電子教材-第一章 眼科學(xué)基礎(chǔ):第三節(jié) 眼附屬器的解剖和生理

第三節(jié) 眼附屬器的解剖和生理

眼附屬器包括眼瞼、結(jié)膜、淚器、眼外肌和眼眶。

一、眼瞼（eyelids,palpebrae)

眼瞼是復(fù)蓋在眼球前面能靈活運動的簾狀組織，是眼球前面的屏障。主要生理功能是保護眼球，防止損傷。眼瞼分為上瞼和下瞼，上下眼瞼之間的裂隙為瞼裂。眼瞼外端聯(lián)合處叫外眥，呈銳角。內(nèi)端聯(lián)合處叫內(nèi)眥，鈍圓。游離邊緣叫瞼緣。分前后兩唇，前唇鈍圓，有排列整齊的睫毛。睫毛的根部有毛囊，其周圍有皮脂腺稱為Zeis 腺及變態(tài)汗腺稱Moll 腺。它們的排泄管開口于毛囊。后唇邊緣較銳緊貼于眼球前部。兩唇間皮膚與粘膜交界處形成淺灰色線，，稱緣間線或灰線。在灰線與后唇之間，有排成一行的細孔，為瞼板腺的開口。近內(nèi)眥部上下瞼緣各有一乳頭狀隆起，中央有一小孔稱上下淚小點。為淚小管的開口。在內(nèi)眥角與眼球之間有一結(jié)膜形成的皺襞，呈半月狀，稱半月皺襞。此皺襞與內(nèi)眥皮膚之間被圍結(jié)成一個低陷區(qū)，此處稱為淚湖。淚湖中近半月皺襞處有一肉狀隆起稱淚阜，淚阜上生有少數(shù)細軟之毳毛。

人類的上瞼較寬大，上界為眉毛下緣，有時在此處形成一淺的溝稱瞼溝。上瞼緣之上數(shù)毫米處有一淺溝稱上瞼溝，形成皺襞，稱重瞼，國人重瞼人群發(fā)生率約為60%。若瞼緣上方無此皺襞者稱單瞼。下瞼以眶下緣為界，有時在此處有一條橫形的淺溝稱為下瞼溝，下視時較明顯（圖1-24)。

眼瞼的組織學(xué)結(jié)構(gòu)（圖1-25)

圖1-24 眼瞼示意圖

圖1-25 眼瞼矢狀切面

（一)皮膚層：是人體最薄的皮膚之一，細嫩而富于彈性。因為下面的結(jié)構(gòu)疏松，所以瞼皮膚易滑動和形成皺褶。

（二)皮下組織：為疏松結(jié)締組織和少量的脂肪，是人體最松軟的組織之一。便于眼瞼輕巧靈活的活動，最易引起水腫和皮下瘀血。

（三)肌肉層：此層包含三種肌肉。眼輪匝肌、提上瞼肌系橫紋肌，而Müller肌系平滑肌。

1．眼輪匝肌：肌纖維的走行是以瞼裂為中心，環(huán)繞上下瞼，形似一個扁環(huán)形。。范圍很廣，分為眶部、瞼部和淚囊部。由面神經(jīng)支配司眼瞼閉合動作。

2．提上瞼�。浩鹩谝暽窠�(jīng)孔周圍的腱環(huán)，沿眶上壁向前至眶緣呈扇形散開，一部分止于瞼板前面，另一部分穿過眼輪匝肌止于上瞼皮膚下。由動眼神經(jīng)支配，司上瞼提起。

3．Müller肌：上瞼的肌肉起源于提上瞼肌深面的肌纖維中，向下走行于提上瞼肌和結(jié)膜之間，止于瞼板上緣。下瞼的肌肉較小，起源于下直肌，附著于瞼板下緣，該肌受交感神經(jīng)支配，協(xié)助開瞼。當(dāng)交感神經(jīng)興奮如驚恐、憤怒或疼痛等時此肌收縮，加大瞼裂開大程度。在眼輪匝肌與瞼板之間有肌下組織層，使眼輪匝肌可以自由活動，此層內(nèi)神經(jīng)纖維特別豐富，是眼瞼的感覺神經(jīng)分布區(qū)。手術(shù)時應(yīng)將麻藥注入此層，用量少且可收到良好的效果。

（四)纖維層：由瞼板和眶隔兩部分組成。

1.瞼板：由致密結(jié)締組織及彈力纖維構(gòu)成。質(zhì)硬如軟骨，是眼瞼的支架。其長度和形狀與眼瞼相似，呈半月狀，前凸后凹，兩端移行于內(nèi)外眥韌帶上。瞼板中含有高度發(fā)達與瞼緣垂直、互相呈平行排列的瞼板腺（Meibom腺)，開口于瞼緣后唇，分泌油脂狀物，以潤滑瞼緣、減少磨擦和防止淚液從瞼緣外溢。油脂也參與構(gòu)成淚液膜。

2.眶隔膜：由瞼板向眶骨膜延伸相連續(xù)的一層很薄而富于彈性的結(jié)締組織膜，是隔開眼瞼與眼眶的一個重要屏障。能夠在一定程度上阻止炎癥滲出物或出血等在眶與眼瞼之間蔓延。

（五)瞼結(jié)膜：為眼瞼的最后一層，它和瞼板后面緊密貼合而不易分離，與復(fù)蓋在眼球前面的球結(jié)膜及角膜直接接觸。瞼結(jié)膜與瞼皮膚相會之處成瞼緣灰線。

眼瞼的血管：眼瞼血液供應(yīng)豐富。動脈血供有兩個來源。一是來自頸外動脈的分支：包括面動脈、顳淺動脈和眶下動脈。二是來自頸內(nèi)動脈的眼動脈分支：包括鼻背動脈、眶上動脈、淚腺動脈和額動脈。眼瞼的淺部組織由這些動脈分枝吻合形成的動脈網(wǎng)供應(yīng)。深部組織則由這些動脈形成的眼瞼動脈弓供應(yīng)。一般下瞼有二個動脈弓，即瞼緣動脈弓及周圍動脈弓；下瞼只有一個下瞼緣動脈弓。

眼瞼靜脈也分為兩個系統(tǒng)。淺層位于瞼板之前，回流到面前靜脈和顳淺靜脈；深層位于瞼板之后，匯入眼眶靜脈回流到海綿竇或經(jīng)面深部靜脈，經(jīng)翼狀叢再回流到海綿竇。深淺靜脈系統(tǒng)之間有吻合，在面靜脈處相遇，成為整個眼瞼靜脈系統(tǒng)的匯合點。眼瞼靜脈無瓣膜，因此炎癥化膿時有可能蔓延到海綿竇及顱內(nèi)而引起嚴重后果。

眼瞼的淋巴管：分為內(nèi)外兩組引流。下瞼內(nèi)側(cè)2/3和上瞼內(nèi)側(cè)1/3由內(nèi)側(cè)淋巴組引流匯入頜下淋巴結(jié)；上下瞼的共作部分則分深淺二組，分別由外側(cè)淋巴組引流匯入耳前淋巴結(jié)和腮腺淋巴結(jié)（1-26)。

眼瞼的神經(jīng)：包括運動神經(jīng)、感覺神經(jīng)和交感神經(jīng)三種。

1.運動神經(jīng)：①面神經(jīng)的分支（顳支和顴支)支配眼輪匝肌，司眼瞼閉合。②動眼神經(jīng)的分支（上支)支配提上瞼肌，司上瞼的提升。

2.感覺神經(jīng)：①眼神經(jīng)，由此支發(fā)出的淚腺神經(jīng)，司外眥附近感覺；眶上神經(jīng)為上瞼的主要感覺神經(jīng)�；�車上、下神經(jīng)支配內(nèi)眥部上下瞼。②上頜神經(jīng)（三叉神經(jīng)的第二支)由此支發(fā)出的眶下神經(jīng)，是主要的下瞼感覺神經(jīng)。

3.交感神經(jīng)：來自頸交感神經(jīng)的分支，主要支配Müller肌，并分布于血管及皮膚腺體。

圖1-26 眼瞼的淋巴分布示意圖

二、結(jié)膜（conjunctiva)

結(jié)膜為一層薄而透明的粘膜組織，覆蓋在眼瞼后面和眼球前面，分瞼結(jié)膜、球結(jié)膜、穹窿部結(jié)膜。由結(jié)膜形成的囊狀間隙稱為結(jié)膜囊。瞼裂相當(dāng)于其開口處（圖1-27)

圖1-27 結(jié)膜囊示意圖

（一)瞼結(jié)膜：覆貼于瞼板之后，在距下瞼緣后唇2毫米處，有一與瞼緣平行的淺溝，叫瞼板下溝。常為細小異物存留之處。

（二)球結(jié)膜：覆蓋于眼球前部的鞏膜表面與鞏膜表面的球筋膜疏松相聯(lián)，富于彈性，易推動。球結(jié)膜下注射即在此部位進行。在角膜緣處結(jié)膜上皮細胞移行為角膜上皮細胞，因而結(jié)膜病可累及角膜。

（三)穹窿部結(jié)膜：為球結(jié)膜和瞼結(jié)膜的移行部分，多皺襞，便于眼球轉(zhuǎn)動。是結(jié)膜中最厚、最松馳的部分。上穹窿部較深，下穹窿部較淺。穹窿部上皮細胞為復(fù)層柱狀上皮細胞，上皮細胞下含有多量的淋巴細胞，有時形成濾泡。該部血管豐富。

結(jié)膜的分泌腺有：①付淚腺：結(jié)構(gòu)與淚腺相似，但較小，分泌淚液。在瞼板上緣者叫Wolfring腺，在穹窿部結(jié)膜下者叫Krause腺。②杯狀細胞：位于結(jié)膜上皮細胞層，以穹窿部結(jié)膜最多，分泌粘液，為粘液性分泌物的來源。

結(jié)膜的血管：來自眼瞼的動脈弓和睫狀前動脈（圖1-28)。

圖 1-28 結(jié)膜血管走行示意圖

（1)瞼緣動脈弓穿通支于瞼板下溝處穿過瞼板分布于瞼結(jié)膜。

（2)周圍動脈弓發(fā)出上行及下行支。下行支走向瞼緣與瞼緣動脈弓的穿通支吻合供應(yīng)瞼結(jié)膜。上行支走向穹窿，再下行移向球結(jié)膜即結(jié)膜后動脈。結(jié)膜后動脈向前，距角膜緣約4mm處與結(jié)膜前動脈吻合。供應(yīng)瞼結(jié)膜、穹窿部結(jié)膜及距角膜緣4mm以外的球結(jié)膜。此血管充血稱為結(jié)膜充血。

（3)睫狀前動脈，在角膜緣外約4mm 處穿入鞏膜與虹膜動脈大環(huán)相吻合。尚沒穿入鞏膜時，其末梢細支繼續(xù)向前形成結(jié)膜前動脈，并在角膜緣周圍形成深層血管網(wǎng)，此血管充血時，為睫狀充血。

結(jié)膜的靜脈與相應(yīng)的動脈伴行，但遠較動脈為多。上下穹窿部形成明顯的靜脈叢。靜脈回流有三。來自瞼結(jié)膜、穹窿部結(jié)膜和大部球結(jié)膜靜脈回流引入眼瞼的靜脈。相當(dāng)于上瞼周圍動脈弓處，有一重要而明顯的靜脈叢，位于提上瞼肌肌腱之間，其血液通過提上瞼肌和上直肌的靜脈，回流到眼靜脈。角膜周圍的靜脈網(wǎng)，不如動脈網(wǎng)明顯，回流于眼靜脈。

結(jié)膜的淋巴：結(jié)膜淋巴發(fā)育良好，在結(jié)膜下組織內(nèi)形成深淺兩個淋巴管網(wǎng)，深層淋巴管網(wǎng)也引流淺層的淋巴。深層兩叢淋巴管都與眼瞼淋巴管會合。最后外側(cè)者回流于耳前腮腺淋巴結(jié)，內(nèi)側(cè)者匯入頜下淋巴結(jié)。

結(jié)膜的神經(jīng)：有感覺神經(jīng)和交感神經(jīng)兩種。感覺神經(jīng)來自三叉神經(jīng)的第一、二分支。從第一支（眼支)起源的有淚腺神經(jīng)、眶上、滑車上下神經(jīng)。分別支配上瞼、穹窿部、球結(jié)膜及淚阜、半月皺襞相應(yīng)的結(jié)膜�？拷�角膜緣的球結(jié)膜由睫狀神經(jīng)支配，也屬三叉神經(jīng)的第一支。從第二支（上頜神經(jīng))起源的眶下神經(jīng)主要支配下瞼結(jié)膜和下穹窿部結(jié)膜。交感神經(jīng)纖維來自眼動脈的交感神經(jīng)叢，是從海綿竇交感神經(jīng)叢起源的。

三、淚器（lacrimal organs)

淚器由兩部分組成（圖1-29)

圖1-29 眼結(jié)膜囊及淚器，箭頭示淚液之分泌及其排泄

1．分泌淚液部分：包括淚腺和付淚腺。

2．排泄淚液部分（淚道)：包括淚小點、淚小管、淚囊和鼻淚管。

（一)淚腺和付淚腺

淚腺位于眼眶前部外上方的淚腺窩內(nèi)，被提上瞼肌肌腱分隔為較大的眶部和較小的瞼部淚腺，兩部在后面有橋樣腺組織相連接。其排泄導(dǎo)管約10--20根。開口于外上穹窿部結(jié)膜處。在結(jié)膜上尚有付淚腺。

血液供給來自眼動脈淚腺支。淚腺的神經(jīng)復(fù)雜，為混合性神經(jīng)，包括來自第Ⅴ顱神經(jīng)眼支的感覺纖維和起源于頸內(nèi)動脈叢的交感纖維，以及來自橋腦淚腺核的分泌纖維，司淚液的分泌（付交感神經(jīng))。

（二)淚道

1．淚小點：為淚道的起始部，位于距內(nèi)眥約6mm的瞼緣上。上下各一個，分別稱上淚小點和下淚小點。淚點開口面向淚湖。

2．淚小管：始于淚小點，開始時垂直于瞼緣，約1—2mm。然后再轉(zhuǎn)水平向鼻側(cè)進行，最后上下淚小管連合成總淚小管，再與淚囊相接。有時上下淚小管不會合而直接與淚囊連接。

3．淚囊：位于淚骨的淚囊窩內(nèi)，上部在內(nèi)眥韌帶的后面，為一囊狀結(jié)構(gòu)，其頂端閉合成一盲端，下端與鼻淚管相接。正常淚囊長約12mm，管徑約4～7mm。

4.鼻淚管：上與淚囊相接，位于上頜骨和淚

所形成的骨管內(nèi)。向下逐漸變窄，開口于鼻道內(nèi)。鼻腔疾病可引起淚道感染或鼻淚管阻塞而發(fā)生溢淚。

淚液自淚腺分泌經(jīng)排泄管進入結(jié)膜囊，依靠瞬目運動和淚小管虹吸作用，向內(nèi)眥匯集于淚湖，而后進入淚小點，通過淚道排出鼻腔，一部分淚液則隨暴露部分而蒸發(fā)。

淚液為弱鹼性透明液體，除含有少量蛋白和無機鹽外，尚含有溶菌酶、免疫球蛋白A（IgA)，補體系統(tǒng)，β溶素和乳鐵蛋白。淚液除具有濕潤眼球作用外，還具有清潔和滅菌作用。當(dāng)有刺激時，大量淚液分泌可沖洗和排除微小異物。在正常情況下，16小時內(nèi)分泌淚液約0.5～0.6毫升。在睡眠狀態(tài)下，淚液的分泌基本停止，在疼痛和情緒激動時則大量分泌。

四、眼外肌（extraocular muscles)

眼外肌是附著于眼球外部的肌肉，與眼內(nèi)�。ń逘罴�、瞳孔開大肌和括約肌)系相對的名稱。眼外肌是司眼球運動的橫紋肌，每眼各有6條，按其走行方向分直肌和斜肌，直肌4條即上、下、內(nèi)、外直��；斜肌兩條是，上斜肌和下斜肌（圖1-30)。

圖1-30 眼外肌之起端及止端圖解（左眼)

　圖1-31 正常位置眼外肌作用之圖解（右眼)

四條直肌均起始于眶尖部視神經(jīng)孔周圍的總腱環(huán)。各肌的肌纖維自成一束，包圍視神經(jīng)分別向前展開，附著在眼球赤道前方，距角膜緣不同距離的鞏膜上。

內(nèi)、下、外、上直肌分別附著于角膜緣后5.5mm、6.5mm、6.9mm、7.7mm處。

上斜肌也起始于總腱環(huán)，沿眶上壁與眶內(nèi)壁交角處前行，在接近眶內(nèi)上緣處變?yōu)榧‰�，穿過滑車的纖維環(huán)，然后轉(zhuǎn)向后外方經(jīng)過上直肌的下面，到眼球赤道部后方，附著于眼球后外上部。

下斜肌起源于眶壁的內(nèi)下側(cè)，然后經(jīng)下直肌與眶下壁之間，向外伸展至眼球赤道部后方，附著于眼球的后外側(cè)。

眼外肌的血液由眼動脈的肌支供給。

六條眼外肌的作用及神經(jīng)支配如下（圖1-31)

以上各條眼外肌對眼球的作用，是指眼球向正前方時而言。當(dāng)變動眼位時，各肌的作用也有所變動。眼球的每一運動，是各肌協(xié)作共同完成的，兩眼的運動也必須協(xié)調(diào)一致。

五、眼眶（orbit)

眼眶是容納眼球等組織的類似四邊錐形的骨腔，左右各一，互相對稱。成人眶深約4--5cm。眼眶除外側(cè)壁比較堅固外，其它三壁骨質(zhì)均菲薄。上壁與前顱凹，額竇；下壁與上頜竇；內(nèi)側(cè)壁與篩竇、鼻腔，后方與蝶竇相鄰。

圖 1-32 眼眶之前面觀

臨床上眼眶病變可能損害眼球和視神經(jīng)，還可引起付鼻竇和顱內(nèi)病變。同樣，各鼻竇及顱內(nèi)的病變時也可波及眶內(nèi)組織。

眼眶內(nèi)容物有眼球、視神經(jīng)、眼外肌、淚腺、脂肪、血管、神經(jīng)等。

眼眶壁上有許多孔、裂、縫隙、窩，重要的有以下幾處：（圖1-32)

1.視神經(jīng)孔：位于眶尖部，為視神經(jīng)管之眶內(nèi)開口。呈垂直橢圓形，直徑約為6～6.5×4.5-～5mm。視神經(jīng)管由蝶骨小翼的二根形成，長約6～8mm。視神經(jīng)由此通過進入顱中窩，并有眼動脈自顱內(nèi)經(jīng)此管入眶。

2.眶上裂；位于視神經(jīng)孔外側(cè)，眶外壁與眶上壁分界處，與顱中窩相通。動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)、三叉神經(jīng)第一支（眼神經(jīng))、眼靜脈及交感神經(jīng)纖維等由此裂通過。此處受損傷則出現(xiàn)眶上裂綜合癥。

3.眶下裂www.med126.com：在眶外壁與眶上壁之間，有眶下神經(jīng)，三叉神經(jīng)第二分支，眶下動脈及眶下靜脈與翼腭靜脈叢的吻合支等通過。

4.眶上切跡（或孔)：在眶上緣外2/3和內(nèi)1/3交界處，可觸及。系眶上神經(jīng)和眶上靜脈通過處。

5.眶下孔：在眶下緣中部，緣下4～8mm處，有眶下神經(jīng)、眶下動脈通過。

6.眼眶的窩：

眼眶外上角處有淚腺窩，容納淚腺。

在眼眶內(nèi)上角處有滑車窩，此處有滑車，供上斜肌通過。

眼眶內(nèi)側(cè)壁前方有淚囊窩，淚囊位于窩內(nèi)。淚囊窩前緣為淚前嵴，后緣為淚后嵴，下方接骨性鼻淚管。為淚囊手術(shù)時重要解剖標志。