擊出性骨折又稱眶底爆折。早在1889年，Lang首次報(bào)道一例由于眶底骨折引起眼球陷沒和復(fù)視的病例，以后King（1944)又有報(bào)道，Smith（1957)正式命名擊出性骨折（blow-out fracture)。
1.檢查眼球上轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，若患側(cè)眼球不能向上轉(zhuǎn)動(dòng)，即可確定診斷。
2.眶緣觸診，有無階梯狀變形和移位。
3.眶下神經(jīng)分布區(qū)麻木，有參考價(jià)值。
4.下直肌牽引試驗(yàn) 結(jié)膜囊內(nèi)表面麻醉，用眼科有齒鉗從鞏膜挾住下直肌肌腱，使眼球轉(zhuǎn)動(dòng)，如已被嵌頓，則眼球向上運(yùn)動(dòng)受限，可與健側(cè)比較（圖1)。
圖1 下直肌牽引試驗(yàn)
用鑷子夾持下直肌腱膜，證明眼球旋上運(yùn)動(dòng)已恢復(fù)者為陰性。
5.X線片有重要診斷價(jià)值，攝鼻頦位、鼻額位及側(cè)位片，可發(fā)現(xiàn)下列病變：①上頜竇頂部有不正常的軟組織影。②可見眶內(nèi)組織脫入上頜竇頂部，呈懸滴吊床樣陰影。③有時(shí)可見血液和眶底骨片突入上頜竇中。④眶底骨質(zhì)缺損。
6.眶部CT掃描 軸位及冠狀面CT掃描能清晰地顯示骨折狀態(tài)和眶內(nèi)容物脫出程度，也可顯示面部其他骨折，能為患者的傷情進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。
關(guān)于早期施行手術(shù)治療，過去曾有爭議，現(xiàn)已逐漸統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，即發(fā)現(xiàn)眼球陷沒、復(fù)視和下直肌嵌頓，X線片顯示眶下墜破壞，應(yīng)暫觀察1周，待眶部腫脹消退后再行手術(shù)，松解已嵌頓的下直肌，回納脫入上頜竇內(nèi)的眶內(nèi)軟組織，并行眶底骨折復(fù)位。若觀察超過3周，則傷處發(fā)生骨性愈合，手術(shù)困難。反之，凡單純性眶底骨折無眼球陷沒和復(fù)視者，可繼續(xù)觀察兩周。如無上述癥狀，可行保守治療�？傊�，對(duì)于手術(shù)治療者，手術(shù)越早效果越佳。
（一)睫毛下切口進(jìn)路 在局麻下，于下瞼睫毛下沿皮膚自然縐紋做橫切口，分離眼輪匝肌至眶緣，在皮膚切口中部，縫一絲線將皮瓣向下牽引，顯著眶下緣，橫行切開骨膜，自眶底骨膜外進(jìn)行廣泛分離，探查眶底骨板，找到骨折處，松解被嵌頓的下直肌和其他眶內(nèi)組織，將其拉入眶內(nèi)，根據(jù)眶下壁骨缺損的大小與形狀，取自體髂骨，削成瓦片形，蓋于骨缺損處，進(jìn)行眶底修復(fù)，手術(shù)操作須嚴(yán)格無菌（圖1)。
|
|
|
|
|
|
圖1 擊出性骨折眶底髂骨片移植法
（1)睫毛下切口進(jìn)路 （2)剝離眼底、上頜骨前壁和顴骨前壁的骨膜�。�3)虛線示骨膜下囊袋的范圍�。�4)在囊袋內(nèi)置入髂骨嵴骨片，骨片外層用電鉆頭磨成溝狀
�。ǘ�)下穹窿切口進(jìn)路 在下穹窿行浸潤麻醉，局麻藥液中加少量腎上腺素以減少出血。沿下穹窿做切口，向內(nèi)、外眥延伸，剝離內(nèi)、下、外三個(gè)眶壁的骨膜。探查眶底骨質(zhì)缺損，松解嵌頓的下直肌，并將其和眶內(nèi)軟組織一同回納眶內(nèi)。根據(jù)具體情況行眶底修復(fù)術(shù)。此進(jìn)行可將眶底充分暴露，便于操作，并避免了面部瘢痕。
�。ㄈ�)上頜竇進(jìn)路 麻醉和切口與上頜竇根治術(shù)相同。鑿開上頜竇前壁，吸出竇內(nèi)血塊，向上頜竇頂部探查，先在下直肌的嵌頓處繞縫一線，作為牽引協(xié)助剝離之用，然后將游離的下直肌向上推入眶內(nèi)，盡可能使骨折片復(fù)回復(fù)位。鑿開上頜竇內(nèi)側(cè)壁對(duì)孔，由此填入碘仿紗條，作為支持和固定之用。填塞物應(yīng)維持10～15日。此法便于回納眶內(nèi)組織，且面部不遺留瘢痕，但對(duì)修復(fù)眶底不如以上方法便利。
�。ㄋ�)眶—上頜竇聯(lián)合進(jìn)路 即鼻眼聯(lián)合進(jìn)路，系Kirkegaard（1986)根據(jù)取長補(bǔ)短原則，將上述二、三方法聯(lián)合應(yīng)用，使操作方便，療效提高。
據(jù)Crumley（1977)324例致傷原因統(tǒng)計(jì)，車禍占65%，拳擊16%，鈍器傷11%，跌傷6%，其他傷2%。
其發(fā)生機(jī)理如下：
�。ㄒ�)眶內(nèi)壓驟增學(xué)說 眼前部受到鈍器撞擊，眶內(nèi)組織向眶尖部擠壓，眼內(nèi)壓急劇上升，壓力傳至眶壁，致眶壁薄弱處發(fā)生骨折，可使眶內(nèi)軟組織如眶周圍脂肪、下直肌和下斜肌疝上頜竇內(nèi)，并被嵌頓。
Cramer等（1965)根據(jù)外傷的輕重，將眶底骨折的傷情分為以下5種：
1.線型 無骨折片移位。
2.天窗型 移位的骨片常在內(nèi)側(cè)部保持連接，另一端突入上頜竇內(nèi)，呈天窗狀。
3.嵌板型 肌折成為多數(shù)碎片，致眶底下墜如吊床狀。
4.鑿開型 骨折片落入上頜竇內(nèi)。
5.眶底全部脫離。
�。ǘ�)眶壁屈曲學(xué)說 1974年Fujino通過眼眶部力學(xué)模型實(shí)驗(yàn)提出此種學(xué)說，認(rèn)為眶內(nèi)壓驟增不能立刻引起眶底骨折。作用于眶緣外力先使整個(gè)眶壁發(fā)生一過性變形屈曲，爾后造成骨折。影象診斷和眶內(nèi)壁型骨折支持此種學(xué)說。作者認(rèn)為，此學(xué)說實(shí)為眶內(nèi)壓驟增學(xué)說的延續(xù)，可以合二而一。
眼底從內(nèi)向外是向下傾斜，故眶底最低處位于其前外部3mm的凹陷中。在眶各壁的前后徑中此處最短，平均為47mm�？舻状蟛坑缮项M骨眶板和顴骨眶面組成，約占眶底內(nèi)外各半。此外尚有一小部分為腭骨眶突。
在上頜骨眶板與顴骨眶極之間為眶下溝，向后與眶下裂相聯(lián)，向前構(gòu)成眶下管，其外孔位于眶下緣下方約4mm處，有眶下神經(jīng)和眶下動(dòng)脈通過，故眶底骨折常發(fā)生頰部麻木�？粝聹辖咏粝铝褍�(nèi)側(cè)1～3mm處骨壁最薄，為發(fā)生骨折的常見之處。
眼下直肌接近眶底，但至眶底前部則由眼下斜肌及眶內(nèi)脂肪秘隔開，供給下直肌的神經(jīng)由該肌中后1/3交界處進(jìn)入其上部，故在多數(shù)眶底骨折病例中不易損傷下直肌神經(jīng)，而只有下斜肌和下直肌受累。
眶內(nèi)側(cè)壁的篩骨紙樣板最薄，為0.2～0.4mm，故眶底骨折常伴有眶內(nèi)側(cè)壁骨折。
【臨床表現(xiàn)】 返回
1.局部癥狀 眼瞼腫脹，皮下瘀血，結(jié)膜下出血，皮下氣腫及眶內(nèi)氣腫。
2.復(fù)視 為眼下直肌嵌頓于骨折縫隙所致。兩眼向上看時(shí)出現(xiàn)此癥，常于急性反應(yīng)消退后出現(xiàn)。眼球向下移位也是引起復(fù)視的原因之一。
3.眼球下移 為眶內(nèi)軟組織墜入上頜竇內(nèi)所致，用一線在眼前水平拉直，可看出傷側(cè)瞳孔較健側(cè)為低。
4.眼球陷沒 早期因眶內(nèi)水腫、出血，僅呈眼球突出，傷后數(shù)日反應(yīng)消退方出現(xiàn)眼球陷沒。主要因?yàn)榭羟辉龃蠛涂魞?nèi)脂肪疝入上頜竇所致，同時(shí)與眶內(nèi)脂肪感染壞死、球后粘連以及眼外肌瘢痕縮短等晚期病變，也有重要關(guān)系。
5.眼球運(yùn)動(dòng)受限 常為眼球垂直軸運(yùn)動(dòng)受限，發(fā)生機(jī)理尚無定論�？魞�(nèi)壓驟增學(xué)說認(rèn)為是下直肌嵌頓于骨折部位所致。Koonreef（1982)根據(jù)解剖學(xué)研究認(rèn)為，眼球運(yùn)動(dòng)障礙是因眼外肌周圍結(jié)締組織出血、腫脹，導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙而引起。Hammerschlag（1982)通過CT掃描分析發(fā)現(xiàn)，下直肌運(yùn)動(dòng)受限是因眶內(nèi)容物脫出牽引肌肉使之扭曲而引起。
6.眶下神經(jīng)分布區(qū)麻木 為眶下神經(jīng)損傷所致。麻木范圍為下瞼、頰部、處翼和上唇。此癥也發(fā)生于眶下緣骨折，并非擊出性骨折所特有。約有半數(shù)患者麻木可在一年內(nèi)消退。
7.視力障礙 發(fā)生率為20%～30%，原因有下列6種，須及時(shí)檢查，作出診斷，搶球視力：
�。�1).角膜外傷，晚期可引起角膜白斑。
�。�2).虹膜破裂脫離，虹膜癱瘓，瞳孔散大、固定，晚期可引起青光眼。
（3).晶體脫位或半脫位，晚期可引起白內(nèi)障。
�。�4).視網(wǎng)膜病變。
�。�5).視神經(jīng)管骨折，視神經(jīng)萎縮。
（6).眼球穿透傷，此傷為早期眶底修復(fù)的禁忌癥，故應(yīng)仔細(xì)檢查，作出診斷，并予及時(shí)處理。
分類
眶底骨折常涉及面部其他部位骨折，有不同分型法。
一.Converse等（1967)分類法
1.眶底骨折 ①單純性眶底骨折，眶緣無損傷。②復(fù)雜性眶底骨折，有眶緣和面部骨折。
2.眼眶多形性骨折 ①線形骨折，涉及上頜骨和顴骨。②眶底粉碎性骨折，伴有面中部骨折。③顴骨骨折，額顴縫分離，眶底顴部向下移位。
二.Crumley等（1977)分類法
1.單純眶底骨折。
2.眶緣及眶底骨折。
3.顴骨鼎足形骨折。
4.中央部復(fù)合骨折（Le Fort二型骨折)。
