第二節(jié) 白內(nèi)障的治療 一、白內(nèi)障的藥物治療 白內(nèi)障的藥物治療主要有兩條途徑：利用藥物溶解白內(nèi)障或利用藥物控制白內(nèi)障的發(fā)生和發(fā)展。 近年來白內(nèi)障藥物防治研究已取得一些進(jìn)展，例如醛糖還原抑制劑能阻斷晶體內(nèi)葡萄糖、半乳糖轉(zhuǎn)化為多元醇，為防治糖性白內(nèi)障提供了新的途徑。 目前國(guó)內(nèi)外在臨床上應(yīng)用的抗白內(nèi)障藥物有多種，從理論上出發(fā)試圖防止晶體蛋白變性而達(dá)到治療目的，但迄今未見有嚴(yán)格的臨床對(duì)照研究報(bào)導(dǎo)，其療效尚未得到認(rèn)可。 二、白內(nèi)障的手術(shù)治療 手術(shù)治療是目前治療白內(nèi)障的有效手段。手術(shù)基本方式是摘除混濁的晶體。 白內(nèi)障手術(shù)的目的主要是增視；消除因白內(nèi)障誘發(fā)的病變?nèi)缇w過敏性葡萄膜炎，晶體溶解性青光眼；為治療其他眼病如眼底病提供清晰的屈光介質(zhì)。 1．白內(nèi)障手術(shù)的術(shù)前檢查和適應(yīng)癥 白內(nèi)障術(shù)式的選擇應(yīng)根據(jù)病人的全身情況，眼部情況和技術(shù)，設(shè)備條件而定。術(shù)前要做全身檢查。對(duì)于患有心血管疾病的病人應(yīng)先控制病情后再作手術(shù)；有條件時(shí)可在術(shù)中心電監(jiān)護(hù)，以保證手術(shù)的安全。對(duì)有糖尿病的病人，應(yīng)先控制血糖，術(shù)前應(yīng)用抗菌素以防感染。在全身或局部有急慢性炎癥病變時(shí)應(yīng)先予治療。對(duì)于同時(shí)有眼部疾患者應(yīng)慎重決定手術(shù)時(shí)機(jī)．方式或次序。例如，有慢性淚囊炎者應(yīng)先行鼻腔淚囊吻合術(shù)或淚囊摘除術(shù)，對(duì)于有青光眼者可考慮作青光眼．白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)。 術(shù)前眼部檢查應(yīng)包括視功能（光覺．光定位．色覺)．眼的常規(guī)裂隙燈檢查．眼壓測(cè)定。對(duì)可疑有眼底病變，可作視電生理檢查、眼的B超檢查、黃斑功能檢查等。對(duì)于曾做過眼手術(shù)者根據(jù)需要可做角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)測(cè)定。 術(shù)前可根據(jù)以上檢查，大致評(píng)價(jià)待手術(shù)眼的條件，估計(jì)術(shù)后視功能恢復(fù)情況，并為術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和危險(xiǎn)因素做好準(zhǔn)備。 白內(nèi)障手術(shù)時(shí)機(jī)沒有特別的規(guī)定。以往認(rèn)為白內(nèi)障成熟后方可手術(shù)，但隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，未成熟白內(nèi)障亦可手術(shù)治療。對(duì)于那些視力要求高的核性白內(nèi)障病人，視力在0.3或0.5以上也可安排手術(shù)。 白內(nèi)障手術(shù)的適應(yīng)證可為：①單眼或雙眼近成熟期白內(nèi)障；②后囊下混濁，視力不到0.3；③晶體脫位及半脫位；④高度近視的未成熟白內(nèi)障；⑤兒童期先天性白內(nèi)障或外傷性白內(nèi)障；⑥眼內(nèi)炎癥控制后的白內(nèi)障；⑦影響眼壓和眼內(nèi)結(jié)構(gòu)的外傷性白內(nèi)障等。 白內(nèi)障手術(shù)類型 （1)現(xiàn)代白內(nèi)障囊外摘除術(shù)（extracapsluar cataract extraction)其含義是指在同軸光照明下的顯微手術(shù)�；镜氖中g(shù)方式是刺破并撕去前囊中央部分，將晶體核娩出，用白內(nèi)障同步注吸針頭吸凈周邊囊袋內(nèi)的皮質(zhì)，保留完整的晶體后囊和周邊的前囊。（圖9-6，9-7)。 .jpg)
圖9－6 吸出皮質(zhì) .jpg)
圖9－7 核娩出 白內(nèi)障外摘除術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)是保留了晶體后囊，便于植入和固定人工晶體，適合于成年人核性白內(nèi)障。目前在發(fā)達(dá)地區(qū)，囊外摘除術(shù)和人工晶體植入術(shù)是主要的手術(shù)方式。缺點(diǎn)是部分病人在術(shù)后1～5年內(nèi)因后囊混濁影響視力，需再行后囊切開術(shù)。 （2)白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)（intracapsular cataract extraction)是指離斷晶體懸韌帶之后將晶體完整摘除的手術(shù)。適應(yīng)于老年性白內(nèi)障有晶體硬核或晶體脫位者。術(shù)中可用特殊的囊鑷夾住晶體前囊或經(jīng)冷凍頭與晶體凍結(jié)粘連在晶體前囊將晶體摘除切口外。（圖9-8)。 .jpg)
圖9-8 冷凍摘出術(shù) 由于術(shù)后失去了晶體的支撐作用，玻璃體動(dòng)度增大，手術(shù)后的并發(fā)癥較多，不易植入后房型人工晶體。目前已較少做這種手術(shù)。但在不發(fā)達(dá)地區(qū)，多數(shù)醫(yī)院尚不具備顯微手術(shù)條件，囊內(nèi)手術(shù)仍是主要的白內(nèi)障術(shù)式。對(duì)條件較好的囊內(nèi)摘除術(shù)后無晶體眼，可行透鞏膜的人工晶體縫線固定術(shù)。 （3)白內(nèi)障吸出術(shù)（aspiration of cataract)是指將晶體前囊刺破后抽吸出混濁的核和皮質(zhì)的一種囊外術(shù)式。主要用于硬核的先天性白內(nèi)障和軟性白內(nèi)障。近年這一手術(shù)已演化為晶體切除術(shù)。 （4)白內(nèi)障超聲乳化術(shù)（phacoemulsification)是一種囊外摘除術(shù)式�；痉椒ㄊ窃诮庆柲ぞ壸鲆�3mm小切口，伸入超聲粉碎器將晶體核粉碎后抽吸出來，適用于核為中等硬度的白內(nèi)障，超聲乳化未操作復(fù)雜，價(jià)格昂貴。 （5)晶體囊膜切開或切除術(shù)是指將混濁的后囊以及附著的皮質(zhì)中央切開達(dá)到透光目的。主要適用于先天性白內(nèi)障或后發(fā)性白內(nèi)障。可應(yīng)用YAG激光行后囊切開術(shù)或膜切開術(shù)。（圖9-9)。 .jpg)
圖9-9 YAG激光后囊切除術(shù) （6)光學(xué)虹膜切除術(shù)以往對(duì)于先天性核性白內(nèi)障多采用鼻下方節(jié)段性虹膜切除術(shù)。利用周邊部透明晶體透光，增進(jìn)視力。由于光線來自視軸外區(qū)，成像質(zhì)量較差。手術(shù)后矯正視力多不滿意。手術(shù)還破壞了虹膜的屏障作用，為以后的手術(shù)和光學(xué)矯正帶來困難。目前已不主張做這種手術(shù)。 三、白內(nèi)障摘除術(shù)后視力的恢復(fù)和矯正 摘除了晶體的眼稱為無晶體眼（aphakia)。無晶體眼的屈光力明顯減弱，相當(dāng)于+10一+12D的高度遠(yuǎn)視，而且喪失了調(diào)節(jié)功能，只有借助光學(xué)方法可恢復(fù)視力。常用的光學(xué)矯正方法有3種；配戴眼鏡、配戴角膜接觸鏡和植入人工晶體。此外，還有角膜表層鏡片術(shù)等。（圖9-10)。 .jpg)
圖9-10 無晶體眼光學(xué)矯正 原為正視眼者，白內(nèi)障術(shù)后需配戴+10～+12D的無晶體眼鏡，看近再增加+3～+4D。戴眼鏡安全方便，但眼鏡會(huì)使物象放大25～30%，單眼戴鏡會(huì)因雙眼物象大小不一而產(chǎn)生復(fù)視，視野縮小。單眼術(shù)后無法配戴，一般只用于雙眼白內(nèi)障術(shù)后或?yàn)閮和瘑窝?a href="http://gydjdsj.org.cn/jianyan/" target="_blank">gydjdsj.org.cn/jianyan/白內(nèi)障術(shù)后之用。 配戴角膜接觸鏡的光學(xué)效果較好。接觸鏡與角膜及兩者之間的淚液形成了新的屈光系統(tǒng)，屈光力大小取決于接觸鏡前表面的曲率。接觸鏡物象放大率約為5～7%，一般人可以耐受而不出現(xiàn)復(fù)視，而且無視野縮小。但戴接觸鏡需要一定的技術(shù)和良好的衛(wèi)生習(xí)慣，又受到某些職業(yè)條件的限制，兒童及老年人配戴不便，也不適合某些粉塵較大的職業(yè)人員，戴接觸鏡可能引起一系列的角膜并發(fā)癥，其應(yīng)用范圍受到一定限制。 人工晶體植入（intraocular lens implantation) 是近20年來發(fā)達(dá)地區(qū)普遍采用的一種無晶體眼光學(xué)矯正方法。從理論上講，在原晶體位置放置人工晶體最符合眼的解剖和生理光學(xué)要求。主要優(yōu)點(diǎn)是，放大率低于2%，不會(huì)出現(xiàn)雙眼不等視；光學(xué)成像質(zhì)量較高，分辨力高于眼鏡和接觸鏡，不會(huì)產(chǎn)生視野縮小，接近眼的旋轉(zhuǎn)中心，相對(duì)穩(wěn)定，不會(huì)產(chǎn)生三棱鏡效果，并發(fā)癥少。 人工晶體依放在眼內(nèi)部位分為前房型、虹膜固定型和后房型，前兩種類型在人工晶體發(fā)展初期曾起到一定作用，但因較多的角膜、虹膜并發(fā)癥而不再使用。 后房型人工晶體主要由兩部分組成：一個(gè)直徑為6～7mm 的透明光學(xué)部分起屈光作用，多用聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA)制成。另有2個(gè)C型或J型支撐襻，固定在光學(xué)部分的邊緣，依靠自身的彈性，固定于睫狀溝或囊袋內(nèi)，使光學(xué)部分保持在瞳孔區(qū)。近年來還有一些其他材料和類型的人工晶體在臨床上應(yīng)用。（圖9-11)。 .jpg)
圖9-11 人工晶體 人工晶體植入方法：通常在白內(nèi)障囊外摘除術(shù)后同期進(jìn)行，也可二期植入。植入手術(shù)必須在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行。先將人工晶體下襻送入前房，然后送入光學(xué)部分，待兩部分進(jìn)入瞳孔區(qū)后，略將下襻向下傾斜進(jìn)入后房晶體囊袋內(nèi)，待晶體大部分到位后，再將上襻通過切口送入后房中，輕輕順時(shí)針旋轉(zhuǎn)即可使人工晶體準(zhǔn)確到位。人工晶體手術(shù)的主要缺點(diǎn)是因手術(shù)造成的并發(fā)癥，一般講這些并發(fā)癥相對(duì)較輕，對(duì)視力影響不大。 角膜表層鏡片術(shù)是近年興起的一種光學(xué)矯正方法。與以上三種方法不同，角膜表層鏡片術(shù)是將角膜上皮刮除，在角膜表面縫上一個(gè)經(jīng)過精密計(jì)算后切削加工的同種異體角膜片，使角膜的屈率增加而達(dá)到光矯正目的。與眼內(nèi)植入人工晶體相比，該手術(shù)相對(duì)比較安全，可以再次手術(shù)，有可能成為今后兒童無晶體眼的主要光學(xué)矯正方法之一。 附：晶體脫位 晶體的主要疾病是晶體混濁即白內(nèi)障。此外尚有晶體脫位及晶體缺如。 晶體依靠懸韌帶與睫狀體相連接，懸吊在房水中。由于外傷或手術(shù)造成懸韌帶斷裂，先天性懸韌帶發(fā)育不完全或因眼內(nèi)病變而導(dǎo)致懸韌帶溶解均可引起晶狀體位置改變，此時(shí)稱作晶體脫位或半脫位（luxation of subluxation of the lens) 脫位晶體的位置因懸韌帶斷裂部位、范圍不同而不同。局限性的部分懸韌帶斷裂可引起晶體向?qū)?cè)移位；懸韌帶大部分?jǐn)嗔�，晶體可脫位于玻璃體內(nèi)，在瞳孔散大時(shí)可脫入前房，在有角鞏膜緣裂傷時(shí)，晶體可從傷口脫出，位于結(jié)膜下方。 晶體脫位可出現(xiàn)以下癥狀和體征：①視力突然下降；②隨身體運(yùn)動(dòng)，物象有明顯的晃動(dòng)；③單眼復(fù)視；④前房加深；⑤虹膜震顫；⑥晶體位于前房?jī)?nèi)可引起繼發(fā)性青光眼和角膜損害。 治療原則，輕度晶體脫位若無癥狀可暫不處理。若脫位明顯或有明顯并發(fā)癥如眼壓升高，角膜內(nèi)皮損傷以及晶體溶解性葡萄膜炎，應(yīng)盡早手術(shù)，摘除晶體。 | 
