原發(fā)性醛固酮增多癥(外科)

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　　原發(fā)性醛固酮增多癥（簡(jiǎn)稱原醛癥)是由腎上腺皮質(zhì)分泌過(guò)多的醛固酮而引起的高血壓和低血鉀綜合征。Conn于1955年首先指出腎上腺皮質(zhì)腺瘤分泌過(guò)多的醛固酮是本病的原因，因此又稱此病為Conn綜合征。本病占住院的高血壓病例的1～2％，是一種可以治愈的繼發(fā)性高血壓。但若病程過(guò)長(zhǎng)，長(zhǎng)期高血壓和嚴(yán)重低血鉀也可造成嚴(yán)重的危害。醛固酮分泌增多有原發(fā)和繼發(fā)之分。原醛癥是由腎上腺病變分泌過(guò)多醛固酮所致，而繼發(fā)性醛固酮增多癥是由腎上腺以外的疾病引起腎上腺分泌過(guò)多的醛固酮所致，如肝硬化、充血性心力衰竭、腎病綜合征、腎性高血壓等。

【診斷】　返回

　　根據(jù)臨床表現(xiàn)，血、尿生化測(cè)定和有關(guān)試驗(yàn)進(jìn)行原醛癥的診斷一般并不困難。主要應(yīng)與繼發(fā)性醛固酮增多癥、原發(fā)性高血壓服用失鉀性利尿劑或持續(xù)慢性腹瀉所致失鉀的情況相鑒別。

　　雖然大部分病例均由腎上腺皮質(zhì)腺瘤引起，但術(shù)前仍應(yīng)盡可能明確病理和定位診斷，以利手術(shù)。

　　引起原醛癥的腎上腺皮質(zhì)腺瘤大多比較小，B超、CT、同位素標(biāo)記膽固醇作腎上腺掃描等輔助檢查有遺漏小腺瘤的可能。選擇性腎上腺靜脈造影不但能顯示腎上腺的影像，還可通過(guò)靜脈導(dǎo)管采血測(cè)定醛固酮，以明確定位。但有腎上腺出血、腎上腺周圍粘連、下肢血栓性靜脈炎等餅發(fā)癥可能。

【治療措施】　返回

　　原醛癥適合手術(shù)治療。因絕大多數(shù)病例由腎上腺皮質(zhì)腺瘤所致，切除腫瘤可望完全康復(fù)。如由雙側(cè)腎上腺增生引起，則需作腎上腺次全切除（一側(cè)全切除，一側(cè)大部分切除)。也可先切除一側(cè)腎上腺，如術(shù)后仍不恢復(fù)，再作對(duì)側(cè)大部或半切除。其效果不如腺瘤摘除病例。腺癌及病程較久已有腎功能嚴(yán)重?fù)p害者，預(yù)后較差。先天性醛固酮增多癥則不能用手術(shù)治療，可試用氟美松等藥物。

　　關(guān)于手術(shù)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①切口的選擇。如腺瘤定位明確，可選用同側(cè)11肋間切口。如不能明確病理及定位診斷，因原醛癥患者大多較瘦小故可選用腹部切口探查（圖1)。當(dāng)然也可經(jīng)背部切口探查。②由于左側(cè)腎上腺皮質(zhì)腺瘤的發(fā)病率比右側(cè)為高（2∶1)，故常首先探查左側(cè)腎上腺。這與皮質(zhì)醇癥時(shí)正好相反。③低血鉀易誘發(fā)心跳驟停，故術(shù)前應(yīng)予糾正。可口服安替舒通200～400mg/d至少2周以上，并口服補(bǔ)鉀，達(dá)到控制高血壓和低血鉀后再行手術(shù)。④雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生癥作腎上腺大部切除時(shí)，術(shù)前、術(shù)中，術(shù)后均應(yīng)補(bǔ)充皮質(zhì)激素。⑤手術(shù)無(wú)效或不能手術(shù)的病例，可服用安替舒通治療。但長(zhǎng)期服用時(shí)男性可出現(xiàn)雙乳發(fā)育、陽(yáng)痿。女性出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)等副作用。也可試用三氨喋呤治療，但藥物治療不能代替手術(shù)切除腺瘤。

圖1　腹部切口探查腎上腺

【病理改變】　返回

　　引起原醛癥的腎上腺病變中腎上腺皮質(zhì)腺瘤最多占84.5%，皮質(zhì)增生占11.2%，皮質(zhì)癌占2.1%，腎上腺形態(tài)正常占2.1%。

　　�、迥I上腺皮質(zhì)腺瘤 單側(cè)腺瘤最為多見(jiàn)占90%，其中左側(cè)多見(jiàn)，是右側(cè)的2倍。雙側(cè)腺瘤占10%。腫瘤呈圓形、桔黃色。一般較小，僅1～2cm左右。與周圍組織界限明顯。組織學(xué)上瘤細(xì)胞為大透明細(xì)胞組成，并排列成類似束狀帶和球狀帶。電鏡下瘤細(xì)胞呈球狀帶細(xì)胞特征。瘤細(xì)胞含醛固酮量比正常細(xì)胞可高10～100倍。腺瘤側(cè)腎上腺皮質(zhì)往往萎縮，也可正常，部分單側(cè)腺瘤患者可伴雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生，增生可局灶性，也可彌漫性，并可伴小結(jié)節(jié)。

　�、骐p側(cè)腎上腺增生 又稱特發(fā)性醛固酮增多癥。增生的腎上腺體積增大，皮質(zhì)變厚，表面略有高低不平或呈顆粒狀，有時(shí)可見(jiàn)散在的黃色結(jié)節(jié)。增生的原因不明。部分屬先天性，稱先天性醛固酮癥。其原因是腎上腺皮質(zhì)中缺少17-α-羥化酶，致使皮質(zhì)醇合成發(fā)生障礙，皮質(zhì)醇不足促使ACTH分泌增加，從而造成腎上腺皮質(zhì)增生和醛固酮分泌增加。這種病人年齡小，血壓很高，低血鉀嚴(yán)重。如給予糖皮質(zhì)激素，因ACTH分泌受到抑制而使醛固酮分泌抑制，癥狀緩解，故又稱糖皮質(zhì)激素可治愈的原醛癥。

　　�、缒I上腺皮質(zhì)癌腫 腎上腺皮質(zhì)癌極少見(jiàn)。除大量分泌醛固酮外，還可以分泌皮質(zhì)醇和雄激素，但臨床上可無(wú)明顯表現(xiàn)，個(gè)別病人可有皮質(zhì)醇癥的現(xiàn)象。

　　另有極少數(shù)病例，臨床上有典型的原醛癥表現(xiàn)，但手術(shù)探查及病理檢查均無(wú)明顯異常發(fā)現(xiàn)。

　　　除腎上腺的病理改變外，腎臟可因長(zhǎng)期缺鉀引起腎小管病變。主要在腎小管近段，亦可擴(kuò)展到遠(yuǎn)段腎小管。小管上皮細(xì)胞出現(xiàn)空泡、水腫、顆粒樣變及上皮脫落。遠(yuǎn)曲小管及集合管呈顆粒樣變性、萎縮、擴(kuò)張。病變嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)散在性腎小管壞死，引起腎小管功能重度紊亂。常繼發(fā)腎盂腎炎。并可有腎小球透明變性，周圍有纖維化。長(zhǎng)期高血壓可致腎小動(dòng)脈硬化的改變。長(zhǎng)期失鉀致肌細(xì)胞蛻變，橫紋消失。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　女性多見(jiàn)，約為男性的2.5倍。多見(jiàn)于30～35歲。

　　主要臨床癥狀有三類，均與醛固酮長(zhǎng)期分泌過(guò)多有關(guān)。

　　㈠高血壓 患者都有高血壓，且出現(xiàn)較早，常于低血鉀引起的癥群出現(xiàn)之前4年左右即出現(xiàn)。一般為中度升高，舒張壓升高較明顯。呈慢性過(guò)程，與原發(fā)性高血壓相似，但降壓藥物治療效果較差。其發(fā)病原理與醛固酮分泌增多引起鈉潴留和血管壁對(duì)去甲腎上腺素反應(yīng)性增高有關(guān)。在晚期病例則更有腎小動(dòng)脈硬化和慢性腎盂腎炎等因素加入，致使腫瘤摘除后血壓仍不易完全恢復(fù)正常。高血壓歷史久者常引起心臟擴(kuò)大甚至心力衰竭。

　　以下二組癥群可能主要由低血鉀引起，但尚有其它電解質(zhì)如鈣、鎂代謝紊亂的因素參與。

　　㈡神經(jīng)肌肉功能障礙

　�。�1)神經(jīng)肌肉軟弱和麻痹：一般地說(shuō)，血鉀越低，肌病越重。勞累、受冷、緊張、腹瀉、大汗、服用失鉀性利尿劑（如雙氫克尿塞、速尿)均可誘發(fā)。往往于清晨起床時(shí)發(fā)現(xiàn)下肢不能自主移動(dòng)。發(fā)作輕重不一，重者可波及上肢，有時(shí)累及呼吸肌。顱神經(jīng)支配肌肉一般不受影響。發(fā)作時(shí)呈雙側(cè)對(duì)稱性弛緩性癱瘓。開(kāi)始時(shí)常有感覺(jué)異常、麻木或隱痛。持續(xù)時(shí)間久暫不一，可以數(shù)小時(shí)至數(shù)日，甚至數(shù)周，多數(shù)為4～7日。輕者神志清醒，可自行恢復(fù)。嚴(yán)重者可致昏迷，應(yīng)盡早搶救。發(fā)作頻率自每年幾次到每周、每日多次不等。當(dāng)累及心肌時(shí)有過(guò)早搏動(dòng)、心動(dòng)過(guò)速等心律紊亂，甚至伴血壓下降，偶見(jiàn)室顫。心電圖示明顯低血鉀圖形。

　�。�2)陣發(fā)性手足搐搦及肌肉痙攣：見(jiàn)于約1/3的患者，伴有束臂加壓征（Trousseau征)及面神經(jīng)叩擊征（Chvostek征)陽(yáng)性。可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周�？膳c陣發(fā)性麻痹交替出現(xiàn)。發(fā)作時(shí)各種反射亢進(jìn)。低血鉀時(shí)神經(jīng)肌肉應(yīng)激和能降低而肌肉麻痹。當(dāng)補(bǔ)鉀后應(yīng)激機(jī)能恢復(fù)而抽搦痙攣。這種癥狀與失鉀、失氯使細(xì)胞外液及血循環(huán)中氫離子減低（堿中毒)后鈣離子濃度降低，鎂負(fù)平衡有關(guān)。

　�、�失鉀性腎病和腎盂腎炎 長(zhǎng)期失鉀，腎小管近段發(fā)生病變，水分再吸收的功能降低，尿液不能濃縮，比重多在1.015以下，因而出現(xiàn)煩渴、多尿、夜尿。鈉潴留亦可刺激下視丘司渴中樞而引起煩渴。由于細(xì)胞失鉀變性，局部抵抗力減弱，常易誘發(fā)上升性尿路感染，并發(fā)腎盂腎炎。有慢性腎盂腎炎時(shí)尿中可見(jiàn)白細(xì)胞和膿球。

【輔助檢查】　返回

　　㈠血生化檢查

　　1.血鉀 確定有無(wú)低血鉀對(duì)本病診斷有重要意義。為測(cè)定結(jié)果較為可靠，檢查前應(yīng)停用利尿劑3～4周。有人主張?jiān)跈z查期間，每日口服氯化鈉6g（分3次口服)共5～7天，并須連續(xù)多次測(cè)定才更可靠。血鉀可降至2.0～3.0mmol/L。但是，本病早期低血鉀的臨床癥狀常不存在，甚至血鉀也在正常范圍內(nèi)，此時(shí)僅可從醛固酮分泌率增快、血漿腎素活性偏低及高血壓才疑及此病。數(shù)年后才發(fā)展成間歇性低血鉀癥期，伴應(yīng)激后發(fā)生陣發(fā)性肌無(wú)力及麻痹表現(xiàn)。至較晚期才發(fā)展為持續(xù)性低血鉀伴陣發(fā)性麻痹癥狀。尤其是腎小管病變更是長(zhǎng)期低血鉀的后果。因此，低血鉀癥是隨病情加重而逐漸明朗化的。

　　2.血氯化物 常低于正常值。

　　3.血鈉 有輕度增高。

　　4.二氧化碳結(jié)合率 常上升，提示代謝性堿中毒。

　　5.血漿pH常偏高，可達(dá)7.6。

　　6.鈣、磷 大多正常。有搐搦者游離鈣常偏低。

　　7.鎂 正常血鎂0.85±0.15mmol/L�；颊呖奢p度降低。

　　8.糖耐量試驗(yàn) 由于失鉀，抑制了胰島素的分泌，口服葡萄糖耐量試驗(yàn)可呈耐量減低。

　　9.靜脈血漿中醛固酮測(cè)定 正常人臥位為5.2±2μg/dl。本病患者明顯升高，腎上腺皮質(zhì)腫瘤者尤為明顯。

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　　1.尿量增多 尿常規(guī)呈比重降低，且趨向固定。呈堿性或中性，有時(shí)有尿路感染表現(xiàn)。

　　2.尿鉀 在普通飲食時(shí)雖有低血鉀，但尿鉀仍較多，超過(guò)30mmol/24h，是本病之特征。

　　3.尿醛固酮 常高于正常（10μg/24h)。但尿醛固酮排出量受許多因素影響，測(cè)定時(shí)應(yīng)固定鈉、鉀的攝入量（鈉160mmol/d， 鉀60mmol/d)。并反復(fù)多次測(cè)定才可靠。當(dāng)血鉀嚴(yán)重降低時(shí)，尿醛固酮排出增多則不明顯。對(duì)尿醛固酮排出量正常者則必須補(bǔ)鉀后再測(cè)尿醛固酮、醛固酮分泌率或靜脈血漿醛固酮，若增高則有診斷價(jià)值。

　�、缤僖褐械拟c/鉀比 正常＜2。＜1.0時(shí)即應(yīng)疑有原發(fā)性醛固酮增多癥。

　�、枘承┨厥庠囼�(yàn)

　　1.鉀負(fù)荷試驗(yàn) 在普通飲食條件下（每日鈉160mmol，鉀60mmol)，觀察1周，可發(fā)現(xiàn)鉀代謝呈負(fù)平衡。繼之補(bǔ)鉀1周，每日增加鉀100mmol，但仍不能糾正低血鉀癥。而其它原因所致的低血鉀者，血鉀卻有明顯的升高。

　　2.食物中鈉含量改變對(duì)鉀代謝的影響 低鈉試驗(yàn)：正常人當(dāng)食物中氯化鈉攝入少于20～40mmol/d，1周后，尿醛固酮增高，尿鈉降低，但尿鉀不降低。但在原醛癥者，由于繼續(xù)貯鈉排鉀，則尿鈉降低，原已增高的醛固酮不進(jìn)一步升高，而尿鉀也同時(shí)降低。尿鉀降低的原因是由于尿鈉降低，限制了與鉀的交換。高鈉試驗(yàn)：對(duì)病情輕、血鉀降低不明顯的疑似原醛癥病人，可作高鈉試驗(yàn)。每日攝鈉240mmol，共1周。如為輕型原醛癥則由于大量鈉進(jìn)入遠(yuǎn)曲小管并進(jìn)行離子交換，使尿鉀排出增加，血鉀將更降低。對(duì)嚴(yán)重低血鉀的典型病例不應(yīng)作高鈉試驗(yàn)，以免加重病情。鈉攝入量對(duì)腎素和醛固酮的影響見(jiàn)表1。

　　3.螺旋內(nèi)酯（安替舒通、Spironolactonum)治療試驗(yàn) 此藥可拮抗醛固酮在腎小管中對(duì)電解質(zhì)的作用而改善癥狀，但尿醛固酮排量仍顯著增高。方法是每日分3～4次口服安替舒通300～400mg， 連續(xù)1～2周以上�；颊叻�藥后血鉀升高恢復(fù)正常，血壓下降至正常。繼發(fā)性醛固酮增多癥的患者結(jié)果與原醛癥相同。

表1 鈉攝入量對(duì)腎素和醛固酮的影響

　　4.血漿腎素活性測(cè)定 正常人血漿腎素活性（當(dāng)每日鈉攝入量為200mmol，站立3小時(shí))為3.2±0.5mμg/ml，每日鈉攝入量為10mmol，站立3小時(shí)則為17.6±0.9ng/ml。原醛癥時(shí)無(wú)論在高鈉還是低鈉條件下，均有明顯降低。而繼發(fā)性醛固酮增多癥者則均明顯增高。故可依此來(lái)進(jìn)行鑒別原醛癥和繼發(fā)性醛固酮增多癥。正常血漿血管緊張素Ⅱ的意義相同。其正常值平均26±10pg/ml， 立位加速尿激發(fā)后平均增加45±38。原醛癥時(shí)下降，繼發(fā)性醛固酮增多癥時(shí)上升。