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您現(xiàn)在的位置: 醫(yī)學(xué)全在線 > 理論教學(xué) > 外科疾病 > 神經(jīng)外科學(xué) > 正文:神經(jīng)膠質(zhì)瘤
    

神經(jīng)膠質(zhì)瘤

概述】  【流行病學(xué)">流行病學(xué)】 【病因?qū)W】 【發(fā)病機(jī)理】 【病理改變】 【臨床表現(xiàn)】 【并發(fā)癥】 【輔助檢查】 【診斷】 【鑒別診斷】 【治療措施】 【預(yù)防】 【預(yù)后

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  神經(jīng)膠質(zhì)瘤(Giiomas)亦稱膠質(zhì)細(xì)胞瘤,簡(jiǎn)稱膠質(zhì)瘤,是發(fā)生于神經(jīng)外胚層的腫瘤,故亦稱神經(jīng)外胚層腫瘤或神經(jīng)上皮腫瘤。腫瘤起源于神經(jīng)間質(zhì)細(xì)胞,即神經(jīng)膠質(zhì)、室管膜、脈絡(luò)叢上皮和神經(jīng)實(shí)質(zhì)細(xì)胞,即神經(jīng)元。大多數(shù)腫瘤起源于不同類型的神經(jīng)膠質(zhì),但根據(jù)組織發(fā)生學(xué)來(lái)源及生物學(xué)特征類似,對(duì)發(fā)生于神經(jīng)外胚層的各種腫瘤,一般都稱為神經(jīng)膠質(zhì)瘤。

診斷】 返回

  根據(jù)其年齡、性別、發(fā)生部位及臨床過(guò)程等進(jìn)行診斷,并估計(jì)其病理類型。除根據(jù)病史及神經(jīng)系統(tǒng)檢查外,還需作一些輔助檢查幫助診斷定位及定性。

  (1)腦脊液檢查:作腰椎穿刺壓力大多增高,有的腫瘤如位于腦表面或腦室內(nèi)者腦脊液蛋白量可增高,白細(xì)胞數(shù)亦可增多,有的可查見瘤細(xì)胞。但顱內(nèi)壓顯著增高者,腰椎穿刺有促進(jìn)腦疝的危險(xiǎn)。故一般僅在必要時(shí)才做,如需與炎癥或出血相鑒別時(shí)。壓力增高明顯者,操作應(yīng)慎重,勿多放腦脊液。術(shù)后給予甘露醇滴注,注意觀察。

  (2)超聲波檢查:可幫助定側(cè)及觀察有無(wú)腦積水。對(duì)嬰兒可通過(guò)前囟進(jìn)行B型超聲掃描,可顯示腫瘤影像及其他病理變化。

  (3)腦電圖檢查:神經(jīng)膠質(zhì)瘤的腦電圖改變一方面是局限于腫瘤部位腦電波的改變。另一方面是一般的廣泛分布的頻率和波幅的改變。這些受腫瘤大小、浸潤(rùn)性、腦水腫程度和顱內(nèi)壓增高等的影響,淺在的腫瘤易出現(xiàn)局限異常,而深部腫瘤則較少局限改變。在較良性的星形細(xì)胞瘤、少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤等主要表現(xiàn)為局限性δ波,有的可見棘波或尖波等癲癇波形。大的多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤可表現(xiàn)為廣泛的δ波,有時(shí)只能定側(cè)。

  (4)放射性同位素掃描(Y射線腦圖):生長(zhǎng)較快血運(yùn)豐富的腫瘤,其血腦屏障通透性高,同位素吸收率高。如多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤顯示同位素濃集影像,中間可有由于壞死、囊腫形成的低密度區(qū),需根據(jù)其形狀、多發(fā)性等與轉(zhuǎn)移瘤相鑒別。星形細(xì)胞瘤等較良性的神經(jīng)膠質(zhì)瘤則濃度較低,常略高于周圍腦組織,影像欠清晰,有的可為陰性發(fā)現(xiàn)。

  (5)放射學(xué)檢查:包括頭顱平片,腦室造影、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描等。頭顱平片可顯示顱內(nèi)壓增高征,腫瘤鈣化及松果體鈣化移位等。腦室造影可顯示腦血管移位及腫瘤血管情況等。這些異常改變,在不同部位不同類型的腫瘤有所不同,可幫助定位,有時(shí)甚至可定性。特別是CT掃描的診斷價(jià)值最大,靜脈注射對(duì)比劑強(qiáng)化掃描,定位準(zhǔn)確率幾乎是100%,定性診斷正確率可達(dá)90%以上。它可顯示腫瘤的部位、范圍、形狀、腦組織反應(yīng)情況及腦室受壓移位情況等。但仍需結(jié)合臨床綜合考慮,以便明確診斷。

  (6)核磁共振:對(duì)腦瘤的診斷較CT更為準(zhǔn)確,影像更為清楚,可發(fā)現(xiàn)CT所不能顯示的微小腫瘤。

  正電子發(fā)射斷層掃描可得到與CT相似的圖像,并能觀察腫瘤的生長(zhǎng)代謝情況,鑒別良性惡性腫瘤。

治療措施】 返回

  對(duì)神經(jīng)膠質(zhì)瘤的治療以手術(shù)治療為主,但由于腫瘤浸潤(rùn)性生長(zhǎng),與腦組織間無(wú)明顯邊界,除早期腫瘤小且位于適當(dāng)部位者外,難以作到全部切除,一般都主張綜合治療,即術(shù)后配合以放射治療、化學(xué)治療等,可延緩復(fù)發(fā)及延長(zhǎng)生存期。并應(yīng)爭(zhēng)取作到早期確診,及時(shí)治療,以提高治療效果。晚期不但手術(shù)困難,危險(xiǎn)性大,并常遺有神經(jīng)功能缺失。特別是惡性程度高的腫瘤,常于短期內(nèi)復(fù)發(fā)。

  (1)手術(shù)治療:原則是在保存神經(jīng)功能的前提下盡可能切除腫瘤。早期腫瘤較小者應(yīng)爭(zhēng)取全部切除腫瘤。淺在腫瘤可圍繞腫瘤切開皮層,白質(zhì)內(nèi)腫瘤應(yīng)避開重要功能區(qū)作皮層切口。分離腫瘤時(shí),應(yīng)距腫瘤有一定距離,在正常腦組織內(nèi)進(jìn)行,勿緊貼腫瘤。特別在額葉或顳葉前部或小腦半球的星形細(xì)胞瘤、少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤等較良性的腫瘤,可獲得較好的療效。

  對(duì)位于額葉或顳葉前部較大的腫瘤,可作腦葉切除術(shù),連同腫瘤一并切除。在額葉者切口后緣應(yīng)在前中央回前至少2厘米,在優(yōu)勢(shì)半球并應(yīng)避開運(yùn)動(dòng)性語(yǔ)言中樞。在顳葉者后緣應(yīng)在下吻合靜脈以前,并避免損傷外側(cè)裂血管,少數(shù)位于枕葉的腫瘤,亦可作腦葉切除術(shù)、但遺有視野偏。額葉或顳葉腫瘤如范圍廣不能全部切除,可盡量切除腫瘤同時(shí)切除額極或額極作內(nèi)減壓術(shù),亦可延長(zhǎng)復(fù)發(fā)時(shí)間。

  腫瘤累及大腦半球兩個(gè)腦葉以上已有偏癱但未侵及基底節(jié)、丘腦及對(duì)側(cè)者,亦可作大腦半球切除術(shù)。

  腫瘤位于運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)區(qū)而無(wú)明顯偏癱、失語(yǔ)者,應(yīng)注意保持神經(jīng)功能適當(dāng)切除腫瘤,避免遺有嚴(yán)重后遺癥?赏瑫r(shí)作顳肌下或去骨瓣減壓術(shù)。亦可僅作活檢后作減壓術(shù)。丘腦腫瘤壓迫阻塞第三腦室者,可作分流術(shù),否則亦可作減壓術(shù)。

  腦室腫瘤可根據(jù)所在部位從非重要功能區(qū)切開腦組織進(jìn)入腦室,盡可能切除腫瘤,解除腦室梗阻。應(yīng)注意避免損傷腫瘤鄰近下丘腦或腦干,以防發(fā)生危險(xiǎn)。腦干腫瘤除小的結(jié)節(jié)性或囊性者可作切除外,有顱內(nèi)壓增高者可作分流術(shù)。上蚓部腫瘤難以切除者亦可作分流術(shù)。

  病情危急者,幕上腫瘤宜先給予脫水藥物治療,同時(shí)盡快進(jìn)行檢查確診,隨即進(jìn)行手術(shù)治療。后顱窩腫瘤可先作腦室引流術(shù),2~3天后待病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定,再行手術(shù)治療。

  (2)放射治療:用于體外照射的放射源有高電壓x線治療機(jī)、60Co治療機(jī)、電子加速器等。后二者屬于高能射線,穿透力強(qiáng),皮膚劑量低,骨吸收量小,旁向散射少。加速器則劑量集中于預(yù)計(jì)的深部,超過(guò)此深度則劑量急劇下降,可保護(hù)病變后方的正常腦組織。放射治療宜在手術(shù)后一般狀況恢復(fù)后盡早進(jìn)行。照射劑量一般神經(jīng)膠質(zhì)瘤給予5000~6000cGy,在5~6周內(nèi)完成。對(duì)照射野大放療敏感性高的,如髓母細(xì)胞瘤,可給予4000~5000cGy。

  各種類型的神經(jīng)膠質(zhì)瘤對(duì)放射治療的敏感性有所不同。一般認(rèn)為分化差的腫瘤較分化好的為高。以髓母細(xì)胞瘤對(duì)放療最為敏感,其次為室管膜母細(xì)胞瘤,多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤僅中度敏感,星形細(xì)胞瘤、少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤、松果體細(xì)胞瘤等更差些。對(duì)髓母細(xì)胞瘤及室管膜瘤,因易隨腦脊液播散,應(yīng)包括全椎管照射。

  (3)化學(xué)治療:高脂溶性能通過(guò)血腦屏障的化療藥物,適用于腦神經(jīng)膠質(zhì)瘤。在星形細(xì)胞瘤Ⅲ~Ⅳ級(jí)時(shí),由于水腫而血腦屏障遭到破壞,使水溶性大分子藥物得以通過(guò),故有人認(rèn)為選用藥物時(shí)可以擴(kuò)大至許多水溶性分子。但實(shí)際上在腫瘤周圍區(qū)增殖細(xì)胞密集之處,血腦屏障的破壞并不嚴(yán)重。故選擇的藥物仍宜以脂溶性者為主。茲將當(dāng)前優(yōu)先選用的藥物重點(diǎn)介紹如下。

  ①鬼臼甲叉甙:化學(xué)名為:4'-去甲-表鬼臼毒-β-甲叉吡葡糖甙,商品名為Vumon(替尼泊甙,VM26),是鬼臼毒的半合成衍生物。分子量為656.7?沽鲎V廣高度脂溶性,能通過(guò)血腦屏障,為細(xì)胞分期性藥物,能破壞脫氧核糖核酸,對(duì)G2(DNA合成后期)和M(分裂期)起阻斷作用。VM26對(duì)瘤細(xì)胞的毒性最強(qiáng),達(dá)70%~98%,而對(duì)正常細(xì)胞的毒性最低,僅為28%~38%。VM26常用劑量為成人每日120~200mg/m2,連用2~6天。與CCNU合用時(shí)可酌減用量至每日60mg/m2加入在10%葡萄糖液250m1內(nèi)靜脈滴注約一小時(shí)半左右,連用2天,繼以第3.4天用CCNU口服2天,共4天為一療程。以后每間隔6周重復(fù)一個(gè)療程。副作用:對(duì)骨髓抑制較輕,毒性較低;對(duì)心血管反應(yīng)表現(xiàn)為低血壓,故宜在靜滴時(shí)監(jiān)測(cè)血壓。

  ②環(huán)己亞硝脲(CCNU):已在臨床應(yīng)用多年,為細(xì)胞周期性藥物,作用于增殖細(xì)胞的各期,亦作用于細(xì)胞靜止期上。具有強(qiáng)大脂溶性,能通過(guò)血腦屏障。故選用于治療惡性腦膠質(zhì)瘤。毒性反應(yīng)大,主要表現(xiàn)為延遲性骨髓抑制和蓄積反應(yīng),使其應(yīng)用明顯受限,每在4~5個(gè)療程后血白細(xì)胞和血小板明顯減少而被迫延期,甚或中斷治療,導(dǎo)致復(fù)發(fā)。此外,消化道反應(yīng)亦很嚴(yán)重,服藥后發(fā)生惡心、嘔吐以及腹痛者百分率很高。肝、肺等亦有影響。常用劑量為成人口服每日100~130mg/m2,連服1~2天,每間隔4~6天重復(fù)一次。目前與VM26合用時(shí)可減量至每日60mg/m2。

 、奂篆h(huán)亞硝脲(MeCCNU):用量為170~225mg/m2。服法同CCNU,但毒性較小。

  對(duì)神經(jīng)膠質(zhì)瘤的化療傾向于聯(lián)合用藥,根據(jù)細(xì)胞動(dòng)力學(xué)和藥物對(duì)細(xì)胞周期的特異性,用兩種以上藥物,甚至多種藥物聯(lián)合應(yīng)用,以提高療效。上海張?zhí)戾a應(yīng)用替尼泊甙-環(huán)己亞硝脲序列化療,療效明顯,值得推薦。其方法步驟為:每療程共4天。第一、二天:VM26100mg加入10%葡萄糖溶液250mI靜滴維持l.5~2小時(shí),連用2天,VM26快速滴注或直接靜注會(huì)引起血壓驟降,切忌采用,而且在靜滴過(guò)程中需觀察血壓以防意外,如血壓降至10kpa以下宜立即停藥。鑒于VM26稀釋后在室溫下超過(guò)4小時(shí)易失效,故宜現(xiàn)配現(xiàn)用。第三、四天:每日CC-NU80mg口服。服藥前半小時(shí)給予止吐劑如嗎叮啉,以減少消化道反應(yīng)。一個(gè)療程結(jié)束后,每間隔6周重復(fù)下一個(gè)療程。一般CCNU的作用在投藥后第四周達(dá)高峰,故宜在第五周末常規(guī)復(fù)查血白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)等。凡血白細(xì)胞低于3×109/L,血小板低于90×109/L時(shí),宜延期進(jìn)行化療,至血象回升后再開始下一療程。由于CCNU的蓄積毒性,通常在4~5個(gè)療程后,血象不易維持,間期不得不順延;蚩上葐斡肰M26作為過(guò)渡,待血象好轉(zhuǎn)后再恢復(fù)兩藥合用。值此期間,可常規(guī)給予DNA、鯊肝醇等支持療法。如病人耐受良好,可連續(xù)10~15個(gè)療程不等。經(jīng)CT掃描復(fù)查無(wú)復(fù)發(fā)跡象。臨床表現(xiàn)滿意者,可最后停藥隨診。

  (4)免疫治療:免疫治療目前仍在試用階段,療效尚不肯定,有待進(jìn)一步研究。

  (5)其他藥物治療:對(duì)惡性膠質(zhì)瘤可先給予激素治療,以地塞米松作用最好。除可減輕腦水腫外,并有抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)的作用?墒拱Y狀減輕,然后再行手術(shù)治療。

  對(duì)有癲癇發(fā)作的病人,術(shù)前術(shù)后應(yīng)給予抗癲癇藥物治療。

發(fā)病機(jī)理】 返回

  由于腫瘤逐漸增大,形成顱內(nèi)占位病變,并常伴有周圍腦水腫,當(dāng)超過(guò)代償限度時(shí),即產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高。腫瘤阻塞腦脊液循環(huán)或壓迫靜脈導(dǎo)致靜脈回流發(fā)生障礙時(shí),更加重顱內(nèi)壓增高。如腫瘤內(nèi)發(fā)生出血、壞死及囊腫形成,可加快其進(jìn)程。當(dāng)顱內(nèi)壓增高達(dá)到臨界點(diǎn)時(shí),顱內(nèi)容積繼續(xù)有小量增加,顱內(nèi)壓將迅速增高。如進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè),壓力達(dá)到6.67~13.3kPa汞柱時(shí),則出現(xiàn)高原波,高原波反復(fù)出現(xiàn),持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),即為臨床征象。當(dāng)顱內(nèi)壓等于動(dòng)脈壓時(shí),腦血管麻痹,腦血流停止,血壓下降,病人不久將死亡。

  腫瘤增大,局部顱內(nèi)壓力最高,顱內(nèi)各分腔間產(chǎn)生壓力梯度,造成腦移位,逐漸加重則形成腦疝。幕上大腦半球腫瘤可產(chǎn)生大腦鐮下疝,扣帶回移過(guò)中線,可造成楔形壞死。胼周動(dòng)脈亦可受壓移位,嚴(yán)重的可發(fā)生供應(yīng)區(qū)腦梗塞。更重要的是小腦幕切跡疝,即顳葉內(nèi)側(cè)溝回通過(guò)小腦幕切跡向后顱窩移位疝出。同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受壓麻痹,瞳孔散大,光反應(yīng)消失。中腦的大腦腳受壓產(chǎn)生對(duì)側(cè)偏癱。有時(shí)對(duì)側(cè)大腦腳壓迫于小腦幕邊緣或者骨尖,產(chǎn)生同側(cè)偏癱。脈絡(luò)膜后動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈亦可受壓引起缺血性壞死。最后壓迫腦干可產(chǎn)生向下軸性移位,導(dǎo)致中腦及橋腦上部梗死出血。病人昏迷,血壓上升,脈緩、呼吸深而不規(guī)則,并可出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直。最后呼吸停止,血壓下降,心搏停止而死亡。幕下后顱窩腫瘤可產(chǎn)生枕骨大孔疝,小腦扁體向下移位疝出枕大孔。嚴(yán)重時(shí)延髓腹側(cè)壓迫于枕大孔前緣。幕上腫瘤亦可伴發(fā)枕大孔疝。致延髓缺血,病人昏迷,血壓上升,脈緩而有力,呼吸深而不規(guī)劃。隨后呼吸停止,血壓下降,脈速而弱,終致死亡。

流行病學(xué)】 返回

  神經(jīng)膠質(zhì)瘤在顱內(nèi)各種腫瘤中最為多見。在神經(jīng)膠質(zhì)瘤中以星形細(xì)胞瘤為最常見,其次為多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤,室管膜瘤占第三位。根據(jù)北京市宣武醫(yī)院和天津醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的統(tǒng)計(jì),在2573例神經(jīng)膠質(zhì)瘤中,分別占39.1%、25.8%和18.2%。

  性別以男性多見,特別在多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤男性明顯多于女性。年齡大多見于20~50歲間,以30~40歲為最高峰,另外在10歲左右兒童亦較多見,為另一個(gè)小高峰。

  各類型神經(jīng)膠質(zhì)瘤各有其好發(fā)年齡,如星形細(xì)胞瘤多見于壯年,多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤多見于中年,室管膜瘤多見于兒童及青年,髓母細(xì)胞瘤大多發(fā)生在兒童。各類型神經(jīng)膠質(zhì)瘤的好發(fā)部位亦不同,如星形細(xì)胞瘤多發(fā)生在成人大腦半球,在兒童則多發(fā)生在小腦;多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤幾乎均發(fā)生于大腦半球;室管膜瘤多見于第四腦室;少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤絕大多數(shù)發(fā)生于大腦半球,髓母細(xì)胞瘤幾乎均發(fā)生于小腦蚓部。

臨床表現(xiàn)】 返回

  神經(jīng)膠質(zhì)瘤的病程依其病理類型和所在部位長(zhǎng)短不一,自出現(xiàn)癥狀至就診時(shí)間一般多為數(shù)周至數(shù)月,少數(shù)可達(dá)數(shù)年。惡性程度高的和后顱窩腫瘤病史多較短,較良性的腫瘤或位于所謂靜區(qū)的腫瘤病史多較長(zhǎng)。腫瘤如有出血或囊腫形成、癥狀發(fā)展進(jìn)程可加快,有的甚至可類似腦血管病的發(fā)展過(guò)程。

  癥狀主要有兩方面的表現(xiàn)。一是顱內(nèi)壓增高和其他一般癥狀,如頭痛、嘔吐、視力減退、復(fù)視、癲癇發(fā)作和精神癥狀等。另一是腦組織受腫瘤的壓迫、浸潤(rùn)、破壞所產(chǎn)生的局部癥狀,造成神經(jīng)功能缺失。

  頭痛大多由于顱內(nèi)壓增高所致,腫瘤增長(zhǎng)顱內(nèi)壓逐漸增高,壓迫、牽扯顱內(nèi)疼痛敏感結(jié)構(gòu)如血管、硬膜和某些顱神經(jīng)而產(chǎn)生頭痛。大多為跳痛、脹痛,部位多在額顳部或枕部,一側(cè)大腦半球淺在的腫瘤,頭痛可主要在患側(cè)、頭痛開始為間歇性,多發(fā)生于清晨、隨著腫瘤的發(fā)展,頭痛逐漸加重,持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)。

  嘔吐系由于延髓嘔吐中樞或迷走神經(jīng)受刺激所致,可先無(wú)惡心,是噴射性。在兒童可由于顱縫分離頭痛不顯著,且因后顱窩腫瘤多見,故嘔吐較突出。

  顱內(nèi)壓增高可產(chǎn)生視乳頭水腫,且久致視神經(jīng)繼發(fā)萎縮,視力下降。腫瘤壓迫視神經(jīng)者產(chǎn)生原發(fā)性視神經(jīng)萎縮,亦致視力下降。外展神經(jīng)易受壓擠牽扯,常致麻痹,產(chǎn)生復(fù)視。

  一部分腫瘤病人有癲癇癥狀,并可為早期癥狀。癲癇始于成年后者一般為癥狀性,大多為腦瘤所致。藥物不易控制或發(fā)作性質(zhì)有改變者,都應(yīng)考慮有腦瘤存在。腫瘤鄰近皮層者易發(fā)生癲癇,深在者則少見。局限性癲癇有定位意義。

  有些腫瘤特別是位于額葉者可逐漸出現(xiàn)精神癥狀,如性格改變、淡漠、言語(yǔ)及活動(dòng)減少,注意力不集中,記憶力減退,對(duì)事物不關(guān)心,不知整潔等。

  局部癥狀則依腫瘤所在部位產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀,進(jìn)行性加重。特別是惡性膠質(zhì)瘤,生長(zhǎng)較快,對(duì)腦組織浸潤(rùn)破壞,周圍腦水腫亦顯著,局部癥狀較明顯,發(fā)展亦快。在腦室內(nèi)腫瘤或位于靜區(qū)的腫瘤早期可無(wú)局部癥狀。而在腦干等重要功能部位的腫瘤早期即出現(xiàn)局部癥狀,經(jīng)過(guò)相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間才出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀。某些發(fā)展較慢的腫瘤,由于代償作用,亦常至晚期才出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀。

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