電子教材-第十章　青光眼:第二節(jié) 原發(fā)性青光眼

第二節(jié) 原發(fā)性青光眼

（primary glaucoma)

原發(fā)性青光眼是一種常見(jiàn)致盲眼病，其發(fā)病率約為1%，40歲以上的發(fā)病率約為2.5%。我國(guó)目前的青光眼致盲人數(shù)占全體盲人的5.3～21%，平均為10%，國(guó)外為15%。

一、急性閉角型青光眼（acute angle closure glaucoma)

急性閉角型青光眼以往稱(chēng)為急性充血性青光眼，是老年人常見(jiàn)眼病之一。多見(jiàn)于女性和50歲以上老年人，男女之比約為1:2。常兩眼先后（多數(shù)在五年以?xún)?nèi))或同時(shí)發(fā)病。

（一)病因及發(fā)病機(jī)理

急性閉角型青光眼的發(fā)病機(jī)理主要與虹膜膨隆，瞳孔阻滯、房角狹窄、閉鎖等因素有關(guān)。

1．解剖因素：閉角型青光眼多發(fā)于遠(yuǎn)視眼，小眼球，小角膜，晶狀體相對(duì)較大，晶狀體與虹膜間的間隙較窄，虹膜膨隆，止端靠前，睫狀體厚而短，因而房角窄，前房淺。隨著年齡增長(zhǎng)，晶狀體增大，進(jìn)一步引起晶體一虹膜膈向前移位，前房則更淺，房角更窄。正常情況下晶狀體與虹膜有接觸面，形成生理性瞳孔阻滯，當(dāng)后房壓力增加時(shí)，此接觸面開(kāi)放房水間歇性地進(jìn)入前房。當(dāng)接觸面增大時(shí)，房水從后房流經(jīng)晶狀體為虹膜之間的阻力就會(huì)增大，產(chǎn)生病理性瞳孔阻滯，導(dǎo)致后房房水的壓力升高，特別是當(dāng)瞳孔輕度散大（約4-5mm)時(shí)存在瞳孔阻滯，周邊虹膜又比較松弛，因此周邊虹膜被推向前，與小梁網(wǎng)相帖，以致房水排出受阻，引起眼壓升高。這就是虹膜膨隆型青光眼眼壓升高的機(jī)理。

2．誘發(fā)因素：一般認(rèn)為與血管神經(jīng)的穩(wěn)定性有關(guān)。閉角型青光眼的發(fā)作，往往出現(xiàn)在情緒波動(dòng)如悲傷、憤怒、精神刺激、用腦過(guò)度、極度疲勞、氣候突變，以及暴飲暴食等情況下。引時(shí)血管神經(jīng)調(diào)節(jié)中樞發(fā)生故障致使血管舒縮功能失調(diào)，睫狀體毛細(xì)血管擴(kuò)張，血管滲透性增加，房水增多，后房壓力升高，并在有解剖因素的基礎(chǔ)上，睫狀體充血水腫使房角阻塞加重，眼壓急劇升高，導(dǎo)致青光眼的急性發(fā)作。

（二)分期及臨床表現(xiàn)

1．臨床前期：一眼已發(fā)生急性閉角型青光眼，另一眼前房淺，房角窄，但眼壓正常，無(wú)自覺(jué)癥狀，屬臨床前期。

2．前驅(qū)期：在急性發(fā)作之前，患者往往在情緒波動(dòng)、腦力或體力過(guò)度疲勞，閱讀過(guò)久或看電視、電影之后，感覺(jué)有輕度頭痛、眼脹、惡心、視朦、一時(shí)性虹視，休息后自行緩解，稱(chēng)為前驅(qū)期。以后這樣小發(fā)作越來(lái)越頻繁，最后終于急性大發(fā)作。

3．急性發(fā)作期：

（1)癥狀：由于眼壓突然上升，患者突然感到劇烈的眼脹痛、頭痛。視力顯著下降，僅眼前指數(shù)，光感或無(wú)光感。由于迷走神經(jīng)反射，可伴有惡心、嘔吐、易誤診為急性胃腸炎或顱內(nèi)疾患。應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史及檢查，加以鑒別。

（2)混合充血明顯，伴有結(jié)膜表層血管充血怒張，有時(shí)有輕度眼瞼和結(jié)膜水腫。

（3)角膜水腫，呈霧狀混濁，有時(shí)上皮發(fā)生水泡，知覺(jué)減退或消失，角膜后可有色素沉著。

（4)前房甚淺，前房角閉塞。房水中可見(jiàn)細(xì)胞色素顆粒飄浮，甚至有纖維蛋白性滲出物。

（5)瞳孔散大，呈豎橢圓形，對(duì)光反應(yīng)消失，是由于支配瞳孔擴(kuò)約肌的神經(jīng)麻痹所致。因屈光間質(zhì)水腫，瞳孔呈青綠色反應(yīng)，故名青光眼或綠內(nèi)障。

（6)眼壓急劇升高，多在6.65kpa（50mmHg)以上，最高可達(dá)9.31-10.64kpa（70-80mmHg)以上，觸診眼球堅(jiān)硬如石。

（7)虹膜瘀血腫脹，紋理不清，病程較久者，虹膜大環(huán)的分支被壓，血流受阻，虹膜色素脫落，呈扇形萎縮，或稱(chēng)節(jié)段性虹膜萎縮。

（8)眼底因角膜水腫不能窺見(jiàn)，滴甘油2-3滴后，角膜水腫暫消退，可見(jiàn)視盤(pán)充血，靜肪充盈，視盤(pán)附近視網(wǎng)膜偶爾有小片狀出血，有時(shí)可見(jiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)。

（9)滴甘油后作前房角鏡檢查，可見(jiàn)前房角全部關(guān)閉，虹膜與小梁網(wǎng)緊貼。

（10)晶體的改變：由于眼壓急劇上升，晶體前囊下可出現(xiàn)灰白色斑點(diǎn)狀，棒狀或地圖狀的混濁，稱(chēng)為青光眼斑。眼壓下降也不會(huì)消失，作為急性發(fā)作的特有標(biāo)志而遺留。青光眼斑、虹膜扇形萎縮、和角膜后色素沉著，稱(chēng)為青光眼急性發(fā)作后的三聯(lián)征。

4．緩解期：急性發(fā)作的病例，大多數(shù)經(jīng)過(guò)治療，或者極少數(shù)未經(jīng)治療，癥狀消失，關(guān)閉的房角重新開(kāi)放，眼壓降至正常，病情可以得到暫時(shí)緩解，局部充血消失，角膜恢復(fù)透明，視力部分或完全恢復(fù)。個(gè)別短期無(wú)光感的病列，若及時(shí)降低眼壓，尚可恢復(fù)一些有用視力。但這些情況只是暫時(shí)的，如不及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，隨時(shí)仍有急性發(fā)作的可能。此期稱(chēng)為急性閉角型青光眼緩解期，若及時(shí)施行周邊虹膜節(jié)除術(shù)，可防止急性發(fā)作。（圖10-1，10-2)。

圖10-2 閉角青光眼急性發(fā)作期（虹膜與小梁緊貼、房角關(guān)閉、無(wú)粘連)

5．慢性期：是由沒(méi)有緩解的急生發(fā)作期遷延而來(lái)。眼局部無(wú)明顯充血，角膜透明，瞳孔中等度散大，常有程度不同的周邊虹膜前粘連，眼壓中度升高4.66-6.65kpa（35-50mmHg)，晚期病例可見(jiàn)視盤(pán)呈病理性凹陷及萎縮，部分病例可見(jiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)，視力下降及青光眼性視野缺損。

6．絕對(duì)期：一切持久高眼壓的病例最終均可導(dǎo)致失明。

（三)診斷及鑒別診斷：

急性發(fā)作期的診斷主要根據(jù)以下幾點(diǎn)：

1．自覺(jué)癥狀：伴有劇烈的眼脹痛、頭痛、惡心、嘔吐等。一些病例尚有便秘和腹瀉癥狀。

2．視力急劇下降。

3．眼壓突然升高，眼球堅(jiān)硬如石。

4．混合性充血明顯。

5．角膜呈霧樣水腫，瞳孔呈卵圓形散大，且呈綠色外觀。

6．前房淺，前房角閉塞。

鑒別診斷：急生閉角型青光眼急性發(fā)作時(shí)，伴有劇烈頭痛、惡心、嘔吐等，有時(shí)忽略了眼部癥狀，而誤診為急性胃腸炎或神經(jīng)系統(tǒng)疾病。急生發(fā)作期又易與急性虹膜睫狀體炎或急性結(jié)膜炎相混淆，現(xiàn)將三者的特點(diǎn)列表于下以資鑒別。

表10-1 急性虹膜炎、結(jié)膜炎和青光眼鑒別表

（四)治療

急性閉角型青光眼是容易致盲的眼病，必須緊急處理。其治原原則是：①應(yīng)先用縮瞳劑，β-腎上腺能受體阻滯劑及碳酸酐酶抑制劑或高滲劑等迅速降低眼壓，使已閉塞的房角開(kāi)放；②眼壓下降后及時(shí)選擇適當(dāng)手術(shù)以防止再發(fā)。

1．藥物治療

1)局部治療

（1)縮瞳劑：縮瞳藥使瞳孔括約肌收縮，瞳孔縮小，將周邊虹膜拉平，與小梁網(wǎng)分開(kāi)，房角得以重新開(kāi)放，房水能順利排出。常用縮瞳藥物有：

①1-2%毛果云香鹼（匹羅卡品，piocarpine)，對(duì)發(fā)病不久的病例，常用1-2%毛果云香鹼每15分鐘滴眼一次，連續(xù)2-3小時(shí)，至瞳孔縮小接近正常時(shí)，可改為1-2小時(shí)一次，或每天4次。

②0.25%-0.5%毒扁豆鹼（依色林eserino)�？s瞳作用比較強(qiáng)，有人主張?jiān)诎l(fā)作期開(kāi)始半小時(shí)內(nèi)先滴毒扁豆鹼4-5次，然后再滴毛果云香鹼，治療效果較好。也可與毛果云香鹼交替使用。但由于此藥有刺激性，不宜長(zhǎng)期使用。如頻繁點(diǎn)眼易引起局部充血，并有招致眼壓升高的危險(xiǎn)，故應(yīng)慎用。此藥宜放置有色瓶中避光保存，若已變色不可再用。

（2)β-腎上腺素能受體阻滯劑，常用0.25-0.5%噻嗎心胺溶液。

2)全身治療

（1)碳酸酐酶抑制劑：能抑制睫狀突中碳酸酐酶的產(chǎn)生，從而減少房水的生成，使眼壓下降。常用的有：

①醋氮酰胺或稱(chēng)乙酰唑胺（diamox)，首次劑量500mg，以后每6小時(shí)一次，每次250mg，服用1小時(shí)眼壓開(kāi)始下降，可持續(xù)6-8小時(shí)。此藥系磺胺類(lèi)衍生物，故應(yīng)服等量的碳酸氫鈉，服此藥后鉀離子排出增加，有產(chǎn)生手足麻木的副作用，應(yīng)服10%氯化鉀10毫升，每日三次。

此藥雖可暫時(shí)降低眼壓，卻無(wú)開(kāi)放已閉塞房角的作用，容易造成治愈錯(cuò)覺(jué)，失去早期手術(shù)治療的時(shí)機(jī)，以致造成房角永久粘連。因此對(duì)急性閉角青光眼不宜長(zhǎng)期使用，且應(yīng)與縮瞳劑合并使用。

②雙氯磺胺或稱(chēng)二氯苯磺胺，又稱(chēng)眼壓平（daranide)，首劑100mg，以后每次25-50mg，每6-8小進(jìn)一次，副作用較醋氮酰胺輕。

（2)高滲療法：高滲溶液可增加血漿滲透壓，將眼球內(nèi)的水分排出，眼壓隨之下降。高滲藥物降壓的作用迅速，但不能阻止房角粘連，故必須與縮瞳藥同時(shí)應(yīng)用。

①甘油：為一種簡(jiǎn)便安全的高滲降壓藥，每公斤體重1-1.5克，加等量生理鹽水，一次服下，一般劑量為50%溶液100-150毫升，服后半小進(jìn)開(kāi)始降壓，可維持4-6小時(shí)，部分病人服后發(fā)生口渴、惡心、上呼吸道燒灼和頭昏癥狀，但為時(shí)短暫，且可耐受。嚴(yán)重嘔吐及糖尿病患者不宜用。

②甘露醇，每公斤體重1-2克，靜脈點(diǎn)滴，一般為250-500毫升，在30-60分鐘滴完，滴注后半小時(shí)眼壓開(kāi)始下降，可維持3-4小時(shí)。靜脈輸入甘露醇后可出現(xiàn)多尿、口渴或顱內(nèi)壓降低所引起的惡心、頭痛、頭昏等癥狀，這些癥狀在輸液停止后迅速消失。

③尿素，每公斤體重1-1.5克計(jì)算，用10%轉(zhuǎn)化糖配成30%溶液，以每分鐘45-60滴作靜脈滴注，滴注后半小時(shí)眼壓開(kāi)始下降，可維持5小時(shí)，作靜脈注射時(shí)，切不可漏出血管之外，否則易致組織壞死。尿素是所有高滲藥物中作用最強(qiáng)者，但副作用較大如頭痛，血壓突然升高等，對(duì)有嚴(yán)重心、肝、腎疾病及高血壓患者禁用。

④50%高滲葡萄糖100毫升靜脈推注，有心、腎疾病及糖尿病者禁用。

（3)其它藥物：

①消炎痛：有抑制前列腺素合成的作用，具有消炎、解熱、止痛作用。因此術(shù)前用消炎痛25mg，3/日，對(duì)減輕術(shù)后反應(yīng)及降低眼壓均有一定作用。

②嘔吐劇烈者可肌注氯丙嗪25毫克。煩燥不安者可用苯巴比妥0.03-0.1克口服或肌注，疼痛劇烈者可用嗎啡10毫升皮下注射。

2．手術(shù)治療：

急性閉角型青光眼雖可用藥物治療使急性發(fā)作緩解，達(dá)到短期降壓的目的，但不能防止再發(fā)。因此眼壓下降后應(yīng)根據(jù)病情，特別是前房角情況，盡快選擇周邊虹膜切除術(shù)或?yàn)V過(guò)性手術(shù)（圖10-4)。

圖10-3 閉角青光眼虹膜切除術(shù)后

（前房加深，房水經(jīng)周邊虹膜切除口進(jìn)入前房)

圖10-4 周邊虹膜切除術(shù)

若停藥48小時(shí)眼壓不回升，房角功能性小梁網(wǎng)1/2以上開(kāi)放以及青光眼臨床前期，可施行周邊虹膜切除術(shù)。對(duì)于眼壓控制不到正常范圍，房角已發(fā)生廣泛前粘連者，應(yīng)考慮作濾過(guò)性手術(shù)或小梁切除術(shù)。（圖10-5)。

圖10-5 小梁切除術(shù)

二、慢性閉角型青光眼（chronic angle closure glarcoma)

（一)病因及發(fā)病機(jī)理

慢性閉角型青光眼，可發(fā)生于成年人的各年齡組，無(wú)明顯性別差異。眼局部解剖特點(diǎn)與急性閉角型青光眼相似。情緒紊亂，過(guò)度疲勞，可為眼壓升高的誘因。

（二)臨床表現(xiàn)

1．癥狀：多數(shù)病人有反復(fù)發(fā)作的病史。其特點(diǎn)是有不同程度的眼部不適，發(fā)作性視朦與虹視。冬秋發(fā)作比夏季多見(jiàn)，多數(shù)在傍晚或午后出現(xiàn)癥狀，經(jīng)過(guò)睡眠或充分休息后，眼壓可恢復(fù)正常，癥狀消失。少數(shù)人無(wú)任何癥狀。

2．通常眼局部不充血，前房常較淺，如系虹膜高褶則前房軸心部稍深或正常，而周邊部則明顯變淺。

3．前房角：病眼均為窄角，在高眼壓狀態(tài)時(shí)，前房角部分發(fā)生閉塞，部分仍然開(kāi)放。早期病例，當(dāng)眼壓恢復(fù)正常后，房角可以完全開(kāi)放，但是反復(fù)發(fā)作后，則出現(xiàn)程度不同的周邊虹膜前粘連。至晚期房角可以完全閉塞。

4．眼壓：病人眼壓升高為突然發(fā)生。開(kāi)始一段時(shí)間的發(fā)作具有明顯的時(shí)間間隔，晚上僅持續(xù)1-2小時(shí)或數(shù)小時(shí)，翌日清晨，眼壓完全正常，隨著病情發(fā)展，這種發(fā)作性高眼壓間隔時(shí)間愈來(lái)愈短，高眼太持續(xù)時(shí)間愈來(lái)愈長(zhǎng)。一般眼壓約為5.32-7.98kpa(40-60mmHg)，不像急性閉角型青光眼那樣突然升得很高。但是在多次發(fā)作后，基壓就逐漸升高。

5．眼底改變：早期病例眼底完全正常，到了發(fā)展期或晚期，則顯示程度不等的視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損，視盤(pán)凹陷擴(kuò)大及萎縮。

6．視野早期正常，當(dāng)眼壓持續(xù)升高，視神經(jīng)受損，此時(shí)就會(huì)出現(xiàn)視野缺損。晚期出現(xiàn)典型的青光眼視野缺損。

（三)診斷與鑒別診斷

具有典型表現(xiàn)病例的診斷并不困難。癥狀不典型時(shí)，關(guān)鍵在于觀察高眼壓下的前房角狀態(tài)。當(dāng)眼壓升高時(shí)房角變窄，周邊虹膜前粘連在各象限程度不一致，甚至在部分房角依然開(kāi)放，而眼壓下降至正常時(shí)，房角就變寬了。因此觀察高眼壓和正常眼壓下的前房角狀態(tài)，將有助于與開(kāi)角型青光眼的鑒別。只有在具有正常眼壓，視盤(pán)與視野，而房角窄但完全開(kāi)放的可疑開(kāi)角型青光眼，需要選擇暗室試驗(yàn)、俯臥試驗(yàn)、散瞳試驗(yàn)等激發(fā)試驗(yàn)以助診斷。

（四)治療

1．藥物治療：藥物可使高眼壓暫時(shí)緩解，但不能阻止病變的繼續(xù)發(fā)展，有些病人甚至在堅(jiān)持用縮瞳劑治療情況下，仍會(huì)出現(xiàn)眼壓急性升高。

2．手術(shù)治療：早期，周邊虹膜后粘連出現(xiàn)之前，采用周邊虹膜切除術(shù)。晚期，當(dāng)房角在大部分閉塞時(shí)，應(yīng)作小梁切除術(shù)或?yàn)V過(guò)性手術(shù)。

三、開(kāi)角型青光眼（open angle glaucoma)

也稱(chēng)慢性單純性青光眼（chronic simple glaucoma)

此類(lèi)青光眼較常見(jiàn)，多見(jiàn)于中年人以上，青年人亦可發(fā)生，常為雙側(cè)性，起病慢眼壓逐漸升高，房角始終保持開(kāi)放，多無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，往往到晚期視力視野有顯著損害時(shí)，方被發(fā)現(xiàn)，因此早期診斷甚為重要。

上：閉角型青光眼，房角閉鎖時(shí)眼壓上升，房角開(kāi)放時(shí)眼壓下降 下：開(kāi)角型青光眼，眼壓高時(shí)房角仍開(kāi)放

圖10-6 原發(fā)性青光眼房角與眼壓變化的關(guān)系（數(shù)字單位為毫米汞柱)

（一)病因及發(fā)病機(jī)理

開(kāi)角型青光眼的病因及病理改變迄今尚未完全了解。這類(lèi)青光眼的前房角是開(kāi)放的，（圖10-6)大都是寬角，其發(fā)病原因可能是由于小梁網(wǎng)，Schlemm管或房水靜脈出現(xiàn)變性或硬化，導(dǎo)致房水排出系統(tǒng)阻力增加。阻礙的部位大多在小梁網(wǎng)，少部分在房水排出通道的遠(yuǎn)端（圖10-7)。近年來(lái)對(duì)青光眼標(biāo)本進(jìn)行光鏡和電鏡觀察，發(fā)現(xiàn)在Schlemm管壁內(nèi)皮下及內(nèi)皮網(wǎng)間隙中沉淀大量斑狀物一酸性粘多糖蛋白復(fù)合物，這些斑狀物的量與房水流暢系數(shù)有明顯的負(fù)相關(guān)關(guān)系。

研究還表明開(kāi)角型青光眼房水排出阻力主要在于Schlemm管本身，管腔變窄、進(jìn)行性萎縮閉塞，使房水流出阻力增加，是導(dǎo)致眼壓升高的主要原因。（圖10-7)

圖10-7 開(kāi)角型青光眼（A、B)

（二)臨床表現(xiàn)：

發(fā)病初期無(wú)明顯不適，當(dāng)發(fā)展到一定程度后，方感覺(jué)有輕微頭痛、眼痛、視物模糊及虹視等，經(jīng)休息后自行消失，故易誤認(rèn)為視力疲勞所致。中心視力可維持相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間不變，但視野可以很早出現(xiàn)缺損，最后由于長(zhǎng)期高眼壓的壓迫，視神經(jīng)逐漸萎縮。視野隨之縮小，消失gydjdsj.org.cn而失明。整個(gè)病程中外眼無(wú)明顯體征，僅在晚期瞳孔有輕度擴(kuò)大，虹膜萎縮。

（三)診斷

慢性單純性青光眼早期診斷對(duì)保護(hù)視功能極為重要。

1．病史：詳細(xì)詢(xún)問(wèn)家庭成員有無(wú)青光眼病史，對(duì)主訴頭痛、眼脹、視力疲勞、特別是老視出現(xiàn)比較早的患者，老年人頻換老視眼鏡等，應(yīng)詳細(xì)檢查及隨訪。

2．眼壓：在早期眼壓不穩(wěn)定，一天之內(nèi)僅有數(shù)小時(shí)眼壓升高。因此，測(cè)量24小時(shí)眼壓曲線(xiàn)有助于診斷。隨著病情的發(fā)展，基壓逐漸增高。當(dāng)基壓與高峰壓之間的差值甚小或接近于零時(shí)，就意味著本病發(fā)展到最后階段�！�

眼壓描記：開(kāi)角型青光眼病人的房水排出流暢系數(shù)降低，因而眼壓描記時(shí)房水流暢系數(shù)C常低于正常值。C值正常范圍為0.19～0.65，病理范圍<0.13。壓暢比Po/C，正常范圍<100，病理范圍>120。

3．眼底改變：視盤(pán)凹陷增大是常見(jiàn)的體征之一。早期視盤(pán)無(wú)明顯變化，隨著病情的發(fā)展，視盤(pán)的生理凹陷逐漸擴(kuò)大加深，最后可直達(dá)邊緣，形成典型的青光眼杯狀凹陷。視盤(pán)因神經(jīng)纖維萎縮及缺血呈蒼白色，正常人視盤(pán)杯/盤(pán)比常在0.3以下，若超過(guò)0.6或兩眼杯/盤(pán)比之差超過(guò)0.2，應(yīng)進(jìn)一步作排除青光眼檢查。亦要注意與先天異常鑒別。視盤(pán)鄰近部視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層損害是視野缺損的基礎(chǔ)，它出現(xiàn)在視盤(pán)或視野改變之前，因此，可作為開(kāi)角型青光眼早期診斷指標(biāo)之一。檢查時(shí)，要充分散瞳和使用足夠亮度的無(wú)赤光道直接檢眼鏡。早期青光眼，上、下顳側(cè)弓狀走行的神經(jīng)纖維層中，可發(fā)現(xiàn)呈暗黑色的細(xì)隙狀或楔狀局限性小缺損。晚期則呈普遍彌漫性萎縮，視網(wǎng)膜呈黃色、顆粒狀及血管裸露。見(jiàn)圖10-8。

圖10-8 開(kāi)角青光眼視乳頭改變

4．視野：開(kāi)角型青光眼在視盤(pán)出現(xiàn)病理性改變時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)視野缺損。

（1)中心視野缺損

早期視野缺損主要有旁中心暗點(diǎn)及鼻側(cè)階梯狀暗點(diǎn)（Ronne氏鼻側(cè)階梯)，前者位于Bjerrum區(qū)或在固視點(diǎn)之旁；表現(xiàn)為與生理盲點(diǎn)不相連的暗點(diǎn)，并向中心彎曲而形成弓形暗點(diǎn)(Bjerrum暗點(diǎn))，最后直達(dá)鼻側(cè)的中央水平線(xiàn)，形成鼻側(cè)階梯（Ronne鼻側(cè)階梯)。

（2)周邊視野改變：首先是鼻側(cè)周邊視野縮小，常在鼻上方開(kāi)始，以后是鼻下方，最后是顳側(cè)，鼻側(cè)變化進(jìn)展較快，有時(shí)鼻側(cè)已形成象限性缺損或完全缺損，而顳側(cè)視野尚無(wú)明顯變化，如果顳側(cè)視野亦開(kāi)始進(jìn)行性縮小，則最后僅剩中央部分5°～10°一小塊視野，稱(chēng)為管狀視野，也可在顳側(cè)留下一小塊島嶼狀視野，這些殘留視野進(jìn)一步縮小消失，就導(dǎo)致完全失明。（圖10-9)。

圖10-9 開(kāi)角型青光眼的視野改變

5．前房角：開(kāi)角型青光眼多為寬角，即使眼壓升高仍然開(kāi)放。

6．激發(fā)試驗(yàn)：開(kāi)角型青光眼早期診斷有困難時(shí)可作以下試驗(yàn)。

（1)飲水試驗(yàn)：檢查前晚10點(diǎn)以后停止飲食，第二天清晨空腹5分鐘內(nèi)飲水1000毫升，飲水前先測(cè)眼壓，飲水后每15分鐘測(cè)眼壓一次，共4次，如飲水后眼壓高于飲水前8毫米汞柱以上為陽(yáng)性，檢查前應(yīng)停止抗青光眼藥物至少48小時(shí)，患有心血管疾病、腎病及嚴(yán)重潰瘍病者忌用。

（2)妥拉蘇林試驗(yàn)：測(cè)量眼壓后，在結(jié)膜下注射妥拉蘇林10毫克，然后每隔15分鐘測(cè)眼壓一次，共測(cè)4-6次，注射后眼壓升高1.197kpa(9毫米汞柱)以上者為陽(yáng)性，妥拉蘇林能使眼壓升高，是因?yàn)樗�有擴(kuò)張血管的作用，可增加房水的產(chǎn)生。

（3)眼球壓迫試驗(yàn)：為診斷開(kāi)角型青光眼較可靠的試驗(yàn)之一，檢查時(shí)將視網(wǎng)膜動(dòng)脈壓計(jì)置外直肌止端，指向眼球中心，加壓65克（壓力波動(dòng)在±2.5克范圍內(nèi))共4分鐘，去除壓力后立即再測(cè)眼壓，計(jì)算眼壓下降率R= P₀-P₁/P₀ ×100%，R 正常值≥91%，可疑范圍為45-50%，病理范圍是≤44%，P₀是開(kāi)始眼壓，Pt是終末眼壓。

7．特殊檢查

（1)Farnsworth Panel D15和Farnsworth 100-Hue色覺(jué)檢查早期患者常有藍(lán)-黃色覺(jué)障礙。

（2)對(duì)比敏感度檢查（contrast sensitivity test)開(kāi)角型青光眼患者對(duì)此敏感度閾值升高，敏感度降低。

（3)圖形視網(wǎng)膜電流圖（pattern electroretinogram)早期患者即出現(xiàn)波幅降低。

（4)圖形視誘發(fā)電位（pattern visual evoked potentials)開(kāi)角型青光眼患者的圖形視誘發(fā)電位波幅降低，潛伏期延長(zhǎng)。

上述檢查的陽(yáng)性結(jié)果必須與眼壓、視盤(pán)和視野改變結(jié)合起來(lái)考慮。

（四)治療

本病治療原則是：①先用藥物治療，若各種藥物在最大藥量下仍不能控制眼壓，可考慮手術(shù)治療；②先用低濃度的藥液后用高濃度的藥液滴眼，根據(jù)不同藥物的有效降壓作用時(shí)間，決定每天點(diǎn)藥的次數(shù)，最重要的是要保證在24小時(shí)內(nèi)能維持有效藥量，睡前可改用眼膏涂眼；③長(zhǎng)期應(yīng)用抗青光眼藥物，若出現(xiàn)藥效降低時(shí)，可改用其他降壓藥，或聯(lián)合應(yīng)用。

1．藥物治療：

（1)縮瞳藥：常用0.5%～2%毛果云香堿點(diǎn)眼，必要時(shí)可用4%，副作用少，每日2～4次，滴眼后10～15分鐘開(kāi)始縮瞳，30～50分鐘達(dá)到最大作用，點(diǎn)藥時(shí)間根據(jù)24小時(shí)眼壓曲線(xiàn)情況，以在眼壓開(kāi)始上升時(shí)為宜，一般清晨起床及晚間睡前各一次甚為重要，藥物的濃度及點(diǎn)眼次數(shù)是依眼壓高低而定，原則上是最低的濃度，最少的次數(shù)，維持眼壓在20毫米汞柱以下最為理想，現(xiàn)在有用一種軟性親水接觸鏡，浸泡在1%匹羅卡品中2分鐘后戴入眼內(nèi)，30分鐘后眼壓開(kāi)始下降，可持續(xù)24小時(shí)，七十年代開(kāi)始，有人將藥物制成藥膜、放入結(jié)膜囊內(nèi)，它就能用恒定的速度逐漸釋放出來(lái)，在眼部長(zhǎng)時(shí)間保持恒定的濃度，常用的是毛果云香堿藥膜，將它放在下瞼穹窿部，可維持降壓作用一周。

（2)擬腎上腺素類(lèi)藥物：此藥既能減少房水的產(chǎn)生，又能增加房水流暢系數(shù)，不縮小瞳孔，不麻痹睫狀肌，常用1～2%左旋腎上腺素，降眼壓作用可持續(xù)12～24小時(shí)，可每日點(diǎn)眼1～2次，常與匹羅卡品配合使用，效果良好，常見(jiàn)的局部副作用是反應(yīng)性結(jié)膜充血及濾泡性結(jié)膜炎，少數(shù)可見(jiàn)結(jié)膜及角膜色素沉著。

（3)醋氮酰胺（diamox)：如用上述藥物后眼壓仍高，可加服醋氮酰胺，劑量和次數(shù)可根據(jù)眼壓高低而定，一般為250毫克每日2～4次，如眼壓下降至正常即可停服。

（4)β腎上腺素能受體阻滯劑：其目的是抑制房水生成，現(xiàn)用的有α或β腎上腺素的受體阻滯劑。

①心得安：能減少房水生成及增加房水排出量，口服40毫克，每日二次，服后一小時(shí)眼壓開(kāi)始下降，3小時(shí)后降至最低，作用可持續(xù)6小時(shí)，亦可配成1～2%溶液點(diǎn)眼，每日2～4次，冠心病及支氣管哮喘病者禁用。

②噻嗎心安（timolol)：0.5～2%溶液點(diǎn)眼每日二次，點(diǎn)后1～2小時(shí)眼壓降至最低，可持續(xù)7小時(shí)。

（5)對(duì)視神經(jīng)萎縮的患者，可給予復(fù)方丹參，維生素B1、B12、C、E及三磷酸腺苷等藥以維持視功能。

2．手術(shù)治療：如經(jīng)用多種藥物治療，仍不能將眼壓控制在2.66kpa（20毫米汞柱)以下，或視盤(pán)凹陷繼續(xù)加深、視力或視野繼續(xù)下降或gydjdsj.org.cn/job/縮小時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)治療，如激光小梁成形術(shù)、小梁切除術(shù)或其他球外引流手術(shù)，手術(shù)后，仍可能有10～15%的病人眼壓得不到控制。

隨訪：開(kāi)角型青光眼經(jīng)治療后，即使眼壓已經(jīng)控制，仍應(yīng)每3～6復(fù)查一次，包括眼壓、眼底和視力，每年檢查一次視野。