)關(guān)系，同時要注意信息的上下傳遞及反饋。

（4)確定職責(zé)  即決定組織的管理中集權(quán)及分權(quán)的程度，先決定組織中各層次、各部門的職責(zé)，再對各部門內(nèi)部的業(yè)務(wù)進(jìn)行分工，并以此為基礎(chǔ)確定相應(yīng)的職務(wù)、崗位、權(quán)限及責(zé)任，一般采用職務(wù)說明書或崗位職責(zé)等文件形式表達(dá)。

（5)設(shè)計(jì)組織的運(yùn)作方式  包括單元的工作程序、它們之間的協(xié)作關(guān)系及信息溝通方式。

（6)決定人員配備  按照職務(wù)、崗位及技能的要求，選擇配備恰當(dāng)?shù)墓芾砣藛T及員工。

（7)評價及確定組織結(jié)構(gòu)  根據(jù)組織目標(biāo)及設(shè)計(jì)要求對組織設(shè)計(jì)進(jìn)行審查、評價及修改，并確定正式的組織結(jié)構(gòu)及組織運(yùn)作程序，頒布實(shí)施。組織設(shè)計(jì)是組織正常高效運(yùn)轉(zhuǎn)的基本保證，在組織設(shè)計(jì)完成后，必須根據(jù)組織的運(yùn)行狀況及內(nèi)外環(huán)境的變化，做出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，以完善組織結(jié)構(gòu)。

4．組織設(shè)計(jì)的結(jié)果  組織設(shè)計(jì)的結(jié)果是組織結(jié)構(gòu)，即組織中各部門之間的相對穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)模式。組織結(jié)構(gòu)的模式一般用組織圖、職位說明書及組織手冊表示。

（1)組織圖  是指以圖解的方式表達(dá)組織的整體結(jié)構(gòu)、各個部門之間的職權(quán)關(guān)系及主要功能。組織圖的垂直形態(tài)，表達(dá)權(quán)責(zé)關(guān)系；而組織圖的水平形態(tài)顯示分工與部門化的情況。組織圖一般描述下列幾種組織結(jié)構(gòu)及管理關(guān)系方面的信息：①權(quán)力結(jié)構(gòu)：表明各階層的上級與下屬之間的正式權(quán)力分配關(guān)系，管轄范圍及垂直指揮關(guān)系。一般用方塊表示各個權(quán)力職位，上下關(guān)系從方塊的位置體現(xiàn)，上面的權(quán)力大于下面的權(quán)力，用實(shí)線箭頭連接表示。如果兩者之間是指導(dǎo)關(guān)系，則用虛線表示；②溝通關(guān)系：表明組織中的正式溝通關(guān)系，包括垂直溝通與水平溝通關(guān)系；③管理范圍及分工情況：根據(jù)組織的規(guī)模及部門、職位的名稱，可以顯示專業(yè)化與組織分工、各部門的功能與控制范圍。水平關(guān)系表示各部門、職位的分工及必須執(zhí)行的基本任務(wù)；④角色結(jié)構(gòu)：表明組織中個人所承擔(dān)的職權(quán)，將個人在組織中的頭銜置于方塊內(nèi)，如院長、護(hù)理部主任、護(hù)士長等。⑤組織資源的流向：垂直關(guān)系可以顯示人、財(cái)、物等組織資源的流向。

（2)職位說明書  是說明組織內(nèi)部的某一特定職位的責(zé)任、義務(wù)、權(quán)力及工作關(guān)系的書面文件。其目的是幫助組織明確組織內(nèi)各工作職務(wù)的任務(wù)及要求，一般包括以下幾個部分：①職位的名稱及素質(zhì)能力要求：具體規(guī)定職位的名稱，擔(dān)任該職位的人員所應(yīng)具有的素質(zhì)、教育程度、基本知識、能力、相關(guān)的工作經(jīng)驗(yàn)等要求；②工作內(nèi)容：職位的重要職能、職責(zé)及職權(quán)；③工作關(guān)系：說明職位與組織內(nèi)其他職位的關(guān)系，職位與其他工作人員的關(guān)系。

（3)組織手冊  是職位與組織說明書的綜合，以圖形及文字的形式說明了組織內(nèi)部各主要部門的職權(quán)及職責(zé)，每—個職位的主要職能、職責(zé)、職權(quán)以及主要職位之間的相互聯(lián)系及工作關(guān)系。

（二)組織結(jié)構(gòu)  組織結(jié)構(gòu)（organization structure)是管理者為實(shí)現(xiàn)組織目標(biāo)而建立的一種部門之間的相對穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)模式，是組織責(zé)任、權(quán)力及信息溝通的正式系統(tǒng)。組織結(jié)構(gòu)直接決定了組織中的正式指揮系統(tǒng)及溝通網(wǎng)絡(luò)，它不僅影響組織的運(yùn)作及效率，而且影響整個組織的社會心理氣氛。合理的組織結(jié)構(gòu)，能有效的實(shí)現(xiàn)組織目標(biāo)，從而有助于組織的發(fā)展壯大。組織結(jié)構(gòu)的建立包括以下幾方面：

1．部門化  是建立組織結(jié)構(gòu)的首要環(huán)節(jié)，通過部門化，可以將組織分為一定的管理單位，以便于分工及專門處理某些方面的事情或問題。部門化的目的是確定組織中各項(xiàng)任務(wù)的分配及歸屬。部門化首先要將組織的總目標(biāo)分成若干個具體目標(biāo)及任務(wù)，然后按照分解后的具體任務(wù)設(shè)置部門。所謂部門，指在組織中，管理人員為完成規(guī)定任務(wù)而有權(quán)管轄的一個特殊的分支。部門在不同的組織或組織層次中有不同的名稱，如在醫(yī)院中稱為部、處、科等，在企業(yè)中可能稱為公司、部、處、室等。組織的部門化，可以解決因管理寬度限制而約束組織規(guī)模擴(kuò)大的問題，有利于通過規(guī)定各部門的工作內(nèi)容，以及上下級關(guān)系來明確組織中的權(quán)責(zé)關(guān)系；有利于組織內(nèi)部的溝通交流及控制；有利于協(xié)調(diào)各部門的關(guān)系；有利于對不同的部門實(shí)施不同的管理政策，使他們根據(jù)各自不同的情況，靈活地開展工作。

2．管理寬度  又稱管理跨度，是管理者能夠直接、有效的管理的下屬人數(shù)的多少，也是管理人員能有效的控制下屬的限度。管理者管轄的人數(shù)越多，管理的寬度越大，管理的復(fù)雜程度及工作量也隨之增加。影響管理寬度的因素有以下幾個方面：①管理人員的能力：如果管理者具有較強(qiáng)的領(lǐng)導(dǎo)能力、組織能力、理解能力、協(xié)調(diào)能力，能與下屬融洽相處，并受到下屬的信任、尊重及愛護(hù)，善于處理各類問題，從而減少了上下級之間的頻繁的接觸時間，則管理寬度可以適當(dāng)增加。反之，管理寬度應(yīng)該縮小，以防管理中出現(xiàn)差錯；②下屬人員的素質(zhì)及能力：如下屬受過良好的訓(xùn)練，工作中自我控制的能力較強(qiáng)，不但所需的協(xié)調(diào)及監(jiān)督、控制減少，而且與管理人員接觸的次數(shù)也會減少，使管理寬度加大；③授權(quán)是否明確：管理人員的部分負(fù)擔(dān)是由于組織結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)不善和組織關(guān)系的混亂造成的�；靵y的原因之一可能是任務(wù)不明確，需要下屬多次的請示。也可能是權(quán)限不明確，或授權(quán)與下屬的能力不符合，迫使上級事必躬親，事事指點(diǎn)，管理寬度縮小；④政策的穩(wěn)定性：政策越穩(wěn)定，工作的程序性及重復(fù)性會越強(qiáng)，則管理寬度可以適當(dāng)加大。反之，如果政策不穩(wěn)定，變化快，程序不明確，下級不能及時處理問題，事事需要上級指導(dǎo)，則管理寬度必須減�。虎萦�(jì)劃是否周密：良好的計(jì)劃，可以使每個工作人員都能了解各自的目的及任務(wù)，減少管理人員指導(dǎo)和控制的時間，使管理寬度加大；⑥溝通渠道的暢通：如果溝通的渠道暢通，溝通效率高，則管理寬度可以適當(dāng)加大；⑦考核是否明確：如果有比較明確的考核及評價標(biāo)準(zhǔn)，獎懲分明，則不需要事事研究協(xié)商解決，則管理寬度可以適當(dāng)?shù)募哟螅虎嘟M織內(nèi)部的凝聚力：如果組織內(nèi)的凝聚力強(qiáng)，大家相互理解，配合默契，則工作效率增加，管理的寬度可適當(dāng)加大；反之，管理寬度要適當(dāng)減小。

管理寬度的確定，一般認(rèn)為，一個上級能夠有效管理下屬的人數(shù)是8~12人，即8~12人是理想的管理寬度。從護(hù)理管理的角度看，一個護(hù)士長有效的管理寬度是12~15名護(hù)士�，F(xiàn)代管理認(rèn)為，管理寬度應(yīng)根據(jù)具體的情況來確定，管理寬度應(yīng)該是一個彈性的數(shù)據(jù)，而不是通用或規(guī)定的數(shù)據(jù)。在確定管理寬度時，應(yīng)該綜合考慮各種影響因素對管理寬度的作用。

3．管理層次  是組織從最高層管理者到最底層管理者之間所形成的具有相對獨(dú)立功能的有序系列。一般組織中的管理層分為三層：高層、中層、基層管理者，如在護(hù)理管理體系中，護(hù)理部為高層、科護(hù)士長為中層、護(hù)士長為基層管理者。   

組織結(jié)構(gòu)的管理層次與管理寬度關(guān)系成反比，管理寬度越大，管理層次越少，組織結(jié)構(gòu)為扁平形式。反之，管理寬度越小，管理的層次越多，這時的組織結(jié)構(gòu)呈高聳式。

扁平式的組織結(jié)構(gòu)管理層次少，控制幅度大，管理費(fèi)用低，縱向溝通快，被管理者有較大的自主性，有寬松的感覺，下屬的工作滿意感增加。缺點(diǎn)是部門之間的溝通較難，也不利于協(xié)調(diào)。高聳式的組織結(jié)構(gòu)具有管理嚴(yán)密、分工明確、上下級易于協(xié)調(diào)等特點(diǎn)，但層次多，費(fèi)用增加，上下級之間的溝通時間長，容易出現(xiàn)溝通障礙。同時由于控制嚴(yán)密，可能會影響下屬人員的主動性及創(chuàng)造性，減少了下級人員的工作滿意感。

4．人員結(jié)構(gòu)  合理的人員結(jié)構(gòu)是保證組織正常運(yùn)作的基礎(chǔ)。由于組織成員的素質(zhì)、知識、能力的不同，要在組織中根據(jù)能級原理，合理的劃分人員的能級，而且要不同能級的人員有合理的組合。組合不恰當(dāng)會造成人力資源的浪費(fèi)。

實(shí)踐證明，穩(wěn)定的人員組織結(jié)構(gòu)應(yīng)是正立的三角形。上面是經(jīng)營決策層，中間是職能管理層，下面是操作執(zhí)行層。從人員結(jié)構(gòu)看，需要高層管理者少，中層管理者較多，基層管理者最多。

5．委員會  是組織結(jié)構(gòu)中的一種特殊形式，是一種以集體活動為主要特征的組織形式。委員會的主要目的是為了集思廣益，達(dá)到集體管理的目的。委員會常以常委會、工作組等形式出現(xiàn)，如政府中的常務(wù)委員會、護(hù)理部的繼續(xù)教育委員會、護(hù)理危機(jī)處理委員會、護(hù)理科研委員會、臨床護(hù)理專家委員會等。由于委員會的類型不同，會出現(xiàn)不同的功能，有些委員會是決策組織，有些是執(zhí)行組織，有些是參謀咨詢組織。

委員會通過集體討論及研究，達(dá)到了集思廣益，防止個人濫用職權(quán)的目的；委員會的討論由于有來自各方面的人員參加，在決策時會充分考慮各方面的利益，有利于實(shí)現(xiàn)組織整體上的統(tǒng)一及團(tuán)結(jié)；委員會的設(shè)置推動了參與管理的發(fā)展，有利于動員更多的人來關(guān)心組織的發(fā)展，為組織培養(yǎng)了管理人才；有些委員會是為了解決專門的問題而設(shè)置的，可以對問題進(jìn)行專門的研究，使問題得到妥善的解決。

第二節(jié)  醫(yī)院的護(hù)理組織管理體制

醫(yī)院是當(dāng)今社會中醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主體形式，目前我國護(hù)理人員主要分布在各級各類醫(yī)院中。因此，了解醫(yī)院的組織系統(tǒng)及醫(yī)院內(nèi)護(hù)理組織管理體制，對做好護(hù)理管理工作非常重要。

一、醫(yī)院的概念和工作特點(diǎn)

（一)醫(yī)院的概念  醫(yī)院是對群眾或特定人群進(jìn)行防病治病的場所，備有一定數(shù)量的病床設(shè)施、相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員和必要的設(shè)備，是通過醫(yī)務(wù)人員的集體協(xié)作，以達(dá)到對住院或門診患者實(shí)施科學(xué)的和正確的診療、護(hù)理為目的的醫(yī)療事業(yè)機(jī)構(gòu)。

以上概念對醫(yī)院的服務(wù)對象、職能作用、基本條件、協(xié)作特點(diǎn)、機(jī)構(gòu)性質(zhì)作了高度概括。醫(yī)院的工作對象主要是患者，醫(yī)院對患者的生命和健康負(fù)有重大責(zé)任，因此，構(gòu)成一所醫(yī)院必須具備以下基本條件：

1．醫(yī)院以實(shí)施住院診療為主，并設(shè)有門診部。

2．應(yīng)有正式病房和一定數(shù)量的病床等設(shè)施（按醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)，不得少于20張)，應(yīng)具備基本的醫(yī)療、休養(yǎng)環(huán)境及衛(wèi)生管理設(shè)施。

3．應(yīng)有能力對住院患者提供合格的護(hù)理和基本生活服務(wù)，如營養(yǎng)飲食服務(wù)等。

4．應(yīng)有基本醫(yī)療設(shè)備，設(shè)有藥劑、檢驗(yàn)、放射、手術(shù)及消毒供應(yīng)等醫(yī)技診療部門。

5．應(yīng)有相應(yīng)的、系統(tǒng)的人員編配，包括醫(yī)務(wù)人員、行政人員、后勤人員，構(gòu)成整體醫(yī)療功能。

6．應(yīng)有基本的工作制度，如查房、值班、交接班、病歷書寫、各種技術(shù)操作、消毒隔離等醫(yī)療護(hù)理制度，以保證醫(yī)療質(zhì)量和患者的安全。

（二)醫(yī)院工作特點(diǎn)  醫(yī)院工作的特點(diǎn)是，以服務(wù)對象為中心，組織醫(yī)務(wù)人員運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識與技能，診斷、治療、預(yù)防和護(hù)理病人，為病人與社會人群服務(wù)。這是醫(yī)院系統(tǒng)區(qū)別于其他系統(tǒng)本質(zhì)的特點(diǎn)。離開對病人的醫(yī)學(xué)服務(wù)，醫(yī)院就沒有存在的必要。只有按照醫(yī)院工作的特點(diǎn)，做好管理工作，才能管好醫(yī)院。在管理上必須注意以下幾點(diǎn)：

1．醫(yī)院工作以病人為中心、醫(yī)療為主體，一切為了病人  醫(yī)院的一切部門都要圍繞病人進(jìn)行工作。要保證病人安全，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效果，如預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染、減少并發(fā)癥、盡量保持病人生理、精神上的功能等，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德和技術(shù)水平，不斷提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。同時在診療過程中，提供病人的基本需要，包括舒適衛(wèi)生的環(huán)境、身心安全的護(hù)理、保證營養(yǎng)的膳食等，這些工作由醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等各部門相互配合協(xié)調(diào)，共同完成。

2．醫(yī)院工作科學(xué)性、技術(shù)性強(qiáng)  醫(yī)院是以醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)為服務(wù)手段的，而病人又

是一個非常復(fù)雜的有機(jī)整體，因此要求醫(yī)務(wù)人員按照生物—心理—社會的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式去工作，既要有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識和熟練的技術(shù)操作能力，更要有團(tuán)結(jié)協(xié)作精神和良好的服務(wù)態(tài)度，熟悉人文科學(xué)、心理學(xué)、社會學(xué)和流行病學(xué)等知識，重視人才培養(yǎng)和訓(xùn)練提高，發(fā)揮儀器設(shè)備效應(yīng)。

3．醫(yī)院工作隨機(jī)性大、規(guī)范性強(qiáng)  醫(yī)院各科的病種復(fù)雜繁多，病情千變?nèi)f化，需要臨時調(diào)配人員加強(qiáng)觀察和處理，加上突發(fā)事件和難測性災(zāi)害等，搶救任務(wù)很重，醫(yī)院工作的隨機(jī)性很大，必須具有隨機(jī)應(yīng)急能力。同時醫(yī)院的醫(yī)療行為又是關(guān)系到人的生命安全，因此醫(yī)院必須要有嚴(yán)格的規(guī)章制度，明確的崗位責(zé)任制，在醫(yī)療工作程序、技術(shù)操作上達(dá)到規(guī)范化，符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

4．醫(yī)院工作時間性、連續(xù)性強(qiáng)  醫(yī)院在診治搶救工作中必須分秒必爭。時間就是生命，搶救及時能挽救病人生命，在搶救過程中，又要嚴(yán)密、連續(xù)地觀察病情變化，因此，醫(yī)院工作是長年日夜不斷。

5．醫(yī)院工作社會性、群眾性強(qiáng)  醫(yī)院是一個復(fù)雜的開放系統(tǒng)，也是社會系統(tǒng)中最復(fù)雜的組織之一。醫(yī)院工作必須滿足社會對醫(yī)療的要求。醫(yī)院工作服務(wù)范圍廣，它聯(lián)系著社會、家庭和個人，每個人的生、老、病、死都離不開醫(yī)院，需要醫(yī)務(wù)人員發(fā)揚(yáng)救死扶傷的人道主義精神，按醫(yī)療規(guī)律辦事；然而醫(yī)院工作又受到社會條件的制約，搞好醫(yī)院工作離不開社會的支持，需調(diào)動各方面因素為醫(yī)療服務(wù)，堅(jiān)持群眾性，以社會效益為主，搞好醫(yī)院的經(jīng)營管理。

6．醫(yī)院工作是腦力和體力相結(jié)合的復(fù)合型勞動  醫(yī)院工作需要掌握醫(yī)學(xué)知識和技能的腦力與體力相結(jié)合的勞動來完成，是一項(xiàng)創(chuàng)造性的勞動。要提高科學(xué)技術(shù)水平，發(fā)揮醫(yī)院衛(wèi)技人員的積極性，在于管理者們?nèi)绾胃鶕?jù)這個特點(diǎn)，重視人才培訓(xùn)和技術(shù)建設(shè)，并注意設(shè)備的更新和管理。

二、醫(yī)院的種類和基本功能

（一)醫(yī)院的種類   醫(yī)院有各種類型，不同類型的醫(yī)院規(guī)模、功能均有差別，可以從不同角度，對醫(yī)院采用不同的分類方法。

1．按收治范圍劃分 

（1)綜合醫(yī)院  綜合醫(yī)院是指設(shè)有一定數(shù)量的病床，分有內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、五官科、皮膚科等各種�？萍八巹�、檢驗(yàn)、放射等醫(yī)技部門，并有相應(yīng)的人員和設(shè)備的醫(yī)院。由于現(xiàn)代醫(yī)療特點(diǎn)往往需要多�？茀f(xié)作進(jìn)行診療，而且患者是有機(jī)整體，往往需要多�？频臅�診治療，綜合醫(yī)院能夠適宜這些需要。現(xiàn)在的兒童醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院實(shí)際上是兒童綜合醫(yī)院或中醫(yī)綜合醫(yī)院。

（2)�？漆t(yī)院  專科醫(yī)院是為診治各自的特種疾病而設(shè)立的醫(yī)院，如收治法定傳染病的傳染病醫(yī)院、收治精神患者的精神病院以及結(jié)核病院、口腔醫(yī)院、眼科醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院、胸科醫(yī)院等。設(shè)立�？漆t(yī)院有利于集中人力、物力、發(fā)揮技術(shù)設(shè)備優(yōu)勢，開展專科疾病的診治和預(yù)防。

2．按特定任務(wù)劃分  有軍隊(duì)醫(yī)院、企業(yè)醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院等。他們各有特定的任務(wù)和特定的服務(wù)對象。有些醫(yī)院過去由于過分強(qiáng)調(diào)特定服務(wù)對象和任務(wù)，容易造成人、財(cái)、物的浪費(fèi)，并影響醫(yī)院自身的發(fā)展。近幾年來實(shí)行對外開放，橫向聯(lián)合辦醫(yī)院，擴(kuò)大醫(yī)院管理自主權(quán)，上述缺陷已大有改善。

3．按所有制劃分  有全民所有制醫(yī)院、集體所有制醫(yī)院與個體所有制醫(yī)院。近年來醫(yī)療衛(wèi)生工作改革的進(jìn)一步深化，多種所有制的醫(yī)院繁榮了醫(yī)療市場，擴(kuò)大了社會醫(yī)療服務(wù)，有效地解決了群眾看病難、住院難的問題，有助于發(fā)揮各類醫(yī)院的優(yōu)勢。

4．按地區(qū)劃分  有城市醫(yī)院（省、市、區(qū)、街道醫(yī)院)、農(nóng)村醫(yī)院（縣、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)醫(yī)院)等。

5．按功能和任務(wù)劃分  1989年開始，我國試行醫(yī)院分級管理制度。按此制度，全國各類醫(yī)院按功能和任務(wù)，劃分為三級十等。

（1)一級醫(yī)院  是直接向一定人口的社區(qū)提供預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)服務(wù)的基層醫(yī)院、衛(wèi)生院。主要負(fù)責(zé)社區(qū)內(nèi)居民多發(fā)病常見病的門診、住院和家庭病床的診治，搶救一般急診患者及社區(qū)預(yù)防保健工作。一級醫(yī)院數(shù)量大，是城鄉(xiāng)三級醫(yī)療網(wǎng)的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

（2)二級醫(yī)院  是向多個社區(qū)提供綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和承擔(dān)一定教學(xué)、科研任務(wù)的地區(qū)性醫(yī)院。其任務(wù)除收治部分常見病、多發(fā)病患者外，還應(yīng)負(fù)責(zé)重點(diǎn)�？埔呻y重癥診療與危重患者的搶救工作，承擔(dān)基層醫(yī)療單位醫(yī)士、醫(yī)師以上各類技術(shù)人員的進(jìn)修和培訓(xùn)，可承擔(dān)部分科研項(xiàng)目。

（3)三級醫(yī)院  是向幾個地區(qū)提供高水平�？菩葬t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和執(zhí)行高等教學(xué)、科研任務(wù)的區(qū)域性以上醫(yī)院。主要包括全國、省、市直屬的城市大醫(yī)院及醫(yī)學(xué)院校的附屬醫(yī)院，為醫(yī)療、科研、教學(xué)相結(jié)合的技術(shù)中心。

（二)醫(yī)院的基本功能  醫(yī)院的功能即醫(yī)院的任務(wù)。衛(wèi)生部頒發(fā)的《全國醫(yī)院工作條例》指出，醫(yī)院的任務(wù)是“以醫(yī)療為中心，在提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，保證教學(xué)和科研任務(wù)的完成，并努力提高教學(xué)質(zhì)量和科研水平。同時做好擴(kuò)大預(yù)防、指導(dǎo)基層和計(jì)劃生育的工作�！� 醫(yī)院的基本功能有：

1．醫(yī)療  是醫(yī)院的主要功能。醫(yī)療工作以診療和護(hù)理兩大業(yè)務(wù)為主體，醫(yī)療輔助業(yè)務(wù)部門密切配合，形成一個醫(yī)療整體，為患者服務(wù)。

2．教學(xué)  任何醫(yī)院均有此功能，即培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員和其他人員。醫(yī)學(xué)教育的一個顯著特點(diǎn)是：學(xué)校教育只是教學(xué)的一部分，必須經(jīng)過畢業(yè)后教育才能培養(yǎng)成為一個合格醫(yī)護(hù)人員。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)護(hù)人員的終身在職教育也使醫(yī)院必須具有培訓(xùn)教育功能。

3．科研  是醫(yī)院提高業(yè)務(wù)水平的需要，也是發(fā)展醫(yī)學(xué)科學(xué)的需要。臨床醫(yī)療實(shí)踐中蘊(yùn)藏著無數(shù)的科研課題。

4．預(yù)防和社會醫(yī)療服務(wù)  醫(yī)院不僅治療患者，而且要進(jìn)行預(yù)防保健工作，開展社會醫(yī)療服務(wù)，成為人民群眾健康服務(wù)的活動中心。要擴(kuò)大預(yù)防，指導(dǎo)基層，還要進(jìn)行健康咨詢、門診和體檢、疾病普查、婦幼保健指導(dǎo)、衛(wèi)生宣傳教育等等。醫(yī)院必須通過臨床預(yù)防醫(yī)學(xué)工作對社會保健做出貢獻(xiàn)。

以上四項(xiàng)功能是相互聯(lián)系、相輔相成的。醫(yī)院應(yīng)以醫(yī)療為中心，醫(yī)療與其他三項(xiàng)功能相結(jié)合，圍繞醫(yī)療工作統(tǒng)籌安排，全面完成各項(xiàng)任務(wù)。

三、醫(yī)院的組織機(jī)構(gòu)與系統(tǒng)

（一)醫(yī)院的組織機(jī)構(gòu)  我國醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)設(shè)置具有一定的模式，是按衛(wèi)生部統(tǒng)一頒布的組織編制原則規(guī)定來設(shè)置的。根據(jù)醫(yī)院的性質(zhì)、任務(wù)、地區(qū)范圍、規(guī)模、技術(shù)力量、建筑設(shè)備，所承擔(dān)的社會職能和服務(wù)職能有所不同，但設(shè)置基本類同。為保證高層管理人員的宏觀高效管理，在醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)設(shè)置上，應(yīng)減少管理層次，達(dá)到職責(zé)分工明確，指揮靈、運(yùn)轉(zhuǎn)快，精干、高效的科學(xué)化管理。

1．醫(yī)院行政管理組織機(jī)構(gòu)  見圖4-1。

2．醫(yī)院業(yè)務(wù)組織機(jī)構(gòu)  見圖4-2。

（二)醫(yī)院組織系統(tǒng)  根據(jù)醫(yī)院組織中不同的職能作用，組織系統(tǒng)分為；

1．黨群組織系統(tǒng)  包括醫(yī)院黨委(黨支部)、黨委辦公室、工會、共青團(tuán)、婦聯(lián)、宣傳部、統(tǒng)戰(zhàn)部、紀(jì)律檢查委員會、監(jiān)察部等。

   2．行政管理組織系統(tǒng)  包括院長辦公室、醫(yī)務(wù)科、保衛(wèi)科、護(hù)理部、設(shè)備科、計(jì)財(cái)科、總務(wù)科、膳食科、信息科、門診部等部門。

3．臨床業(yè)務(wù)組織系統(tǒng)  包括內(nèi)科、外科、婦科、兒科、眼科、耳鼻咽喉科、皮膚科、中醫(yī)科、ICU、麻醉科等業(yè)務(wù)科室。

4．護(hù)理組織系統(tǒng)  包括門診、急診科、各病區(qū)、手術(shù)室、供應(yīng)室及有關(guān)醫(yī)技科室護(hù)理崗位。

5．醫(yī)技組織系統(tǒng)  包括藥劑科、檢驗(yàn)科、理療室、核磁共振檢查室、心電圖室、同位素中心實(shí)驗(yàn)室、營養(yǎng)中心等部門。

在500張床以上規(guī)模較大的醫(yī)院組織系統(tǒng)中，還可增設(shè)對院領(lǐng)導(dǎo)有參謀作用的決策智囊團(tuán)，如專家委員會、院務(wù)委員會等。

四、醫(yī)院護(hù)理組織管理系統(tǒng)

(一)我國護(hù)理行政管理體制  我國護(hù)理行政管理體制近些年才逐步建立并完善，對改進(jìn)護(hù)理管理工作起到了重要作用。

1．衛(wèi)生部護(hù)理管理機(jī)構(gòu)  衛(wèi)生部醫(yī)政司設(shè)護(hù)理處，是衛(wèi)生部主管護(hù)理工作的職能機(jī)構(gòu)。其主要職責(zé)和任務(wù)是：負(fù)責(zé)全國城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定和組織實(shí)施有關(guān)護(hù)理工作的政策、法規(guī)、人員編制、規(guī)劃、管理?xiàng)l例、工作制度、職責(zé)和技術(shù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等；配合教育、人事部門對護(hù)理教育、人事等進(jìn)行管理；通過衛(wèi)生部護(hù)理中心，進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制和技術(shù)指導(dǎo)、專業(yè)骨干培訓(xùn)和國際合作交流。

2．各省、自治區(qū)、直轄市及下屬各級衛(wèi)生行政部門的護(hù)理管理機(jī)構(gòu)  各�。ㄊ�)、自治區(qū)衛(wèi)生廳（局)均有一名廳（局)長分管醫(yī)療護(hù)理工作。除個別省市外，地（市)以上衛(wèi)生廳（局)普遍在醫(yī)政處（科)配備一名具有一定臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和組織管理能力的中（或高)級技術(shù)職稱的護(hù)理人員全面負(fù)責(zé)本地區(qū)的護(hù)理管理，并根據(jù)需要和條件，配備適當(dāng)?shù)闹�手。部分縣衛(wèi)生局也配備了專職護(hù)理管理干部。他們的職責(zé)和任務(wù)是：在各級主管護(hù)理工作的管理者領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)實(shí)際情況，負(fù)責(zé)制定并組織貫徹護(hù)理工作的具體方針、政策、法規(guī)和護(hù)理技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；提出并實(shí)施發(fā)展規(guī)劃和工作計(jì)劃；檢查執(zhí)行情況；組織經(jīng)驗(yàn)交流；負(fù)責(zé)聽取護(hù)理工作匯報(bào)，研究解決存在問題；與中華護(hù)理學(xué)會各分會互相配合，加強(qiáng)護(hù)理專業(yè)指導(dǎo)和質(zhì)量控制。

（二)醫(yī)院護(hù)理管理組織系統(tǒng)  我國醫(yī)院護(hù)理組織系統(tǒng)有過多次變更。五十年代初期，醫(yī)院實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，取消了護(hù)理部，削弱了對護(hù)理工作的領(lǐng)導(dǎo)；六十年代初期，總結(jié)了經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，恢復(fù)了護(hù)理部，加強(qiáng)了領(lǐng)導(dǎo)和管理；“文革”期間，護(hù)理部再度取消，嚴(yán)重影響了護(hù)理質(zhì)量；直到1978年衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)護(hù)理工作的意見》后才重新恢復(fù)；1986年衛(wèi)生部召開全國首屆護(hù)理工作會議，認(rèn)真總結(jié)了經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，明確提出了護(hù)理管理體制只能加強(qiáng)，不能削弱的要求。會后衛(wèi)生部發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)，理順管理體制的意見》，對醫(yī)院護(hù)理管理做出了“護(hù)理部垂直領(lǐng)導(dǎo)體制”的明確規(guī)定，隨之各地醫(yī)院逐步健全護(hù)理組織系統(tǒng)，進(jìn)一步加強(qiáng)和改善了護(hù)理管理。

根據(jù)衛(wèi)生部的規(guī)定，醫(yī)院護(hù)理管理組織系統(tǒng)設(shè)置情況如下：

縣和縣以上醫(yī)院及300張床以上醫(yī)院都要設(shè)護(hù)理部，實(shí)行在分管醫(yī)療護(hù)理工作或?qū)Ｂ氉o(hù)理副院長領(lǐng)導(dǎo)之下的護(hù)理部主任、科護(hù)士長、護(hù)士長三級負(fù)責(zé)制；300張床位以下醫(yī)院實(shí)行總護(hù)士長、護(hù)士長二級負(fù)責(zé)制，見圖4-3。

護(hù)理部主任或總護(hù)士長由院長聘任，副主任由主任提名，院長聘任。

（三)護(hù)理部的地位、作用與管理職能 

1．護(hù)理部的地位和作用  護(hù)理部是醫(yī)院的一個管理職能部門，是醫(yī)院護(hù)理指揮系統(tǒng)的中樞，在醫(yī)院管理中相對獨(dú)立，自成體系。護(hù)理部主任直接進(jìn)入醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層，參與整個醫(yī)院的管理活動，并具有相應(yīng)的責(zé)任和權(quán)力�，F(xiàn)在，護(hù)理部與醫(yī)院行政、醫(yī)務(wù)、醫(yī)技、后勤等部門處在并列的地位，相互配合共同完成醫(yī)療、護(hù)理、預(yù)防、教學(xué)、科研等工作。護(hù)理部在護(hù)理副院長或業(yè)務(wù)副院長的直接領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)計(jì)劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)、控制全院的護(hù)理業(yè)務(wù)、行政管理、在職教育、科學(xué)研究等工作，在醫(yī)院護(hù)理全過程中始終起著主導(dǎo)作用。

2．護(hù)理部的管理職能  護(hù)理部在醫(yī)院管理中的地位決定了它的主要工作職能有：

（1)在院長、分管護(hù)理工作的副院長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院護(hù)理工作，擬定護(hù)理工作的近、遠(yuǎn)期計(jì)劃，具體組織實(shí)施，并定期進(jìn)行檢查及總結(jié)。

（2)制訂全院護(hù)理管理標(biāo)準(zhǔn)，包括護(hù)理常規(guī)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章制度、工作職責(zé)、排班原則等，督促檢查各級護(hù)理人員的執(zhí)行情況。

（3)制訂護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程和護(hù)理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)（含護(hù)理病歷、各種記錄單、表格、交班報(bào)告等)，做好護(hù)理資料的登記工作。

（4)加強(qiáng)對護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)與培養(yǎng)，提高她們的業(yè)務(wù)水平和管理能力，對重、危、難患者的護(hù)理過程進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。

（5)調(diào)配院內(nèi)護(hù)理力量，合理使用護(hù)理人員，發(fā)揮護(hù)理人員的積極性；協(xié)調(diào)處理與科主任、醫(yī)技、后勤等部門的關(guān)系。

（6)負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)、技術(shù)考核、教學(xué)、進(jìn)修等工作，建立護(hù)士技術(shù)檔案；提出晉升、任免、獎懲意見；組織全院護(hù)理查房；領(lǐng)導(dǎo)護(hù)理人員學(xué)習(xí)先進(jìn)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，積極鼓勵護(hù)理人員鉆研業(yè)務(wù)，有計(jì)劃地造就一支高素質(zhì)的護(hù)理隊(duì)伍。

（7)負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)護(hù)理科研工作，組織制定規(guī)劃，選定課題，提出措施，抓好落實(shí)；根據(jù)實(shí)際情況有計(jì)劃地開展護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。

（8)組織護(hù)士長定期分析護(hù)理質(zhì)量，采取措施減少護(hù)理差錯，嚴(yán)防護(hù)理事故發(fā)生，并負(fù)責(zé)護(hù)理方面的醫(yī)療糾紛與事故的處理。

（9)負(fù)責(zé)提出有關(guān)護(hù)理物品、儀器、設(shè)備等的增配意見。

（四)科室護(hù)理組織工作  根據(jù)衛(wèi)生部規(guī)定，100張床位或三個護(hù)理單元以上的大科，以及三級醫(yī)院中任務(wù)繁重的手術(shù)室、急診科、門診部設(shè)科護(hù)士長，由護(hù)理部主任提名聘任�？谱o(hù)士長在護(hù)理部主任的領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)所屬科室的護(hù)理管理工作。

護(hù)士長是醫(yī)院病房和其他基層單位（如門診、手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房等)護(hù)理工作的管理者。病房護(hù)理管理實(shí)行護(hù)士長負(fù)責(zé)制，在護(hù)理部主任或（總護(hù)士長)、科護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)和科主任業(yè)務(wù)指導(dǎo)下進(jìn)行工作，負(fù)責(zé)本病房的護(hù)理管理工作。

第三節(jié)  護(hù)理人員配備

一、護(hù)理人員的編配

人員編配是人力資源規(guī)劃的重要組成部分，包括依據(jù)工作性質(zhì)和工作量確定護(hù)理人員的數(shù)量和質(zhì)量，然后選擇合適的護(hù)理人員，充實(shí)到相應(yīng)的崗位上，賦予其責(zé)權(quán)利。在這個過程中，管理者要遵循基本的編配原則，考慮影響編配的因素，掌握一定的編配方法。

（一)護(hù)理人員編配的基本原則  護(hù)理人員編配是指經(jīng)過科學(xué)系統(tǒng)的方法，安排護(hù)理人員于組織中各護(hù)理崗位的工作過程，涉及組織結(jié)構(gòu)、護(hù)理目標(biāo)、崗位職能等因素。在護(hù)理人員編配中應(yīng)遵循以下原則：

1．適應(yīng)目標(biāo)的原則  人員編配適應(yīng)組織目標(biāo)就是指所配置的護(hù)理人員在數(shù)量、質(zhì)量、整體結(jié)構(gòu)等方面，滿足護(hù)理服務(wù)對象的需要，利于組織目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。人員編配的目的是為了實(shí)現(xiàn)組織的目標(biāo)，所以適應(yīng)和滿足組織目標(biāo)對人員的需要是人員編配的首要原則。

2．合理結(jié)構(gòu)的原則  人員編配過程中，不僅要看個人的素質(zhì)和能力，還要特別注重整體和系統(tǒng)的效應(yīng)，也只有這樣護(hù)理人員個人的潛能才可能在各崗位上發(fā)揮出來。編配過程中要考慮醫(yī)護(hù)比例、護(hù)理人員和床位比例，不同學(xué)歷、年齡護(hù)理人員的合理構(gòu)成等。

3．責(zé)權(quán)利一致的原則  護(hù)理人員與崗位結(jié)合的同時，就意味著賦予其責(zé)權(quán)利。護(hù)理工作中各崗位職務(wù)的要求是護(hù)理人員的責(zé)任，即護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)完成的任務(wù)，恰當(dāng)?shù)臋?quán)利使護(hù)理人員能主動實(shí)施工作計(jì)劃，擔(dān)當(dāng)起所負(fù)的責(zé)任，同時，與責(zé)權(quán)相匹配的利益、待遇，也是必不可少的保障因素。因此，管理者在護(hù)理人員編配時要做到責(zé)權(quán)利三者統(tǒng)一。

4．動態(tài)發(fā)展的原則  合理的人員編配必然是動態(tài)的。隨著護(hù)理服務(wù)需求的變化，護(hù)理專業(yè)的發(fā)展，衛(wèi)生服務(wù)體制、政策等的改革，護(hù)理的組織目標(biāo)在不斷發(fā)展變化，這就從客觀上要求人員編配應(yīng)是動態(tài)的，同時，護(hù)理人員自身發(fā)展的需求變化，也使得人員流動成為編配的方式之一。因此，人員編配應(yīng)有預(yù)見性，在發(fā)展中達(dá)到動態(tài)平衡。

（二)影響護(hù)理人員編配的因素  護(hù)理人員的編配總是在特定組織中，并且在一定環(huán)境下進(jìn)行。管理者在遵循上述編配原則的基礎(chǔ)上，還要充分考慮影響編配的因素，才能使護(hù)理人員合理編配有基本的保證。影響編配的因素主要有以下幾方面：

1．服務(wù)需求  服務(wù)需求是影響編配的主要因素。隨著醫(yī)學(xué)和護(hù)理學(xué)的發(fā)展，護(hù)理服務(wù)范圍在擴(kuò)大，服務(wù)內(nèi)容在增加，服務(wù)需求在不斷發(fā)展變化，這就對護(hù)理人員的數(shù)量、素質(zhì)兩個方面提出新的要求，管理者在護(hù)理人員編配時要充分考慮服務(wù)需求的變化。

2．人員素質(zhì)  護(hù)理人員的素質(zhì)包括職業(yè)道德素質(zhì)、知識技能素質(zhì)、心理素質(zhì)和身體素質(zhì)，這些都直接影響人員的編配。若護(hù)理人員訓(xùn)練有素，能力強(qiáng)，并能充分發(fā)揮功能，可使編制少而精；反之，素質(zhì)、能力與工作職責(zé)不相適宜，必然影響工作效率，人力需求就會增加。

3．管理因素  管理是使人、財(cái)、物發(fā)揮效能的基礎(chǔ)，人員編配的全過程都受管理因素的制約。從宏觀上國家的現(xiàn)行政策、制度影響編配，從微觀上護(hù)理管理者的組織、計(jì)劃、決策能力也影響編配。在國家政策允許范圍內(nèi)，護(hù)理指揮系統(tǒng)科學(xué)的組織，合理的使用人力資源，才能提高工作效率。

4．環(huán)境條件  影響人員編配的環(huán)境可分為硬環(huán)境和軟環(huán)境。硬環(huán)境是指護(hù)理服務(wù)所需要的建筑、設(shè)施、設(shè)備、后勤保障等條件。如醫(yī)院建筑布局的分散與集中，工作條件自動化、現(xiàn)代化程度等。軟環(huán)境是指護(hù)理服務(wù)所面對的社會環(huán)境，包括服務(wù)對象的文化教育背景，經(jīng)濟(jì)發(fā)展科技進(jìn)步，醫(yī)院等衛(wèi)生服務(wù)部門的競爭等。

（三)護(hù)理人員編配方法  醫(yī)院是護(hù)理人員需求量最大的場所，編配方法多以醫(yī)院護(hù)理人員的編配為研究對象，現(xiàn)介紹以下幾種方法。

1．按衛(wèi)生部《編制原則》計(jì)算法  衛(wèi)生部1978年頒布了《關(guān)于縣及縣以上綜合醫(yī)院組織編制原則（試行)草案》（[78]衛(wèi)醫(yī)字第168號文件，簡稱《編制原則》)，對我國綜合醫(yī)院的組織機(jī)構(gòu)和人員編制做了具體規(guī)定。

（1)《編制原則》規(guī)定綜合醫(yī)院床位與工作人員之比，按照醫(yī)院規(guī)模和所擔(dān)負(fù)的任務(wù)分為三類：

300張床位以下 1:1.30~1:1.40

300~450張床位 1:1.40~1:1.50

450張床位以上 1:1.60~1:1.70

（2)《編制原則》規(guī)定綜合醫(yī)院各類人員比例為：行政管理和工勤人員占總編制的28%~30%，其中行政管理人員占總編制8%~10%；衛(wèi)生技術(shù)人員占總編制的70%~72%，其中醫(yī)師占25%，護(hù)理人員占50%，其他衛(wèi)技人員占25%。

（3)《編制原則》規(guī)定病房和非病房護(hù)理人員編制為：

1)病房護(hù)理人員包括護(hù)士（含護(hù)師)和護(hù)理員。護(hù)士和護(hù)理員之比以3:1為宜。每名護(hù)理人員擔(dān)當(dāng)?shù)牟〈补ぷ髁�，見�?-1。病房護(hù)理人員擔(dān)當(dāng)?shù)墓ぷ髁坎话�括發(fā)藥和治療工作在內(nèi)，發(fā)藥及治療工作每40~50床位配備護(hù)士3~4名。

4-1  每名護(hù)理人員擔(dān)當(dāng)?shù)拇参还ぷ髁?/p>

2)非病房護(hù)理人員的編制為：

門診護(hù)理人員與門診醫(yī)師之比為1:2；

急診室護(hù)理人員與醫(yī)院總床位之比為1~1.5:100；

觀察室護(hù)理人員與觀察床之比為1:2~3；

注射室護(hù)理人員與病床之比為1.2~1.4:100；

住院處護(hù)理人員與病床之比為1~1.2:100；

嬰兒室護(hù)理人員與嬰兒床之比為1:3~6；

供應(yīng)室護(hù)理人員與病床之比為2~2.5:100；

手術(shù)室護(hù)理人員與手術(shù)臺之比為2~3:1；

助產(chǎn)士與婦產(chǎn)科病床之比為1:8~10

病房和非病房各單位，每6名護(hù)理人員（助產(chǎn)士)增加替班1人。

3)護(hù)理管理系統(tǒng)的編制：300張床位以上的醫(yī)院設(shè)護(hù)理副院長，兼護(hù)理部主任1人，副主任2~3人；床位不足300張，但醫(yī)、教、研任務(wù)繁重的�？漆t(yī)院，設(shè)護(hù)理部主任1人，副主任1~2人；300張床位以下的醫(yī)院設(shè)總護(hù)士長1人；100張床位以上的科室設(shè)科護(hù)士長1人，門診部、急診室、手術(shù)室等任務(wù)重、工作量大的科室也各設(shè)科護(hù)士長1人。

《編制原則》目前仍是我國公立醫(yī)院進(jìn)行人員編配必須遵循的準(zhǔn)則，但是隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)院管理體制的改革，醫(yī)療保險制度的變化，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)對各專業(yè)技術(shù)人員的需求有了新的變化，醫(yī)院如何使人員編配適應(yīng)新形勢，提高服務(wù)質(zhì)量值得進(jìn)一步的探討。

2．按工作量計(jì)算法  按工作量計(jì)算法編配護(hù)理人員的計(jì)算公式很多，各有特點(diǎn)，但在實(shí)際應(yīng)用中由于受到多種因素的影響，很難完全實(shí)施，本章簡要介紹以下方法。

 各級護(hù)理所需時間總和  

公式Ⅰ：應(yīng)編護(hù)士數(shù)= ----------------------------- +   機(jī)動數(shù)

每名護(hù)士每天工作時間

例如某病房患者總數(shù)為40人，其中一級護(hù)理4人，二級護(hù)理12人，三級護(hù)理24人。根據(jù)江蘇省護(hù)理學(xué)會1980年護(hù)理工作量的測算結(jié)果，一級護(hù)理每名患者每日直接護(hù)理所需時間4.5小時，二級護(hù)理2.5小時，三級護(hù)理0.5小時。間接護(hù)理時數(shù)每一位患者每日約20分鐘。機(jī)動數(shù)一般按20%~25%計(jì)算。

4.5×4+2.5×12+0.5×24+13.3

應(yīng)編護(hù)士數(shù)=---------------------------------------- ×(1+20%)

8

  = 11(人)

病房床位數(shù)×床位使用率×平均護(hù)理時數(shù)（分)

公式Ⅱ：應(yīng)編護(hù)士數(shù)=-------------------------------------------------------- + 機(jī)動數(shù)

每名護(hù)士每天工作時間（分)

公式中：平均護(hù)理時數(shù)=各級患者護(hù)理時數(shù)的總和/該病房患者總數(shù)

占用床位數(shù) 

床位使用率= ---------- ----  ×100%   一般按93%計(jì)算

開放床位數(shù)

每名護(hù)士每天工作時間以有效服務(wù)時間計(jì)算，即除去法定公休和學(xué)習(xí)時間，一般按每名護(hù)士每天工作時間約400分鐘計(jì)算。

上述舉例按公式Ⅱ計(jì)算如下：

平均護(hù)理時數(shù) = （4.5×4+2.5×12+0.5×24+13.3)/40 = 1.83 （小時)

40×93%×110

應(yīng)編護(hù)士數(shù)=------------ -----  × （1+20%)= 12.3 （人)

400

按工作量編配護(hù)理人員是一項(xiàng)復(fù)雜而具有科學(xué)性的工作，特別是開展整體護(hù)理后，如何計(jì)算護(hù)理人員的工作量，如何衡量心理護(hù)理、患者評估、健康教育等工作的所需時間等問題都有待在實(shí)踐中探索。

3．按“患者分類系統(tǒng)”確定護(hù)理人員方法  20世紀(jì)60年代以來，為科學(xué)量化護(hù)理人員的工作和患者護(hù)理等級，更恰當(dāng)?shù)呐鋫淙肆�資源，國際上許多專家學(xué)者發(fā)展出各種不同的“患者分類系統(tǒng)”，即根據(jù)患者在特定時間內(nèi)所需護(hù)理活動的多少為標(biāo)準(zhǔn)對患者予以分類。

（1)患者分類依據(jù)  20世紀(jì)50年代以來，護(hù)理專家提出了根據(jù)患者在特定時間內(nèi)所需護(hù)理活動的多少為標(biāo)準(zhǔn)對患者予以分類的方法。通常依據(jù)患者所需要的護(hù)理活動，經(jīng)過量化后分類，而量化是以每名患者每日所需護(hù)理時數(shù)而定。

（2)患者分類方法  分類方法有原型分類和因素分類，原型分類是按照患者身體、心理、社會功能不同，將患者分為不同的等級。如我國按原型分類將患者護(hù)理分為一、二、三級和特級。原型分類法簡便、省時、易掌握，但評定級別的信度不易一致。因素分類是將與護(hù)理有關(guān)的因素分為幾個大范圍，每個范圍包括一定的護(hù)理活動。這種方法通常使用患者分類量表對患者進(jìn)行分類，而且各種量表制成計(jì)算機(jī)軟件，作為正確監(jiān)測和決定患者個別性護(hù)理需要的依據(jù)，可確定患者需要照顧的工作量及復(fù)雜性，從而對患者進(jìn)行分類，也可以此計(jì)算護(hù)理人員的編制數(shù)。

（3)羅斯麥迪可斯量表－患者分類系統(tǒng)  羅斯麥迪可斯量表－患者分類系統(tǒng)（Rush Medicus Tool-patientClassification System RMT-PCS)，該量表是美國圣路加醫(yī)學(xué)中心與麥迪可斯計(jì)算機(jī)公司合作發(fā)展的軟件，至今已在美國幾百家醫(yī)院使用。下面依照姜小鷹主編的《護(hù)理管理學(xué)》介紹“羅斯麥迪可斯量表”。

表4-2是臺北榮民總醫(yī)院使用RMT-PCS量表的范例。此表建立在“患者情況”、“基本護(hù)理”、“治療護(hù)理”三大因素上。

表4-2 臺北榮民總醫(yī)院試用RMT-PCS量表之范例

此表為病人李四11月1日入院至11月4日出院之白班所需護(hù)理活動項(xiàng)目，以圈代表之。

榮民總醫(yī)院結(jié)合實(shí)際，將患者分為四類，護(hù)理活動從原表的37項(xiàng)修改為34項(xiàng)。表內(nèi)各項(xiàng)護(hù)理活動均有其定義的標(biāo)準(zhǔn)，以保證每位護(hù)理人員使用時均按其統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)確立患者的護(hù)理項(xiàng)目。如“大小便失禁或盜汗”適用于大小便失禁者，包括部位不易護(hù)理或常滲漏者的腸造瘺，但不包括已有導(dǎo)尿管的患者。也適用于嚴(yán)重盜汗的患者，或在高濕度氧氣帳內(nèi)需要經(jīng)常更換床單的患者（至少每班2次)，但不包含未經(jīng)大小便訓(xùn)練的嬰兒。

表內(nèi)各項(xiàng)護(hù)理活動均做過工時測定，以了解各項(xiàng)活動平均需花費(fèi)多少護(hù)理時數(shù)。在設(shè)計(jì)量表時，專家們共同擬訂出計(jì)算人力的方式，并按工時不同，將各項(xiàng)護(hù)理活動經(jīng)量化確定“點(diǎn)數(shù)”，“點(diǎn)數(shù)”是由所需護(hù)理時數(shù)轉(zhuǎn)化而來的時間因素，如可將5分鐘確定為1點(diǎn)。

使用RMT-PCS量表，首先確定患者所需要護(hù)理活動項(xiàng)目，然后將各點(diǎn)數(shù)相加計(jì)算出總點(diǎn)數(shù)，按總點(diǎn)數(shù)將患者分為四類，見表4-3。

表4-3 患者分類表

在使用RMT-PCS量表之前，須了解下列有關(guān)名詞：

1)嚴(yán)重度指數(shù)：是依照患者所需護(hù)理時數(shù)多少與其他患者等級衡量后得到的指數(shù)�；颊邍�(yán)重度指數(shù)第一類患者定為0.5，第二類患者為1.0，第三類患者為2.5，第四類患者為5.0；即護(hù)理時數(shù)第一類患者最多需2小時，第二類患者最多需4小時，第三類患者最多需10小時，第四類患者需要10小時以上。

2)工作量指數(shù)：是將每一類患者人數(shù)乘以嚴(yán)重度指數(shù)所得之和為工作量指數(shù)。如某病房30位患者，其中第一類和第二類患者各10位，第三類患者8位，第四類患者2位，則：

工作量指數(shù)=10×0.5+10×1.0+8×2.5+2×5.0=45

3)平均患者嚴(yán)重度：平均患者嚴(yán)重度為工作量指數(shù)除以患者總數(shù)，如上例中工作量指數(shù)為45，患者總數(shù)為30人，則45除以30得1.5。依據(jù)RMT-PCS的分類，該病房患者的嚴(yán)重度在0.75~1.74之間，是屬于第二類的患者，即該病房30位患者雖有一到四種等級，但平均患者嚴(yán)重度說明患者平均為第二類患者。

羅斯麥迪可斯量表的應(yīng)用：

1)了解患者的種類及護(hù)理工作量：護(hù)理人員每日上午10時以前須使用量表勾選患者所需護(hù)理活動項(xiàng)目，將項(xiàng)目和點(diǎn)數(shù)由錄入員輸入計(jì)算機(jī)，經(jīng)計(jì)算得出每日每位患者所需的護(hù)理時數(shù)，即能計(jì)算出病房各級護(hù)理的患者數(shù)、護(hù)理工作量指數(shù)及患者的嚴(yán)重度，作為人力編制計(jì)算的依據(jù)。

2)預(yù)測每班分配多少比例的人力：可通過各班所需工時計(jì)算出來。如24小時內(nèi)觀察，白班8小時患者所需護(hù)理時數(shù)為80小時，小夜班為48小時，大夜班為32小時，故24小時內(nèi)共需160小時。依據(jù)工作量比例為10∶6∶4，因此，白班可按50%的人力配備，小夜班30%，大夜班20%。

3)能計(jì)算出每班需要多少人力：RMT-PCS是以各醫(yī)院每患者每日所需護(hù)理時數(shù)來計(jì)算所需護(hù)理總時數(shù)的。標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理時數(shù)在各醫(yī)院是不同的，因?yàn)榛颊邍?yán)重度不同，所需護(hù)理不同。

4)計(jì)算出總護(hù)理人力：計(jì)算總?cè)肆�時應(yīng)減除護(hù)理人員公休和假期的天數(shù)。即一年365天減去法定假日、公休假、平均病事假、在職學(xué)習(xí)日等，得出實(shí)際上班天數(shù)。以365日除以實(shí)際上班天數(shù)即為休假系數(shù)。

任何一個量表要達(dá)到一定的信度和效度才能合理應(yīng)用�；颊叻诸惲勘碇忻恳豁�(xiàng)護(hù)理活動所花費(fèi)的時間是否正確，以及這些項(xiàng)目是否已包含了百分之百的直接護(hù)理和間接護(hù)理活動，均為建立此表時應(yīng)重點(diǎn)研究的問題。總之，羅斯麥迪可斯量表在患者分類、測定護(hù)理工作量方面確有應(yīng)用價值，值得國內(nèi)同行結(jié)合國情加以研究。

二、護(hù)理人員的合理分工

護(hù)理人員的合理分工是保證實(shí)施組織管理的重要措施，分工合理就能充分調(diào)動每一個人的積極性，使人人按照組織目標(biāo)進(jìn)行工作，保證組織目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

(一)按職務(wù)分工  包括按行政管理職務(wù)和技術(shù)職務(wù)分工。行政管理職務(wù)包括護(hù)理副院長、護(hù)理部主任、副主任、科護(hù)士長、護(hù)士長。技術(shù)職務(wù)包括主任護(hù)師、副主任護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)師、護(hù)士。

(二)按護(hù)理方式分工  護(hù)理方式是指護(hù)理人員對服務(wù)對象進(jìn)行護(hù)理的工作模式。不同的護(hù)理方式有不同的分工方法。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)步和護(hù)理專業(yè)的發(fā)展，我國護(hù)理工作主要經(jīng)歷了以下幾種護(hù)理方式：

1．個案護(hù)理  個案護(hù)理（casenursing)是指由一名護(hù)理人員負(fù)責(zé)一個或幾個患者的全部護(hù)理。在醫(yī)院中這種方式多用于護(hù)士長安排護(hù)士專門負(fù)責(zé)病情較重的患者的護(hù)理，也有患者聘請?zhí)刈o(hù)給予醫(yī)學(xué)三基完全照顧。這種方式的優(yōu)點(diǎn)是：護(hù)士可以和患者直接交流，護(hù)患關(guān)系融洽；負(fù)責(zé)護(hù)士有一定的自主權(quán)，可以把護(hù)理內(nèi)容和護(hù)理方法協(xié)調(diào)得更好；易明確責(zé)任、任務(wù)，有利于保證工作質(zhì)量；護(hù)士的工作責(zé)任心較強(qiáng)。其缺點(diǎn)是：需要人力多，花費(fèi)大。

2．功能制護(hù)理  功能制護(hù)理（functional nursing)是以工作為中心進(jìn)行崗位分工，如護(hù)理分工有治療護(hù)士、藥療護(hù)士、生活護(hù)理護(hù)士等，對患者的護(hù)理工作是由各崗位護(hù)理人員相互協(xié)作共同完成，護(hù)士按操作規(guī)程和工作標(biāo)準(zhǔn)工作，較少考慮患者的心理因素及管理等有關(guān)問題。這種護(hù)理方式的優(yōu)點(diǎn)是：節(jié)約人力和經(jīng)費(fèi)，節(jié)省時間；護(hù)理人員操作熟練周期短，任務(wù)明確便于組織工作；單元護(hù)理患者所需器械較少。該方式的缺點(diǎn)是：護(hù)理人員對患者缺乏整體性了解，易忽視心理、精神、社會等因素對患者的影響；對患者護(hù)理的連續(xù)性較差；機(jī)械性、重復(fù)性的護(hù)理工作較多，不易發(fā)揮護(hù)理人員的創(chuàng)造性和主動性。

3．小組護(hù)理  小組護(hù)理（teamnursing)是指由一組護(hù)士負(fù)責(zé)一組患者的護(hù)理。小組一般由3~4名護(hù)理人員組成，負(fù)責(zé)若干名患者的護(hù)理。小組負(fù)責(zé)人要有一定的管理經(jīng)驗(yàn)和較強(qiáng)的技能，小組成員可由護(hù)師、護(hù)士、護(hù)理員組成。這種護(hù)理方式的優(yōu)點(diǎn)是：護(hù)理人員的責(zé)任心較強(qiáng)，對患者的情況掌握較全面，可以由小組根據(jù)患者情況制定護(hù)理計(jì)劃，并合理協(xié)調(diào)實(shí)施。這種護(hù)理方式的缺點(diǎn)是：需較多的人力和設(shè)備；對患者的護(hù)理仍不夠全面。

4．責(zé)任制護(hù)理  責(zé)任制護(hù)理（primary nursing)是在生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式影響下產(chǎn)生的一種新的護(hù)理方式。這種護(hù)理方式強(qiáng)調(diào)以患者為中心，由責(zé)任護(hù)士按護(hù)理程序?yàn)榛颊咛峁┥硇淖o(hù)理方案，患者可以得到整體、連續(xù)、協(xié)調(diào)、個別性的護(hù)理。在責(zé)任制護(hù)理中，責(zé)任護(hù)士是主體，可直接向醫(yī)生報(bào)告工作，并與其他醫(yī)務(wù)人員、家屬等溝通。一般一名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)3~6名患者，8小時在班，24小時負(fù)責(zé)，當(dāng)責(zé)任護(hù)士不在班時，由輔助護(hù)士代為負(fù)責(zé)。這種護(hù)理方式的優(yōu)點(diǎn)是：護(hù)理人員的責(zé)任感增強(qiáng)，處理患者問題更直接迅速；護(hù)理工作的連續(xù)性、整體性加強(qiáng)。這種護(hù)理方式的缺點(diǎn)是：人力、物力需求增多，經(jīng)費(fèi)消耗大，常受編制、人員素質(zhì)等方面的限制。

5．整體護(hù)理  整體護(hù)理（holismnursing care)是近年發(fā)展起來的一種護(hù)理方式，是以人為中心，以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo)，以護(hù)理程序?yàn)楹诵臑榉��?wù)對象提供系統(tǒng)的整體護(hù)理。其體系包括護(hù)理哲理、護(hù)理程序、護(hù)士職責(zé)與行為評價、患者入院及住院評價、患者標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃及標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理教育計(jì)劃、護(hù)理記錄和護(hù)理品質(zhì)保證等內(nèi)容。這種護(hù)理方式的優(yōu)點(diǎn)是：整體護(hù)理采取較為靈活的分工方式，每班將患者分配給護(hù)士負(fù)責(zé)，班與班之間通過護(hù)理表格緊密銜接，從而實(shí)現(xiàn)24小時的連續(xù)負(fù)責(zé)；整體護(hù)理要求護(hù)士嚴(yán)格按照護(hù)理程序工作，使護(hù)理工作評價標(biāo)準(zhǔn)和護(hù)理人員職責(zé)管理更加規(guī)范化、具體化；整體護(hù)理更加注重人的整體性，護(hù)患關(guān)系、醫(yī)護(hù)關(guān)系得到良好發(fā)展，患者得到包括生理、心理、社會、精神、文化多方面的護(hù)理服務(wù)及健康教育。這種護(hù)理方式的不足基本同責(zé)任制護(hù)理。

以上各種分工方式各有其理論原則和適用性，在實(shí)際工作中，應(yīng)根據(jù)所在單位的性質(zhì)、人員、經(jīng)費(fèi)及患者等具體情況選擇。

(三)合理排班  護(hù)理工作中的排班問題是護(hù)理人員分工的具體體現(xiàn)，也是護(hù)理管理者的基本管理職能。

1．排班原則  護(hù)理排班的方法可因護(hù)理分工方式不同而異，但應(yīng)遵循的原則基本是一致的，主要原則如下。

（1)護(hù)理排班以患者的護(hù)理需要為中心，適應(yīng)護(hù)理工作連續(xù)性，24小時不間斷的特點(diǎn)，合理有效地安排人力，護(hù)、教、研等統(tǒng)籌兼顧。

（2)掌握護(hù)理工作規(guī)律，分清主次緩急，合理搭配各層次人員，使工作互不重疊、互不干擾，既能保證重點(diǎn)，又能照顧一般。

（3)保持各班工作量的均衡，按工作量安排人力，使人人充分發(fā)揮效能。

（4)護(hù)理排班方式應(yīng)相對穩(wěn)定，有計(jì)劃，又有彈性，常備機(jī)動人員，以便隨時調(diào)配。

2．排班類型  依照排班權(quán)力的歸屬分為三種：

（1)集權(quán)式排班：由護(hù)理部負(fù)責(zé)排班。這種排班能使排班者了解護(hù)理人員的整體情況，隨時調(diào)整各單位的人數(shù)，避免忙閑不均，比較客觀、公平的安排人力。但是這種方式?jīng)]有顧及護(hù)理人員的個別需要，易降低工作士氣或不能真正了解各單位的需求，而且這種方式否認(rèn)了護(hù)士長的排班權(quán)力。

（2)分權(quán)式排班：由護(hù)士長排班。這種排班方式使基層護(hù)理管理者在充分了解本單位的人力需求基礎(chǔ)上，依據(jù)患者的需要，合理考慮護(hù)理人員的愿望和特殊要求，作有效的安排。但這種方式因護(hù)士長的職責(zé)范圍限制，無法在更大范圍內(nèi)靈活運(yùn)用人力資源，會較多地遇到護(hù)理人員的數(shù)量、質(zhì)量與工作的矛盾。

（3)自我排班：由護(hù)理人員自行排班。國外學(xué)者認(rèn)為自我排班是護(hù)理管理者激勵下屬自主性與工作滿意度最有效的方法之一。這種方式可以增強(qiáng)向心力，改善護(hù)理管理者和護(hù)理人員的合作關(guān)系，提高工作自覺性。同時，可以節(jié)省護(hù)理管理者的排班時間。但是，自我排班前要先擬訂排班規(guī)則，要以患者的需要和有效高質(zhì)量的護(hù)理工作為前提，然后再給予護(hù)理人員充分的自主。

【實(shí)例分析】

下面這一事件發(fā)生在某醫(yī)院。護(hù)士長張寧給醫(yī)院的院長李偉博士打來電話，要求立即做出一項(xiàng)新的人事安排。從張寧的急切聲音中，李偉能感覺得到發(fā)生了什么事。他告訴她馬上過來見他。大約5分鐘后，張寧走進(jìn)了李偉的辦公室，遞給他一封辭職信。

“李院長，我再也干不下去了，” 她開始申述；“我在產(chǎn)科當(dāng)護(hù)士長已經(jīng)四個月了，我簡直干不下去了，我有兩個上司，每個人都有不同的要求，都要求優(yōu)先處理。要知道，我只是一個凡人。我已經(jīng)盡最大的努力適應(yīng)這種工作，但看來這是不可能的。讓我舉個例子吧。請相信我，這是一件平平常常的事，像這樣的事情，每天都在發(fā)生。

“昨天早上7：45我來到辦公室就發(fā)現(xiàn)桌上留了張紙條，是護(hù)理部主任給我的。她告訴我，她上午10點(diǎn)鐘需要一份床位利用情況報(bào)告，供她下午使用。我知道，這樣一份報(bào)告至少要花一個半小時才能寫出來。30分鐘以后，科護(hù)士長（張寧的直接主管)走進(jìn)來問我為什么我的兩位護(hù)士不在班上。我告訴她外科主任從我這里要走了她們兩位，說是急診外科手術(shù)正缺人手，需要借用一下。我告訴她，我也反對過，但外科主任堅(jiān)持說只能這么辦。你猜，科護(hù)士長說什么? 她叫我立即讓這些護(hù)士回到產(chǎn)科。她還說，一個小時以后，她會回來檢查我是否把這事辦好了! 我跟你說，李院長，這種事情每天都發(fā)生好幾次的。一家醫(yī)院就只能這樣運(yùn)作嗎?”

問題：

1．這家醫(yī)院的正式指揮鏈?zhǔn)窃鯓拥?

2．有人越權(quán)指揮了嗎?

3．李偉院長能做些什么改進(jìn)現(xiàn)狀?

4．“醫(yī)院的結(jié)構(gòu)并沒有問題。問題在于，張寧不是一個有效的管理者�！睂Υ�，你是贊同還是不贊同? 提出你的理由。

5．張寧可以利用哪些權(quán)力基礎(chǔ)來使自己更好地處理沖突的要求?

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10  楊英覺主編.組織與管理概論.北京:經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社,2000

  （曹楓林)