診斷
診斷以癥狀表現(xiàn)(表189-2)，病程以及家族史為依據(jù)，有時(shí)還可參考軀體治療的效應(yīng)。繼發(fā)的常規(guī)或神經(jīng)病因應(yīng)予排除，特別是在患者年齡超過(guò)40歲以后。
對(duì)心境障礙沒(méi)有特別的實(shí)驗(yàn)室檢查。測(cè)定邊緣系統(tǒng)-間腦功能失調(diào)的試驗(yàn)，如促甲狀腺激素釋放激素(TRH)興奮試驗(yàn)，地塞米松抑制試驗(yàn)(DST)及睡眠腦電圖(REM潛伏期)，有時(shí)在實(shí)驗(yàn)情況下得到應(yīng)用。有關(guān)這些試驗(yàn)的診斷敏感性與特異性沒(méi)有得到一致公認(rèn)，且這些試驗(yàn)不能用于普查。陰性試驗(yàn)結(jié)果并不排除抑郁癥，陽(yáng)性結(jié)果有較大的臨床意義。
當(dāng)主要表現(xiàn)為焦慮癥狀時(shí)，抑郁癥的診斷比較困難(表189-3)。極度擔(dān)憂，驚恐發(fā)作以及強(qiáng)迫觀念在原發(fā)性抑郁癥中很普遍，當(dāng)抑郁發(fā)作緩解時(shí)這些癥狀也隨之消失。相反，在原發(fā)性焦慮癥中，這些癥狀常不規(guī)則時(shí)好時(shí)壞波動(dòng)，且一般不會(huì)隨抑郁癥狀的緩解而消失。
混合焦慮-抑郁(焦慮性抑郁)是指輕度焦慮與抑郁共存的狀況。病程一般是慢性間歇發(fā)作。由于患者承受著抑郁癥的嚴(yán)重壓力以及自殺風(fēng)險(xiǎn)，所以必須對(duì)混合焦慮-抑郁患者的抑郁予以治療。強(qiáng)迫觀念，驚恐，社會(huì)恐怖以及嗜睡性抑郁提示雙相Ⅱ型障礙。在老年人中，抑郁性假性癡呆伴有精神運(yùn)動(dòng)性遲滯，注意力減退，記憶損害，因此可能與癡呆早期混淆，后者起病常出現(xiàn)情感改變(參見(jiàn)第171節(jié)癡呆)。當(dāng)不能明確診斷時(shí)，一般可嘗試以抑郁癥進(jìn)行治療，因?yàn)樗A(yù)后較好。有幾種特征(表189-4)有助于鑒別診斷。
隱匿性抑郁或稱(chēng)情感等位發(fā)作常用來(lái)表示那些沒(méi)有明顯的心境改變或改變很小但出現(xiàn)顯著的軀體癥狀(例如頭痛，疲乏，失眠)或行為紊亂的現(xiàn)象。情感障礙包括反社會(huì)行為(尤其是兒童和青少年)，沖動(dòng)性冒險(xiǎn)行為，賭博，慢性疼痛，焦慮，疑病癥狀以及精神軀體障礙。如果不具備明確的情感癥狀，就不宜診斷為心境障礙，除非以往有情感障礙發(fā)作，病情呈現(xiàn)周期性或者有心境障礙的家族史。由于診斷存在難度，常以抗抑郁藥和/或情緒穩(wěn)定藥作治療嘗試。
對(duì)慢性間歇性的心境障礙(如環(huán)性情緒和心境惡劣)和物質(zhì)濫用進(jìn)行鑒別，有一定難度。單相抑郁引起酒中毒和藥物濫用的情況并不像過(guò)去認(rèn)為的那么普遍(參見(jiàn)第195節(jié))。抑郁和躁狂患者可能用酒精或藥物對(duì)付睡眠障礙；躁狂病人還可能為使自己更加興奮而濫用藥物(如可卡因)，常常使病情惡化。藥物毒性，戒斷或社會(huì)環(huán)境都可能引起物質(zhì)濫用，導(dǎo)致短暫的或間歇性的抑郁。陣發(fā)性精神活性物質(zhì)濫用，尤其是酒精(飲酒狂)或30歲以后發(fā)病者，都提示原發(fā)性心境障礙伴發(fā)繼發(fā)性物質(zhì)濫用。如有可疑，可用抗抑郁藥或情緒穩(wěn)定藥做治療試驗(yàn)，在臨床上不無(wú)益處。www.med126.com
由于心境障礙也可出現(xiàn)許多精神分裂癥狀(例如，心境不協(xié)調(diào)性妄想或幻覺(jué))，鑒別診斷情感性精神病和精神分裂癥或分裂情感性精神病較為困難。正確診斷非常重要，不僅因?yàn)殇噭⿲?duì)精神分裂癥可能有神經(jīng)毒性，而且神經(jīng)抑制藥可能在心境障礙患者身上引起遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙。所以必須綜合臨床表現(xiàn)，家族史，病程及其他相關(guān)特征才可作出診斷(表189-5)。酒中毒幻覺(jué)，鎮(zhèn)靜催眠藥的撤藥反應(yīng)，致幻劑誘發(fā)的精神病以及其他可能產(chǎn)生精神癥狀的系統(tǒng)疾病或腦器質(zhì)性疾病也可出現(xiàn)精神病性癥狀。只有排除了這些因素之后才可診斷分裂情感性精神病。如果不能確診，可用抗抑郁藥，情緒穩(wěn)定藥或電休克療法一試，因?yàn)樾木痴系K畢竟有比較良好的預(yù)后。
鑒別心境障礙與嚴(yán)重的人格障礙(如邊緣性人格)也很困難，特別是當(dāng)心境障礙(如心境惡劣，環(huán)性情緒及雙相Ⅱ型)表現(xiàn)為慢性或間歇性病程時(shí)。當(dāng)既往病程有情感表現(xiàn)，尤其是有雙相表現(xiàn)及心境障礙家族史時(shí)應(yīng)診斷心境障礙。許多實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(特別是REM潛伏期和TRH刺激)在邊緣性人格障礙和心境障礙患者身上都很相似；這種相似性意味著這兩種障礙有相關(guān)性或者這些試驗(yàn)對(duì)于鑒別診斷沒(méi)有用處。有些專(zhuān)家相信最起碼有部分形式的邊緣性人格障礙是心境障礙的變異，但這種觀點(diǎn)仍有爭(zhēng)議。年輕病人表現(xiàn)劇烈情緒沖動(dòng)，極有可能發(fā)生嚴(yán)重自殺危險(xiǎn)，建議在有條件的場(chǎng)所(醫(yī)院或情感診所)由專(zhuān)業(yè)人員使用情感阻滯劑和情緒穩(wěn)定藥物進(jìn)行治療試驗(yàn)。
