并發(fā)癥
行為方面的并發(fā)癥包括不友善，激動，迷路，與不合作。精神方面的并發(fā)癥包括抑郁，焦慮，與類偏執(zhí)狂反應(yīng)。真正的精神病(偏執(zhí)狂，妄想與幻覺)只見于10%左右阿爾茨海默病病例。此外，隨著病程的延長，大約80%的家屬或照料者會產(chǎn)生抑郁癥狀。代謝性問題(如脫水，感染，藥物毒性作用)可加重認(rèn)知障礙，而使照顧病人的工作變得更為困難。用于治療阿爾茨海默病的一些常用藥物(特別是針對行為異常的抗精神病藥物)，可以引起帕金森綜合征的動作障礙與直立性低血壓。具有抗膽堿能不良反應(yīng)的三環(huán)類抗抑郁劑可引起便秘，尿潴留，青光眼與癲癇發(fā)作。非處方類抗組胺藥物能使精神錯亂更為惡化。以上提到的這些并發(fā)癥有可能導(dǎo)致將病人過早送入收容性機(jī)構(gòu)的危險，應(yīng)盡量避免或迅速予以治療，因為其中有不少是可以控制或逆轉(zhuǎn)的。
診斷
診斷通常依據(jù)病史，體檢，實驗室檢查以及排除其他可以引起癡呆的病因。應(yīng)該進(jìn)行正規(guī)的精神狀態(tài)檢查；最常用的是Folstein簡易精神狀態(tài)檢查量表(圖165-1)。Barthel量表可以用來評估日常生活活動能力。對大約85%阿爾茨海默病病例，依據(jù)詳細(xì)的病史和正規(guī)的神經(jīng)系統(tǒng)體檢，都能作出正確的診斷。很少有必要作腦組織活檢，后者也很少有用。
癡呆的主要征象是短期記憶與長期記憶的障礙，抽象思維以及判斷的障礙；其他高級皮層功能的障礙；以及性格的改變。認(rèn)知障礙的進(jìn)展性加重證實阿爾茨海默病的診斷，因為本病的病情是不會有好轉(zhuǎn)的。以下一些標(biāo)準(zhǔn)有助于阿爾茨海默病可疑診斷的確立：經(jīng)臨床檢查與正規(guī)精神狀態(tài)檢查確定的癡呆；認(rèn)知功能至少有2個或更多領(lǐng)域出現(xiàn)障礙；記憶與其他認(rèn)知障礙進(jìn)展性惡化；無意識障礙；發(fā)病在40～90歲之間，最常在65歲以后；而且沒有全身性或腦部疾病可以解釋記憶和認(rèn)知障礙的進(jìn)展性加重。有些測試工具，例如Hachinski缺血量表，可用來鑒別與阿爾茨海默病引起的血管性癡呆。
實驗室檢查應(yīng)包括全血細(xì)胞計數(shù)，電解質(zhì)及生化全套測試，甲狀腺功能，葉酸與維生素B12水平，梅毒VDRL檢查以及尿液檢查；在某些病例中，心電圖與胸部X線攝片有助診斷。如病史提示占位性病變，或有局灶性神經(jīng)體征存在，或癡呆病史較短，應(yīng)作CT或MRI檢查以排除腫瘤，梗死，硬膜下血腫與正常腦壓腦積水。PET主要是科研性質(zhì)的檢測技術(shù)，而SPECT能提供有關(guān)腦灌流型式相似的信息，在某些病例中有助于鑒別診斷。很少有必要作腰穿檢查，但如果懷疑某種慢性感染或神經(jīng)梅毒是認(rèn)知障礙的病因，則必須進(jìn)行腰穿作腦脊液檢查。
抑郁癥是老年人中最為常見的精神科問題，它可以與早期階段阿爾茨海默病的表現(xiàn)非常相似，而且在20%左右的病例中兩者可以共存；因此，凡遇到表現(xiàn)為認(rèn)知障礙的病例應(yīng)考慮到抑郁癥。
預(yù)后和治療
認(rèn)知功能的衰退是不可避免的，但病情進(jìn)展的速度是不可預(yù)料的。存活期自2年至20年不等，平均為7年。
對阿爾茨海默病的一般性治療原則與所有癡呆的治療相同(見上文癡呆的治療)。
某些能增強(qiáng)膽堿能神經(jīng)傳遞的藥物，例如Donepezil[即安理申(aricept)]，至少在疾病的早期階段能暫時改善記憶功能。不過，這些藥物并不能改變基本病理變化的穩(wěn)步惡化。他克林(tacrine)引起的不良反應(yīng)較多。安理申開始試用的劑量是每天晚上1次5mg，過4～6周以后，可增加至10mg；須連續(xù)用藥數(shù)月才能評估其療效。有關(guān)抗氧化劑(如維生素E)，雌激素和非類固醇抗炎藥的治療尚在研究之中。
許多藥物都能引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，包括精神錯亂和倦怠。鎮(zhèn)靜劑如苯二氮類藥物，應(yīng)盡可能避免使用�？鼓憠A能藥物，例如某些三環(huán)類抗抑郁劑，抗組胺制劑，抗精神病藥物以及苯甲托品，均應(yīng)避免使用。
銀杏葉浸出物能使阿爾茨海默病或血管性癡呆病例的記憶喪失與其他癥狀進(jìn)展有所減慢或有中度的逆轉(zhuǎn)。銀杏葉制劑可能起著自由基清除劑的作用。不良反應(yīng)很輕微；治療應(yīng)用尚需進(jìn)一步研究。
非阿爾茨海默型癡呆
Lewy體癡呆可算是僅次于阿爾茨海默病的第二位最常見的癡呆疾病。Lewy包涵體是帕金森病中變性神經(jīng)元的標(biāo)志性病變，可見于伴有或不伴有帕金森病征象的癡呆病例。在Lewy體癡呆中，Lewy體可占有顯著的優(yōu)勢地位，或可與阿爾茨海默病的經(jīng)典病理變化有所混合。Lewy體癡呆的癥狀，體征和病程與阿爾茨海默病相似，主要不同點是幻覺(主要是視幻覺)更為常見，而且病人對抗精神病藥物誘發(fā)錐體外系不良反應(yīng)的作用極為敏感。
其次較為常見的老年人癡呆的病因是血管性癡呆，后者可與阿爾茨海默病共存。其他的一些癡呆的病因見表171-4。
非阿爾茨海默型癡呆病例的表現(xiàn)有時候可以與阿爾茨海默病病人相似。有時一些高級神經(jīng)活動領(lǐng)域，包括言語(失語癥)，運(yùn)動活動(失用癥)，感覺傳入的辨認(rèn)(失認(rèn)癥)，判斷，近期記憶，性格，與行為可有特殊的障礙。
與阿爾茨海默病的認(rèn)知和行為變化有所不同，其他類型癡呆中所見的這些變化可以突然發(fā)生，而且不一定進(jìn)展性加重。局灶性神經(jīng)癥狀(例如步態(tài)異常，癲癇發(fā)作)，二便失禁以及肌肉異常都可以是非阿爾茨海默型癡呆綜合征的部分征象，而且可以出現(xiàn)在病程的早期。
血管性癡呆
腦血管疾病可以破壞足夠的腦組織導(dǎo)致腦功能障礙。單一的，位于關(guān)鍵性部位的梗死，或者多發(fā)的小的梗死都可以引起血管性癡呆，一般見于腦部小血管或中等血管的疾病，在男性中較為常見，大都在70歲以后發(fā)病。在高血壓和/或糖尿病患者，或吸煙過度者中，血管性癡呆往往更為多見。如能控制血壓，控制血糖(90～150mg/dl)戒煙，一般能使進(jìn)展性血管性癡呆的發(fā)展有所減慢。在高達(dá)20%癡呆病例的病理解剖檢查中可發(fā)現(xiàn)某些程度的血管性損害。
因為病理過程涉及腦部梗死，血管性癡呆有呈現(xiàn)階梯式進(jìn)展的傾向，每一次血管性事件伴有智能的減退并且往往還有神經(jīng)體征的發(fā)展。認(rèn)知功能的喪失也可能表現(xiàn)出一些局灶性質(zhì)。在早期階段，性格與領(lǐng)悟力要比阿爾茨海默病患者保存得更好些。隨著疾病的進(jìn)展，可出現(xiàn)各種神經(jīng)體征，特別是偏癱，假性球麻痹伴病理性哭笑無常，以及其他的錐體外系功能障礙的體征。
血管性癡呆的癥狀有時候與阿爾茨海默病的癥狀很相似，兩者的鑒別可能有困難。使用評估工具，例如Hachinski缺血量表，能提供幫助。發(fā)病早(年齡＜75歲)；男性；吸煙史；腦卒中，糖尿病，心臟疾病或高血壓的過去病史；以及局灶性神經(jīng)障礙的存在，或臨床進(jìn)展呈現(xiàn)間歇性病程，這些都有助于將血管性癡呆與阿爾茨海默病區(qū)別開來。一些輔助檢查，包括CT或MRI的結(jié)果，可支持血管性癡呆的診斷，但不能起確定診斷的作用，沒有任何一種診斷性方法是萬無一失的。甚至在病理解剖時，有時候也無法下肯定的診斷，因為這兩種癡呆疾病有一些共同的神經(jīng)病理特征。
Binswanger癡呆(皮層下動脈硬化性腦病)不常見，半球深部白質(zhì)內(nèi)有多發(fā)的梗死，大都伴發(fā)有嚴(yán)重的高血壓癥與全身性血管性疾病。雖然本病在臨床上與血管性癡呆相似，但其特征是急性腦卒中伴發(fā)的局灶性神經(jīng)癥狀更為多見，病情惡化的病程演進(jìn)也更為迅速。MRI與CT顯示與大腦皮層相鄰的腦半卵圓區(qū)內(nèi)有腦白質(zhì)病變的表現(xiàn)。
