A板書(shū)內(nèi)容 一、 聽(tīng)診 心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū) 五個(gè) 聽(tīng)診內(nèi)容 心率、gydjdsj.org.cn/shiti/心律、心音、額外心音、 雜音、心包摩擦音 心音和異常心音錄像匯總： A14 心音 5.52min A15異常心音 11.03min 心音強(qiáng)度的改變 心音分裂 雜音 [聽(tīng)診] 聽(tīng)診的方法： ①多部位聽(tīng)診。 ②聽(tīng)診時(shí)可囑病人變換體位。 ③正確使用聽(tīng)診器。 1．心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)，常用心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)有： (1)二尖瓣區(qū)： (2)主動(dòng)脈瓣區(qū)：有兩個(gè)聽(tīng)診區(qū)，即胸骨右緣第2肋間隙及胸骨左緣第3、4肋間隙處，后者通常稱(chēng)為主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)(又稱(chēng)Erb小區(qū))。 (3)肺動(dòng)脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2助間隙。 (4)三尖瓣區(qū)： 聽(tīng)診循序：初學(xué)者亦可由二尖瓣區(qū)開(kāi)始，沿逆時(shí)針?lè)较�，依次為肺�?dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)、三尖瓣區(qū)的順序進(jìn)行。 2．聽(tīng)診內(nèi)容 聽(tīng)診內(nèi)容包括心率、心律、心音、雜音及心包摩擦音等。 (1)心率： 正常成人心率： 竇性心動(dòng)過(guò)速 竇性心動(dòng)過(guò)緩： (2)心律： 竇性心律不齊： 臨床上最常見(jiàn)的心律失常 期前收縮 心房顫動(dòng)：是臨床上常見(jiàn)的心律失常。 (3)心音： 按其出現(xiàn)的先后順序稱(chēng)為第一心音(S1)、第二心音(S2)、第三心音〔S3)、第四心音(S4)。正常情況下，第一、第二心音均能聞及，兒童和青少年時(shí)期，亦可聽(tīng)到舒張?jiān)缙诘谌囊�。第四心音一般不易�?tīng)到。 1)心音的發(fā)生機(jī)制及臨床意義： ①第一心音： ②第二心音： ③第三心音：兒童和青少年可出現(xiàn)， ④第四心音：如能聽(tīng)到常為病理性， 2)第一、第二心音的區(qū)別：正確地區(qū)別第一心音和第二心音，是心臟聽(tīng)診首要的一環(huán)。 目的在于正確地判定心室的收縮期和舒張期，從而確定異常心音或雜音出現(xiàn)在收縮期還是舒張期，以及與第一心音或第二心音之間的時(shí)間關(guān)系。 3)心音異常 A．心音強(qiáng)度改變： 1):第一心音強(qiáng)度改變：取決于心室肌收縮力的強(qiáng)弱、心室的充盈程度及瓣膜的彈性、位置及結(jié)構(gòu)的完整性情況。 S1增強(qiáng)：舉例：二尖瓣狹窄時(shí) S1減弱：舉例：二尖瓣關(guān)閉不全時(shí) 2)第二心音強(qiáng)度改變主要取決于主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈內(nèi)壓力以及半月瓣的情況。 主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音(A2)增強(qiáng)， 肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音(P2)增強(qiáng)， A2減弱，見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈搏關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣粘連或鈣化； P2減弱，見(jiàn)于肺動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。 3)兩個(gè)心音同時(shí)改變： 同時(shí)增強(qiáng)： 同時(shí)減弱： B.心音性質(zhì)改變： 鐘擺律； 胎心律 以上可見(jiàn)于重癥心肌炎、心肌病、心肌梗死等，是心力衰竭的重要體征之一。 C.心音分裂： 定義：當(dāng)左、右兩側(cè)心室活動(dòng)的時(shí)距明顯增大，心音兩個(gè)成分的時(shí)距延長(zhǎng)(＞0．04～0.05s)時(shí)產(chǎn)生。 1.第一心音分裂：臨床比較少見(jiàn) 2.第二心音分裂： （1)生理分裂： （2)病理性分裂：多出現(xiàn)于呼氣時(shí)期，并提示有心臟病變。分為： ①寬分裂： ②固定性分裂：亦為固定性寬分裂。 ③反常分裂：亦稱(chēng)逆分裂。 4)額外心音： A．收縮期額外心音：有收縮早期噴射音和收縮中、晚期喀喇音。 B．舒張期額外心音：包括奔馬律、二尖瓣開(kāi)放拍擊音、心包叩擊音及腫瘤撲落音。 a．奔馬律 出現(xiàn)在S2之后，與原有的S1、S2共同組成的韻律，猶如馬奔馳時(shí)的蹄聲。按其出現(xiàn)的時(shí)間可分為3種奔馬律： 舒張?jiān)缙诒捡R律：又稱(chēng)為第三心音奔馬律或室性奔馬律，為病理性第三心音。 發(fā)生機(jī)制： 舒張?jiān)缙诒捡R律的聽(tīng)診特點(diǎn)： 左心室舒張?jiān)缙诒捡R律：反映左心室功能低下，心肌功能?chē)?yán)重障礙、提示左心室充盈壓、肺毛細(xì)血管楔壓明顯升高； 右心室奔馬律較少見(jiàn)，臨床意義：提示右心房壓力升高、右心室充盈急促和右心室壁順應(yīng)性減退。 舒張晚期奔馬律：亦稱(chēng)收縮期前奔馬律，為病理性第四心音，又稱(chēng)第四心音奔馬律或房性奔馬律。 發(fā)生機(jī)制： 聽(tīng)診特點(diǎn)： b．開(kāi)瓣音 亦稱(chēng)二尖瓣開(kāi)放拍擊音。 開(kāi)瓣音產(chǎn)生的機(jī)制 聽(tīng)診特點(diǎn)： 臨床意義：它的出現(xiàn)表示瓣膜雖粘連、纖維化導(dǎo)致二尖瓣狹窄，但瓣膜尚具有一定的彈性和活動(dòng)度。 c.心包叩擊音：見(jiàn)于縮窄性心包炎。 d．醫(yī)源性額外心音：心音異常除上述變化外，在用起搏器及人工瓣膜治療時(shí)，病人可出現(xiàn)一些異常心音、雜音和附加音。 (4)心臟雜音： 1)心臟雜音產(chǎn)生的機(jī)制： 2)心臟雜音聽(tīng)診的要點(diǎn)： A雜音部位： B．雜音出現(xiàn)時(shí)期： C．雜音性質(zhì)： D．雜音傳導(dǎo)： E. 雜音強(qiáng)度： 收縮期雜音的強(qiáng)度通常采用Levine分級(jí)法，分為6級(jí)： 一般2／6級(jí)以下的收縮期雜音多為功能性的，無(wú)病理意義。3／6級(jí)以上者多為器質(zhì)性的，具有病理意義。但仍需結(jié)合雜音的性質(zhì)、粗糙程度及傳導(dǎo)遠(yuǎn)近等，來(lái)辨別其為功能性抑或器質(zhì)性。另外，應(yīng)當(dāng)注意．雜音的強(qiáng)度不一定與病變的嚴(yán)重程度成正比。 舒張期雜音是否分級(jí)，目前 尚未統(tǒng)一．也有主張標(biāo)準(zhǔn)與收縮期雜音六級(jí)分級(jí)法相同，但未被普遍采用。 F 雜音與體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)的關(guān)系：體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)可使某些雜音增強(qiáng)或減弱。 3)各瓣膜區(qū)雜音的臨床評(píng)估： A．二尖瓣區(qū)： B．主動(dòng)脈瓣區(qū)： C．肺動(dòng)脈瓣區(qū)： D．三尖瓣區(qū)： E．其他部位 (5)心包摩擦音： 發(fā)生機(jī)制： 聽(tīng)診特點(diǎn)： 心包摩擦音與胸膜摩擦音的鑒別： 小結(jié)： 結(jié)合上面講授內(nèi)容，總結(jié)心臟聽(tīng)診的具體方法和順序 形成性練習(xí)測(cè)試題：20道題， | 
