原發(fā)性醛固酮增多癥(外科)

【概述】　返回

　　原發(fā)性醛固酮增多癥（簡稱原醛癥)是由腎上腺皮質分泌過多的醛固酮而引起的高血壓和低血鉀綜合征。Conn于1955年首先指出腎上腺皮質腺瘤分泌過多的醛固酮是本病的原因，因此又稱此病為Conn綜合征。本病占住院的高血壓病例的1～2％，是一種可以治愈的繼發(fā)性高血壓。但若病程過長，長期高血壓和嚴重低血鉀也可造成嚴重的危害。醛固酮分泌增多有原發(fā)和繼發(fā)之分。原醛癥是由腎上腺病變分泌過多醛固酮所致，而繼發(fā)性醛固酮增多癥是由腎上腺以外的疾病引起腎上腺分泌過多的醛固酮所致，如肝硬化、充血性心力衰竭、腎病綜合征、腎性高血壓等。

【診斷】　返回

　　根據(jù)臨床表現(xiàn)，血、尿生化測定和有關試驗進行原醛癥的診斷一般并不困難。主要應與繼發(fā)性醛固酮增多癥、原發(fā)性高血壓服用失鉀性利尿劑或持續(xù)慢性腹瀉所致失鉀的情況相鑒別。

　　雖然大部分病例均由腎上腺皮質腺瘤引起，但術前仍應盡可能明確病理和定位診斷，以利手術。

　　引起原醛癥的腎上腺皮質腺瘤大多比較小，B超、CT、同位素標記膽固醇作腎上腺掃描等輔助檢查有遺漏小腺瘤的可能。選擇性腎上腺靜脈造影不但能顯示腎上腺的影像，還可通過靜脈導管采血測定醛固酮，以明確定位。但有腎上腺出血、腎上腺周圍粘連、下肢血栓性靜脈炎等餅發(fā)癥可能。

【治療措施】　返回

　　原醛癥適合手術治療。因絕大多數(shù)病例由腎上腺皮質腺瘤所致，切除腫瘤可望完全康復。如由雙側腎上腺增生引起，則需作腎上腺次全切除（一側全切除，一側大部分切除)。也可先切除一側腎上腺，如術后仍不恢復，再作對側大部或半切除。其效果不如腺瘤摘除病例。腺癌及病程較久已有腎功能嚴重損害者，預后較差。先天性醛固酮增多癥則不能用手術治療，可試用氟美松等藥物。

　　關于手術應注意以下幾點：①切口的選擇。如腺瘤定位明確，可選用同側11肋間切口。如不能明確病理及定位診斷，因原醛癥患者大多較瘦小故可選用腹部切口探查（圖1)。當然也可經(jīng)背部切口探查。②由于左側腎上腺皮質腺瘤的發(fā)病率比右側為高（2∶1)，故常首先探查左側腎上腺。這與皮質醇癥時正好相反。③低血鉀易誘發(fā)心跳驟停，故術前應予糾正。可口服安替舒通200～400mg/d至少2周以上，并口服補鉀，達到控制高血壓和低血鉀后再行手術。④雙側腎上腺皮質增生癥作腎上腺大部切除時，術前、術中，術后均應補充皮質激素。⑤手術無效或不能手術的病例，可服用安替舒通治療。但長期服用時男性可出現(xiàn)雙乳發(fā)育、陽痿。女性出現(xiàn)月經(jīng)不調等副作用。也可試用三氨喋呤治療，但藥物治療不能代替手術切除腺瘤。

圖1　腹部切口探查腎上腺

【病理改變】　返回

　　引起原醛癥的腎上腺病變中腎上腺皮質腺瘤最多占84.5%，皮質增生占11.2%，皮質癌占2.1%，腎上腺形態(tài)正常占2.1%。

　　�、迥I上腺皮質腺瘤 單側腺瘤最為多見占90%，其中左側多見，是右側的2倍。雙側腺瘤占10%。腫瘤呈圓形、桔黃色。一般較小，僅1～2cm左右。與周圍組織界限明顯。組織學上瘤細胞為大透明細胞組成，并排列成類似束狀帶和球狀帶。電鏡下瘤細胞呈球狀帶細胞特征。瘤細胞含醛固酮量比正常細胞可高10～100倍。腺瘤側腎上腺皮質往往萎縮，也可正常，部分單側腺瘤患者可伴雙側腎上腺皮質增生，增生可局灶性，也可彌漫性，并可伴小結節(jié)。

　　㈡雙側腎上腺增生 又稱特發(fā)性醛固酮增多癥。增生的腎上腺體積增大，皮質變厚，表面略有高低不平或呈顆粒狀，有時可見散在的黃色結節(jié)。增生的原因不明。部分屬先天性，稱先天性醛固酮癥。其原因是腎上腺皮質中缺少17-α-羥化酶，致使皮質醇合成發(fā)生障礙，皮質醇不足促使ACTH分泌增加，從而造成腎上腺皮質增生和醛固酮分泌增加。這種病人年齡小，血壓很高，低血鉀嚴重。如給予糖皮質激素，因ACTH分泌受到抑制而使醛固酮分泌抑制，癥狀緩解，故又稱糖皮質激素可治愈的原醛癥。

　　　㈢腎上腺皮質癌腫 腎上腺皮質癌極少見。除大量分泌醛固酮外，還可以分泌皮質醇和雄激素，但臨床上可無明顯表現(xiàn)，個別病人可有皮質醇癥的現(xiàn)象。

　　另有極少數(shù)病例，臨床上有典型的原醛癥表現(xiàn)，但手術探查及病理檢查均無明顯異常發(fā)現(xiàn)。

　　　除腎上腺的病理改變外，腎臟可因長期缺鉀引起腎小管病變。主要在腎小管近段，亦可擴展到遠段腎小管。小管上皮細胞出現(xiàn)空泡、水腫、顆粒樣變及上皮脫落。遠曲小管及集合管呈顆粒樣變性、萎縮、擴張。病變嚴重時出現(xiàn)散在性腎小管壞死，引起腎小管功能重度紊亂。常繼發(fā)腎盂腎炎。并可有腎小球透明變性，周圍有纖維化。長期高血壓可致腎小動脈硬化的改變。長期失鉀致肌細胞蛻變，橫紋消失。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　女性多見，約為男性的2.5倍。多見于30～35歲。

　　主要臨床癥狀有三類，均與醛固酮長期分泌過多有關。

　�、甯哐獕� 患者都有高血壓，且出現(xiàn)較早，常于低血鉀引起的癥群出現(xiàn)之前4年左右即出現(xiàn)。一般為中度升高，舒張壓升高較明顯。呈慢性過程，與原發(fā)性高血壓相似，但降壓藥物治療效果較差。其發(fā)病原理與醛固酮分泌增多引起鈉潴留和血管壁對去甲腎上腺素反應性增高有關。在晚期病例則更有腎小動脈硬化和慢性腎盂腎炎等因素加入，致使腫瘤摘除后血壓仍不易完全恢復正常。高血壓歷史久者常引起心臟擴大甚至心力衰竭。

　　以下二組癥群可能主要由低血鉀引起，但尚有其它電解質如鈣、鎂代謝紊亂的因素參與。

　　㈡神經(jīng)肌肉功能障礙

　�。�1)神經(jīng)肌肉軟弱和麻痹：一般地說，血鉀越低，肌病越重。勞累、受冷、緊張、腹瀉、大汗、服用失鉀性利尿劑（如雙氫克尿塞、速尿)均可誘發(fā)。往往于清晨起床時發(fā)現(xiàn)下肢不能自主移動。發(fā)作輕重不一，重者可波及上肢，有時累及呼吸肌。顱神經(jīng)支配肌肉一般不受影響。發(fā)作時呈雙側對稱性弛緩性癱瘓。開始時常有感覺異常、麻木或隱痛。持續(xù)時間久暫不一，可以數(shù)小時至數(shù)日，甚至數(shù)周，多數(shù)為4～7日。輕者神志清醒，可自行恢復。嚴重者可致昏迷，應盡早搶救。發(fā)作頻率自每年幾次到每周、每日多次不等。當累及心肌時有過早搏動、心動過速等心律紊亂，甚至伴血壓下降，偶見室顫。心電圖示明顯低血鉀圖形。

　�。�2)陣發(fā)性手足搐搦及肌肉痙攣：見于約1/3的患者，伴有束臂加壓征（Trousseau征)及面神經(jīng)叩擊征（Chvostek征)陽性�？沙掷m(xù)數(shù)日至數(shù)周�？膳c陣發(fā)性麻痹交替出現(xiàn)。發(fā)作時各種反射亢進。低血鉀時神經(jīng)肌肉應激和能降低而肌肉麻痹。當補鉀后應激機能恢復而抽搦痙攣。這種癥狀與失鉀、失氯使細胞外液及血循環(huán)中氫離子減低（堿中毒)后鈣離子濃度降低，鎂負平衡有關。

　�、�失鉀性腎病和腎盂腎炎 長期失鉀，腎小管近段發(fā)生病變，水分再吸收的功能降低，尿液不能濃縮，比重多在1.015以下，因而出現(xiàn)煩渴、多尿、夜尿。鈉潴留亦可刺激下視丘司渴中樞而引起煩渴。由于細胞失鉀變性，局部抵抗力減弱，常易誘發(fā)上升性尿路感染，并發(fā)腎盂腎炎。有慢性腎盂腎炎時尿中可見白細胞和膿球。

【輔助檢查】　返回

　　㈠血生化檢查

　　1.血鉀 確定有無低血鉀對本病診斷有重要意義。為測定結果較為可靠，檢查前應停用利尿劑3～4周。有人主張在檢查期間，每日口服氯化鈉6g（分3次口服)共5～7天，并須連續(xù)多次測定才更可靠。血鉀可降至2.0～3.0mmol/L。但是，本病早期低血鉀的臨床癥狀常不存在，甚至血鉀也在正常范圍內，此時僅可從醛固酮分泌率增快、血漿腎素活性偏低及高血壓才疑及此病。數(shù)年后才發(fā)展成間歇性低血鉀癥期，伴應激后發(fā)生陣發(fā)性肌無力及麻痹表現(xiàn)。至較晚期才發(fā)展為持續(xù)性低血鉀伴陣發(fā)性麻痹癥狀。尤其是腎小管病變更是長期低血鉀的后果。因此，低血鉀癥是隨病情加重而逐漸明朗化的。

　　2.血氯化物 常低于正常值。

　　3.血鈉 有輕度增高。

　　4.二氧化碳結合率 常上升，提示代謝性堿中毒。

　　5.血漿pH常偏高，可達7.6。

　　6.鈣、磷 大多正常。有搐搦者游離鈣常偏低。

　　7.鎂 正常血鎂0.85±0.15mmol/L�；颊呖奢p度降低。

　　8.糖耐量試驗 由于失鉀，抑制了胰島素的分泌，口服葡萄糖耐量試驗可呈耐量減低。

　　9.靜脈血漿中醛固酮測定 正常人臥位為5.2±2μg/dl。本病患者明顯升高，腎上腺皮質腫瘤者尤為明顯。

　　㈡尿

　　1.尿量增多 尿常規(guī)呈比重降低，且趨向固定。呈堿性或中性，有時有尿路感染表現(xiàn)。

　　2.尿鉀 在普通飲食時雖有低血鉀，但尿鉀仍較多，超過30mmol/24h，是本病之特征。

　　3.尿醛固酮 常高于正常（10μg/24h)。但尿醛固酮排出量受許多因素影響，測定時應固定鈉、鉀的攝入量（鈉160mmol/d， 鉀60mmol/d)。并反復多次測定才可靠。當血鉀嚴重降低時，尿醛固酮排出增多則不明顯。對尿醛固酮排出量正常者則必須補鉀后再測尿醛固酮、醛固酮分泌率或靜脈血漿醛固酮，若增高則有診斷價值。

　�、缤僖褐械拟c/鉀比 正常＜2。＜1.0時即應疑有原發(fā)性醛固酮增多癥。

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　　1.鉀負荷試驗 在普通飲食條件下（每日鈉160mmol，鉀60mmol)，觀察1周，可發(fā)現(xiàn)鉀代謝呈負平衡。繼之補鉀1周，每日增加鉀100mmol，但仍不能糾正低血鉀癥。而其它原因所致的低血鉀者，血鉀卻有明顯的升高。

　　2.食物中鈉含量改變對鉀代謝的影響 低鈉試驗：正常人當食物中氯化鈉攝入少于20～40mmol/d，1周后，尿醛固酮增高，尿鈉降低，但尿鉀不降低。但在原醛癥者，由于繼續(xù)貯鈉排鉀，則尿鈉降低，原已增高的醛固酮不進一步升高，而尿鉀也同時降低。尿鉀降低的原因是由于尿鈉降低，限制了與鉀的交換。高鈉試驗：對病情輕、血鉀降低不明顯的疑似原醛癥病人，可作高鈉試驗。每日攝鈉240mmol，共1周。如為輕型原醛癥則由于大量鈉進入遠曲小管并進行離子交換，使尿鉀排出增加，血鉀將更降低。對嚴重低血鉀的典型病例不應作高鈉試驗，以免加重病情。鈉攝入量對腎素和醛固酮的影響見表1。

　　3.螺旋內酯（安替舒通、Spironolactonum)治療試驗 此藥可拮抗醛固酮在腎小管中對電解質的作用而改善癥狀，但尿醛固酮排量仍顯著增高。方法是每日分3～4次口服安替舒通300～400mg， 連續(xù)1～2周以上�；颊叻�藥后血鉀升高恢復正常，血壓下降至正常。繼發(fā)性醛固酮增多癥的患者結果與原醛癥相同。

表1 鈉攝入量對腎素和醛固酮的影響

　　4.血漿腎素活性測定 正常人血漿腎素活性（當每日鈉攝入量為200mmol，站立3小時)為3.2±0.5mμg/ml，每日鈉攝入量為10mmol，站立3小時則為17.6±0.9ng/ml。原醛癥時無論在高鈉還是低鈉條件下，均有明顯降低。而繼發(fā)性醛固酮增多癥者則均明顯增高。故可依此來進行鑒別原醛癥和繼發(fā)性醛固酮增多癥。正常血漿血管緊張素Ⅱ的意義相同。其正常值平均26±10pg/ml， 立位加速尿激發(fā)后平均增加45±38。原醛癥時下降，繼發(fā)性醛固酮增多癥時上升。